心血管病一级预防共识.ppt

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1、心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防的概念,心血管疾病一级预防，指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率在致残致死的心血管疾病中，75%以上是动脉粥样硬化性疾病（以冠心病和卒中为主）,一级预防的重要性,美国一级预防获益从上世纪70年代到2000年冠心病死亡率下降了50%，其中危险因素控制的贡献率最大VS二级预防和康复的贡献率11%；三级预防9%；血运重建5%,危险因素控制对冠心病死亡减少贡献最大,N Engl J Med 2007;356:2388-98,治疗,危险因素,其它,冠心病死亡减少（%）,美国，19

2、68-76,新西兰，1974-81,新西兰，1978-85,美国，1980-90,IMPACT 苏格兰，1975-94,IMPACT 新西兰，1982-93,IMPACT 英格兰和威尔士，1981-2000,IMPACT 美国，1980-2000,IMPACT 芬兰，1972-92,IMPACT 芬兰，1982-97,ACCP 8,WHO2006和ESC2007,ACC/ASA2006,ACC/AHA 1997,1997年ACC/AHA第一个心血管病及中风一级预防指南,2006年ACC/ASA脑卒中一级预防指南,2006年WHO和2007年ESC心血管疾病预防指南均强调了心血管一级预防的重要性

3、,2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治疗指南专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分,国际众多指南推荐一级预防,1、我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状2、心血管病危险评估方法3、心血管疾病一级预防主要措施4、心血管疾病一级预防的特殊人群,2009年中国卫生统计提要,心脑血管疾病仍是我国首位死亡原因,08年我国疾病死亡病因,心脏病脑血管病,我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状,目前我国新发卒中200万人/年，死亡100多万人/年；现患卒中700万人新发心肌梗死50万人/年，现患心肌梗死200万人 2007中国心血管病年报,我国缺血性心血管病发病风险,我国心血管疾病和心血管危险因素流行

4、病学现状,8种已知的可控的心血管危险因素预测个体未来发生心肌梗死危险的把握度为90%，包括：高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖体型、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果和精神紧张2004年全球52个国家参与的interheart研究2002中国城乡居民健康营养调查,1、我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状2、心血管病危险评估方法3、心血管疾病一级预防主要措施4、心血管疾病一级预防的特殊人群,心血管疾病危险初筛工具,Framingham危险评估模型欧洲SCORE危险评估模型WHO/ISH风险预测图中国缺血性心血管疾病危险评估模型,心血管病危险评估方法,一个工具：心血管发病风险评估模型三个指标：

5、ABI、C-IMT、PWV,缺血性心血管疾病（ICVD）10年发病危险度评估表（男性）,缺血性心血管疾病（ICVD）10年发病危险度评估表（女性）,重视心血管疾病危险评估,40岁以上个体应至少每5年进行一次危险评估,有2个以上危险因素的个体，应每年进行一次危险评估。,对绝对风险低的个体推荐使用“心血管疾病相对危险评估量表”,心血管疾病相对危险评估量表,重视心血管疾病危险评估,心血管病危险评估方法-ABI,ABI：胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值，小于0.90为异常。对下肢动脉疾病具有很高的敏感性，其阳性预测值为90%，阴性预测值为99%，总准确率为98%。与心血管疾病死亡率以及全

6、因死亡率密切相关，应成为动脉粥样硬化高危人群的常规筛查项目之一,心血管病危险评估方法：C-IMT,是采用高频B型超声探头测定的颈动脉腔-内膜界面与中膜-外膜界面之间的距离一般取颈总动脉分叉处近端远侧壁1.01.5 cm无斑块处测量根据2003年欧洲高血压治疗指南，C-IMT 0.9 mm确定为内中膜增厚。是心脑血管事件危险性的独立预测指标，C-IMT每增加0.1 mm，患者发生心肌梗死的危险性增加11。,心血管病危险评估方法-PWV,PWV：是反映动脉僵硬度的早期敏感指标，是动脉硬化性心血管事件的独立危险因素。多采用测定颈动脉-股动脉PWV（cfPWV）和肱踝动脉PWV（baPWV）,1、我国

7、心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状2、心血管病危险评估方法3、心血管疾病一级预防主要措施4、心血管疾病一级预防的特殊人群,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,阿司匹林,降糖,心血管疾病一级预防主要措施,规律运动,改善生活方式,保持心理平衡,女性卒中风险下降 55,男性冠心病风险下降 27,生活方式干预,1.Arch Intern Med.2006;166:1403-1409,2.Circulation 2006;114;160-167,合理膳食,每天摄入蔬菜300500克，水果200400克，谷类250400克，胆固醇少于300mg/日，食用油少于2530克，每日饮水至少1200ml限制饮

