心衰中的房颤房颤中的心衰-现代防治策略.ppt

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1、心衰中的房颤&房颤中的心衰-现代防治策略,赵 学第二军医大学长征医院,2010 ESC房颤指南,2010 ESC房颤指南,房颤的5大危害,死亡 中风心衰住院 生活质量下降,CHF VS AF，形影不离,1997 Braunwald.New Eng J Med：AF+CHF是心血管病中的现代流行病AF病人5年心衰发病率15%心衰病人5年AF发病率25%NYHA I/II级心衰，AF发病率10%NYHA II/III级心衰，AF发生率30-40%NYHA IV级心衰，AF发病率50%AFFIRM研究：老年AF中，23%合并心衰CHF+AF，脑卒中发生率增加，死亡率增加，寿命缩短,房颤VS心衰=鸡V

2、S蛋,房颤,心衰,诱发,加重,加重,诱发,Nattel的研究,实验狗，240次/分心室起搏2周离子重构可逆心功能衰竭可逆解剖重构不可逆提示：解剖重构是心衰中AF的原发因素,Li D.Circulation 1999;100:87-95,纤维化严重,电重构严重,狗房颤模型,房颤，诱导恶化心衰,心房泵功能丧失，心室充盈受损心室率过快，心室充盈受损心率相关的室内或室间传导延迟，导致不同步心室率不规则，心内不和谐，减少心输出量心输出量减少5-15%持续心率120bpm致心动过速性心肌病,心衰，诱导恶化房颤,左房压增加心房壁应力增加神经内分泌激素激活心房增大心房纤维化心房传导各向异性增加多重折返房颤,A

3、F的节律控制VS速率控制,节律控制：转律AF并维持窦律速率控制：接受AF，预防心动过速性心肌病理论上：节律控制优势窦律改善血流动力学心房收缩恢复，改善心室充盈，增加心输出量降低栓塞危险实际上：并非如此,AFFIRM研究,AFFIRM(2002)4060例，平均69.7岁，随访3.5年 一级终点：全因死亡速率控制 310/2027(25.9%)节律控制 356/2033(26.7%)P值 0.08,心衰中AF的急性节律控制,电除颤首选可达龙首选西地兰等同于安慰剂伊布利特有5%的TDP发生，不推荐I类AAD禁用，因恶化心衰决奈达龙转律可恶化2-3级心衰，增加死亡,节律控制vs抗凝治疗,AF48小时

4、，或不明期限：转律前抗凝INR 2-3 维持3周,转律后维持4周，待心房顿抑恢复TEE阴性，可早期转律48 小时，电转律+肝素,长期节律控制,房颤消融优于药物,CHF+AF的急性心室率控制,目标80-100bpm首选可达龙 24h内成功转律达40-60%，随后累计达80-90%-阻滞剂，美多心安2.5-5mg iv，抑制交感亢进指南未推荐西地兰,AF+CHF的长期心室率控制,充分的速率控制：静息60-80bpm，日常活动90-115获益：预防心动过速性心肌病 提高心输出量，提高生活质量评价：Holter VS ECG一线方案：-阻滞剂，静&动心率均有效二线方案：-阻滞剂+地高辛，显著降低静息心

5、率，有-阻滞剂则降低死亡率达标：AFFIRM 研究：AF+CHF患者EF40%，地高辛 54%，-阻滞剂+地高辛81%5%心室率不能有效控制,-阻滞剂一级推荐,MERIT-HF研究：美多心安降低死亡和心脏移植风险32%CIBIS II研究：EF35%患者，比索洛尔不降低死亡率 可能归于心率下降较少，血压下降过大注意：用-阻滞剂不宜降压10mmHg,地高辛一级推荐？,女性窦律心衰：地高辛不降低死亡率Swedish Registry研究：21459单纯AF，单用地高辛组 1年死亡率增加16,960 AF+CHF，-阻滞剂+地高辛不增加死亡率SPORTIF III and V 研究：全因死亡率？AF

