心血管病人非心脏手术麻醉.ppt
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1、第十九章心血管病人非心脏手术的麻醉广州医学院麻醉学教研室胡春旭,心脏病人行非心脏手术其麻醉风险大大增加,良好而充分的术前准备,术中维持血流动力学的稳定及避免术后肺部并发症,将确保其渡过围术期.因此,麻醉前全面评估和围术期正确处理对减少心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有重要意义。,第一节 心脏病人非心脏手术麻醉前评估 一、病史询问和体检 重点了解心肺功能状态 1.呼吸系统 2.循环系统 3.重要合并症:高血压 糖尿病,心脏病人非心脏手术麻醉前评估二辅助检查 1.心电图 2.胸部X线及肺功能检查 3.脉搏氧饱和度 4.超声心动图 5.其它,心脏病人非心脏手术麻醉前评估三.麻醉危险性评估 一般评
2、估方法 对能维持正常日常工作和生活的患者,一般可良好耐受麻醉.,心脏病人非心脏手术麻醉前评估伴有下列疾病则危险性明显增加 a.近期发生过心梗或不稳定型心绞痛 b.主动脉狭窄 c.心脏传导阻滞合并预激综合征 d.未经治疗的高血压 e.心肌炎或心肌病,心脏病人非心脏手术麻醉前评估三.麻醉危险性评估 量化评估方法1.心脏高危因素评分(Goldman指数)2.心功能分级法 简单易行 a.体力活动试验 b.射血分数的测定 c.屏气试验 3.起立试验,1.Goldman 心脏高危因素计分,*手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。Goldman计分共分5级,1级:05分,死亡率为0.2%,2级:612分,
3、死亡率为2%,3级:1325分,死亡率为2%,4级:26分,死亡率为56%,3级和4级的手术危险性较大,4级病人只宜施行急救手术。,高危(心源性死亡5%)(1)不稳定型冠状动脉综合征(Unstable coronary syndromes):急性(7天)或近期(1月)心肌梗死,不稳定型或严重心绞痛。(2)明显心律失常(Significant arrhythmias):重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。(3)严重瓣膜疾病(Severe valvular disease)(4)失代偿心力衰竭(Decompensated CHF),2.2002年ACC
4、/AHA围术期心血管危险性估计,中危(心源性死亡5%)(1)轻度心绞痛(Mild angina pectoris)(加拿大分级12)。(2)心肌梗死病史(Prior MI)或Q波异常。(3)代偿性心力衰竭(Compensated CHF)或有心衰病 史。(4)糖尿病Diabetes mellitus(胰岛素依赖型)。(5)肾功能不全(Renal functional insufficiency)。,低危(心源性死亡 70)。(2)ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。(3)非窦性心律(Non-sinus rhythm)(房颤)。(4)心脏功能差(low functional capa
5、city)。(5)脑血管意外史(H/o CVA)。(6)不能控制的高血压(Uncontrolled HTN)。,四.手术危险性(Surgical Risks),心脏病人非心脏手术麻醉前评估心脏病人手术前须考虑:1.是否急诊 2.心脏危险因素 3.内科治疗或CABG史 4.全身耐受情况 5.手术危险性,第二节心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理,心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理麻醉选择和处理原则:1.止痛完善 2.不明显影响心血管系统代偿能力 3.对心肌收缩力无明显抑制 4.保持循环稳定,各重要脏器血流不低于正常生理限度 5.不诱发心律失常和增加心肌耗氧,一、术前心血管用药,(1)抗高血压药 一
6、般血压控制在20.6/12kPa(160/90mmHg)。最好为18.6/12kPa(140/90mmHg)如术前一天血压仍较高,术晨应口服一次抗高血压药。(2)洋地黄 一般主张术前一天或手术当天停药。(3)利尿药 常用于高血压或心力衰竭的术前准备,如使用利尿药的时间较长,应特别注意发生低血钾,术前需补钾纠正,一般主张术前2天停药。(4)受体阻滞药和钙通阻滞药 这二类药对心肌有保护作用,但不宜联合应用,术前不应停药,可用至手术前一天。,心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理,二、麻醉前用药 充分镇静消除恐惧和焦虑,(1)咪达唑仑0.05mg/kg术前30min肌注(2)东茛菪碱0.3mg术前30m
7、in肌注,心动过缓者改用阿托品0.4mg肌注。(3)哌替啶0.51mg/kg术前30min肌注(4)吗啡0.1mg/kg术前30min肌注年老或心功能较差患者,用药应酌情减少,心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理,三、麻醉前准备1 必要的检查(1)病史和体检(2)心电图(3)超声心动图(4)冠状动脉造影(5)实验室检查 2.必要的准备(1)内科治疗心律失常;高血压;改善心脏功能。(2)纠正水、电解质和酸碱紊乱,特别应纠正低血钾。(3)急症手术 尽可能完成上述一些准备,同时在有限的时间内进行心电图、血气和电解质检查,处理心律失常(如快速房颤)或心力衰竭。,心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理,心脏病
8、人非心脏手术麻醉及围术期处理四.麻醉选择和应用 1.局部麻醉和神经阻滞 适用于体表短小手术 2.椎管内阻滞 适用于骨科和中下腹部手术手术优点:阻滞范围可控制,血压影响缓和 术后可保留导管镇痛,有利于减少术后心、肺并发症。,3.全身麻醉 适用于手术范围大、病情复杂和精神紧张者优点:确保充分氧合和良好通气。抢救复 苏方便选择对循环功能抑制轻的全麻药:依托咪酯对心率、外周阻力和心排影响小。维库溴铵应用临床剂量无心血管系统副作用。舒芬太尼具有良好的心血管稳定功能 异氟醚、七氟醚对心血管影响少,心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理,4.全麻和硬膜外阻滞联合应用 适用于胸、腹腔手术。优点:减少全麻药用量。调
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