8、酒：每日啤酒355ml，红酒2两，白酒1两减少钠盐摄入，每天食盐控制在5克以内；增加钾盐摄入，每日钾盐大于4.7克,规律运动每周至少5天、每天至少30分钟的中等强度有氧运动或每周3天、每天20分钟高强度的有氧运动，避免连续2天不运动。推荐每天快步走大于6000步，速度是每分钟100步。每周进行至少2次抗阻训练（如负重训练、爬楼梯），每次每种运动重复1015次。老年人每周至少2天，每天至少10分钟的柔韧性运动控制体重：BMI维持在18.523.9kg/m2，腹围：男90mm，女性85mm。,戒烟每次诊视询问吸烟情况，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，拟定戒烟计划，给与戒烟方法指导、心理支持

9、和或戒烟药物治疗，定期随访避免环境中被动吸烟的危害保持心理平衡,调脂治疗,低危：TC6.22mmol/L，LDL4.14mmol/L中危：TC5.18mmol/L，LDL3.37mmol/L高危：TC4.14mmol/L，LDL2.60mmol/L,冠心病发生风险下降 20,LDL-C 每降低1mmol/L,卒中发生风险下降 20,Lancet.2005;366(9493):1267-78.,治疗目标值,血糖控制,空腹血糖检查,OGTT筛查,积极干预IGT,HbA1c每降低1,心梗发生率下降14,卒中发生率下降12,BMJ 2000;321:405-412,血糖控制,健康人40岁开始每年检查一

10、次空腹血糖。年龄小于45岁者，如有其他危险因素：肥胖(BMI28)；2型糖尿病者的一级亲属；有巨大儿(出生体重4Kg)生产史或妊娠糖尿病史；有高血压(血压140/90mmHg)HDL-C35mg/dl(0.91mmol/L)及TG250mg/dl(2.75mmol/L)；有糖耐量受损及(或)空腹血糖受损史应进行OGTT筛查；如果筛查结果正常，3年后重复检查年龄45岁者，特别是45岁伴超重(BMI24)者定期进行糖耐量试验（OGTT）检测。若筛查结果正常，3年后重复检查。积极干预IGT，首先进行强化生活方式干预，包括平衡膳食，加强体育锻炼。3-6个月无效可口服二甲双胍或阿卡波糖。每半年进行一次O

11、GTT评估。,降压治疗,收缩压每下降10mmHg,治疗目标值,冠心病风险下降 201,卒中死亡风险下降 302,1.European Heart Journal(2002)23,286293,2.Lancet;360:1903-12.,普通高血压：140/90mmHg老年人的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压：130/80mmHg24h尿蛋白超过1g时为 125/75 mmHg.,阿司匹林,阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位目前存在争议阿司匹林的效益存在性别差异：男性主要是降低心肌梗死危险，女性主要是降低缺血性卒中危险未来10年心血管事件风险8，服用阿司匹林获益风险；未来1

12、0年严重心血管事件风险6，应用阿司匹林风险大于获益。,阿司匹林一级预防试验,美国内科医师健康研究PHS首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%DM者首次心梗下降61%,1989,1992,1998,1998,2001,2005,2008,糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS心梗发生率降低28%,高血压最佳治疗研究HOT 心血管事件下降15%，心梗下降36%,血栓预防试验TPTIHD发病率降低20%,一级预防方案PPP心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%,女性健康研究WHS 首次脑梗死下降24%,J-PAD致死性心脑血管事件显著降低,Lancet 2009;373:184960,ATT:

13、抗栓协作组6个一级预防试验;N=95000例受试者;阿司匹林 vs.安慰剂,阿司匹林显著减少心血管风险人群心脑血管事件,严重血管性事件风险下降12%,缺血性卒中风险下降14%,非致死性心梗风险下降23%,2009ATT荟萃分析,阿司匹林使用建议,所有患者使用阿司匹林前均应仔细权衡获益-出血风险比。30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用。80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益-风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，治愈溃疡病且根除幽门

14、螺杆菌后应用阿司匹林。对阿司匹林过敏且不能耐受或有禁忌证者(除外胃肠道疾病)，如有应用阿司匹林进行心血管病一级预防的指征，建议氯吡格雷75 msd口服替代。,建议使用阿司匹林进行一级预防的人群,糖尿病患者40岁以上，或30岁以上伴有1项其他心血管病危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿。高血压且血压控制到15090 mmHg以下，同时有下列情况之一者：年龄50岁；有靶器官损害；糖尿病。未来10年心脑血管事件危险10的患者。合并下述3项及以上危险因素的患者：血脂异常；吸烟；肥胖；50岁；早发心血管病家族史。,抗血小板治疗,BMJ 2002;324:71-86,心肌梗死每

15、3例减少1例,脑梗死每4例减少1例,每天一片阿司匹林,1、我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状2、心血管病危险评估方法3、心血管疾病一级预防主要措施4、心血管疾病一级预防的特殊人群,特殊人群：一级预防不容忽视的角落,糖尿病,无症状外周动脉狭窄,肾功能损害肾脏疾病,高龄老年人,女性,儿童,特殊人群糖尿病患者,所有糖尿病患者在强化生活方式干预的基础上，联合应用降糖药物和(或)胰岛素。控制空腹血糖4.46.1 mmolL，非空腹4.48.0mmol，HbA1 c65。合并高血压患者血压控制到13080 mm Hg以下，首选ACEI或ARB。应用他汀类药物强化降脂治疗，使TC5.65 mmol，