6、：单用地高辛者增加AF+CHF：单用地高辛明显增加AF+CHF：地高辛+-阻滞剂不增加,胺碘酮,节律控制效果优于速率控制效果静注更安全有效速率控制的二线药物速率控制时，可能转律 意外转律VS不料栓塞,CHF时AF的一or二级预防,禁用I类AAD和索他洛尔预防CHF中的AF胺碘酮，多菲利特不增加CHF死亡率胺碘酮既用于转律，有用于预防复发 注意胺碘酮心脏或心脏外副作用Eur Heart J 2007;28:457462 荟萃分析：-阻滞剂减少心衰新发AF 27%恬尔心控制AF心室率，增加心衰 恬尔心合用地高辛对1-2级心功能心衰有效控制运动心率,理想的心衰治疗VS AF预防,理想的心衰治疗：-阻

7、滞剂,RAS阻滞剂,醛固酮拮抗剂,（利尿剂）Boldt 报道：148例CHF+AF，EF45%转律24小时，窦律维持率：理想的心衰治疗93%单纯转律治疗29%,抗RAS VS AF一级预防,抗RAS：降压，纠正心衰一项Meta分析：11,952例CHF-AF患者 ACEI：AF发生率减少28/1000人年 ACEI+-阻滞剂：AF发生率减少39/1000人年,AF的上游治疗,RAS抑制醛固酮拮抗：原醛高血压AF发生率是原发高血压的12 临床小样本提示预防新发AF他汀调理多不饱和脂肪酸-3抗氧化,2010Meta分析RAS抑制vs AF预防,23项随机对照试验87048 例高血压6项，心肌梗死2

8、项，心衰3项试验RAS抑制能降低AF的OR值33%(p0.00001)RAS抑制的一级预防功效 有效降低新发AF，其中心室肥厚及或心衰病人获益最大RAS抑制的二级预防功效 持续AF转律后，有效控制AF复发,他汀对AF的一级预防,ADVANCENT 注册研究：25268例EF40%他汀降低了AF发生率独立于血脂变化，多因素校正后依然显著作用优于抗RAS or-阻滞剂Adabag et al：他汀不但降低CHF的AF，而且CAD的AF,他汀对AF一级预防的可能机制,抑制重构抑制传导紊乱抑制纤维化抑制Rac1表达抑制NADPH氧化酶活性,指南推荐他汀在上游预防AF,心衰中AF的非药物防治,N Eng

9、l J Med 2004,351:2373238358 例CHF+AF，EF 45%AF消融，随访12月心功能、临床症状、6分钟运动、生活质量慢性改善无对照组,指南推荐,心衰中的AF，一般不推荐消融AFAF中的心衰，一般推荐消融AFCABG 或换瓣术中，推荐消融选择的病例对精选病例成功消融 改善心功能 增加运动耐量 提高生活质量,心衰中的AF，心脏再同步化防治,心衰NYHA3-4级+AF+心室不同步：双心室CRT有益心衰NYHA3-4级+AF+常规起搏指征：双心室CRT有益CARE-CHF研究：CRT不能减少新发AF，但可监测AF发生,房室结消融+心室起搏,适应证：永久AF，心室率快 速率控制不良，心动过速性心肌病心室最大化起搏增加死亡率与单纯药物相比，不增加生存率加重CHF的心室重构流出道起搏可能优于心尖部起搏双心室起搏长期效果优于右室起搏,PAVE研究：NYHA-级CHF+AF，EF 46房室结消融双心室起搏预后佳房室结消融右室起搏预后差,抗凝治疗,AF脑卒中风险：心衰CHADS积1分Meta分析：降低CHF+AF卒中 华法林68%阿斯匹灵21%左心耳封堵&左心耳切除：仅65%脑梗与左心耳有关 左心耳切除不全更易形成血栓,