16、首选贝特类药物，使TG1.70 mmolL。治疗初每3个月检测1次HbA1c，达到治疗目标后每6个月检测1次HbA1c。鼓励血糖自我监测：每周24次。,特殊人群无症状外周动脉狭窄,应用ABI筛查下肢动脉病变，应用颈动脉超声检查筛查颈动脉斑块。改变生活方式：平衡膳食、戒烟、控制体重、坚持运动。如无禁忌证，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。如无禁忌证，所有颈动脉狭窄患者推荐应用他汀类调脂药物。目标值：TC4.14 mmolL，LDL-C2.60 mmol。控制血压14090 mmHg。控制血糖，使HbA1c65。无症状颈动脉狭窄超过75且病变不断进展，如手术风险3，可预防性颈动脉内膜剥脱。

17、不能耐受手术治疗的无症状患者，颈动脉支架成形术可能优于颈动脉内膜切除术。手术治疗前仔细评估获益和手术风险。,特殊人群肾功能损害和肾脏疾病,2型糖尿病、高血压患者一经确诊即应检测MA，如非同日2次检查结果阳性可确定诊断，每年复查1次MA和血肌酐。有MA的糖尿病患者应：(1)强化生活方式干预；(2)严格控制血糖、血脂、血压：HbA1c6.5，血压13080 mmHg，血TC4.14 mmolL。除禁忌证，有MA或轻中度慢性肾功能不全患者首选ACEI或ARB治疗。,特殊人群高龄老年人,改变生活方式，但须根据具体情况选择个体化饮食方案。控制血压15090 lllnl Hg。控制血脂：根据心血管病的危险

18、分层和个体特点确定降脂治疗的目标值，强调胆固醇达标，他汀类药物剂量遵循个体化治疗原则，注意监测肝功能和肌酶。血糖控制水平可适当放宽：空腹血糖70 mmoLL。餐后2 h血糖110 mmolL，HbAlc65。注意监测低血糖现象。,特殊人群女性,保持健康的生活方式。对低危女性，有不典型症状或心电图轻度ST-T改变，要避免过度检查和治疗，注意识别有“心脏病”症状女性的抑郁或焦虑症状，若有指征，转诊或进行治疗。主要危险因素的干预，同前述。55岁女性血压控制在15090 mmHg以下，如预防心肌梗死和卒中的获益大于出血风险，建议服用阿司匹林75-100 mgd。不建议55岁的健康女性常规服用阿司匹林。

19、不推荐使用激素替代治疗或选择性的雌激素受体调节剂用于心血管疾病的一级预防。不推荐抗氧化维生素(如E、C和-胡萝卜素)用于心血管疾病一级预防。不推荐叶酸或维生素B6、B12用于心血管疾病的一级预防。,特殊人群儿童和青少年,动脉粥样硬化是一个慢性、进行性的发生、发展过程，动脉粥样硬化早期病变在儿童时期就已经存在；年龄小于30岁的心肌梗死患者已不罕见。肥胖是儿童发生高血压、高血脂、糖尿病以及代谢综合征等疾病的重要病理基础；儿童期肥胖是成年后肥胖、胰岛素抵抗和血脂异常的强预测因子；直接导致学龄阶段和成年早期心血管疾病的流行。在我国，儿童肥胖问题变得日益严重；高脂肪、高热卡食物、过多饮用含糖饮料、喜好零

20、食、低纤维膳食、西方快餐文化的蔓延，是造成儿童肥胖的主要原因之一在肥胖儿童人群增加的同时，儿童高血压、高血脂和糖尿病人数显著增加；首都“七五”儿童高血压队列研究18年随访发现，基线血压高的儿童中，42.9发展为成年高血压。2007年北京儿童调查显示，肥胖儿童血脂异常达30；20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加；目前青少年吸烟人数高达5000万人。,特殊人群儿童和青少年,改变生活方式：(1)均衡膳食：脂肪摄入占总热量的25-35(其中饱和脂肪摄入总热量的7，反式脂肪总热量l)，胆固醇摄入300 mgd(相当于一个鸡蛋黄)。避免过量摄人含糖食物和软饮料。多食用蔬菜、水果和谷类食物。每日摄入盐量6 g(2)教育青少年从不沾染第一口烟草开始，拒绝吸烟。(3)坚持体育锻炼：鼓励每天体育活动至少l h，尽量减少看电视时间。监测、控制血压：3岁以上，有高血压家族史或肥胖，至少每年测血压1次。,特殊人群儿童和青少年,监测、控制血糖：正常值空腹1.70 mmol且伴肥胖或TG7.93 mmolL时，给予饮食控制和加强体育活动，如仍未达标给予口服贝特类药物。TG11.33 mmol时，生活方式改变同时给予贝特类药物口服。,重视心血管疾病的预防,10个心肌梗死，有9个是可被预测6个心肌梗死，5个是可被预防的,谢谢！,