心脏离子通道病诊断与治疗.ppt
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1、心脏离子通道病:诊断与治疗,南京医科大学一附院心内科江苏省心肺疾病研究所曹克将,心脏离子通道病定义,心脏离子通道病主要为心脏离子通道病变所致,其主要临床表现为心律失常,且与遗传有关,故又将其称为遗传性心律失常 遗传性离子通道病:LQTS、SQTS、Brugada综合症、CPVT、CCD、Anderson-Tawil 和Timothy 综合症、家族性AF、特发性VF等继发性离子通道病:获得性LQTS和Brugada综合症等继发性遗传性电疾病:ARVC、DCM、HCM,Polymorphic VT(PVT),TdP,QT,TDR,PVT,PVT,TDR,TDR,QT,QT,Long QTSyndr
2、ome,BrugadaSyndrome,Short QTSyndrome,Drug DiseaseIKrSotalol、Dofetilide,Drug DiseaseINa ICaFlecainideProcainamide,Drug DiseaseIKr,IKsIK.ATPPinacidil,TDRThreshldFor Reentry,遗传性LQTS,发病年龄多为2115岁,女性多见发病率为1/5000(USA),1/2000-1/3000(意大利新生儿)年死亡率约为1%,常有晕厥或猝死家族史多为编码跨膜钠离子或钾离子通道基因突变所致ECG表现为QT延长,异常的TU形态特征性TdP,部分基
3、因型TdP发作与运动有关发作常呈间隙依赖性(多为成人)可分为先天遗传性和后天获得性,遗传性LQTS,常染色体显性遗传(Romano-Mard-Syndrome,RWS)主要分为LQT1,LQT2,LQT3其它少见类型常染色体隐性遗传(Jervell and Lange-Nielsen Syndrome,JLNS)JLNS的QT比RWS长,易发生Syncope和SCD,正常QT,LQT 1,LQT 2,LQT 3,LQTS患者间隙依赖性TdP,遗传性LQTS临床表现,临床表现差异很大:终生无症状:50%隐匿性LQTS:静息时QT正常TdP-SCD:首发约5%;50%SCD患者事前有预警,基因型-
4、表现型相关特异性,LQTS不同基因型与预后间的关系,LQT1更易发生心脏事件,而LQT3致命性心脏事件发生率更高有研究表明,晕厥,心脏停跳和SCD的发生率在不同的LQTS基因型分别为LQT1-60%LQT2-40%LQT3-18%Nademanee K,et al.Circulation 1997;96:2595-2600,有晕厥史的LQTS患者,J Am Coll Cardiol 2010;55:7838,有晕厥史的LQTS患者,J Am Coll Cardiol 2010;55:7838,遗传性LQTS诊断,运动试验 对临界QT间期患者诊断价值尚不能确定:1)运动试验强调运动对QT间期改变
5、的影响,包括在休息状态即QT间期延长的患者;2)QT间期的改变随基因型的不同而不同;3)运动试验很少能诱发心律失常电生理检查 目的仅为排除其它种类的心律失常或利用特殊导管来记录EAD现象异丙肾上腺素 诱发心律失常,但其诊断准确性还不太清楚,LQTS诊断标准(Schwartz/Moss)评分,What Triggers the Symptoms?,Exercise(LQT1),Emotions(LQT2),Sleep(LQT3),acquired LQTS,遗传性LQTS治疗措施,迄今尚无长期随机研究报告,所有推荐的原发性 LQTS 治疗方法均源于临床经验和非对照性研究受体阻滞剂ICD持续起搏治
6、疗LCSD基因特异性药物?其他:钠通道阻滞剂(LQT3),ATP敏感K+CN开放剂(Nicorandil LQT1),遗传性LQTS药物治疗,治疗建议对于大多数无症状的LQTS患者,强烈推荐药物治疗,除非:患者年龄30岁男性LQT1基因型或QTc440 msec,LQTS药物治疗-受体阻滞剂治疗,仍是治疗LQTS一线药物(LQT1,LQT2)明显降低死亡率(从71%将至6%)治疗后发生SCD的机率为10%/5年剂量应最大化(运动试验HR130次/分)所有受体阻滞剂均有效,心得安最常用(产科医生首选美托洛尔)不应突然停药心动过缓或窦性静止+起搏治疗,遗传性LQTS起搏治疗,适应症很少单独应用PM
7、受体阻滞剂治疗引起心动过缓受体阻滞剂治疗症状持续存在(较快频率的起搏可降低QT间期)合并房室阻滞(HERG基因纯合子)存在间隙依赖性心律失常(Pause-dependent,LQT2/LQT3)防止间隙的起搏方法可降低TDP发生率(LQT2/LQT3)起搏低限频率为80次/分,心律失常高危期需更快的频率长时间快速起搏(100-140/分)有可能导致起搏性心肌病,遗传性LQTS的ICD治疗,ICD只推荐作为二级预防,仅有10%的患者应用ICD(IIb类指证),ICD常常用在其它治疗方法无效的患者足够受体阻滞剂治疗仍有晕厥不能耐受基本药物治疗QTc550ms且非LQT1基因型LQT3基因型婴儿 2
8、:1 AV-B,ICD治疗先天性QT延长综合症,左侧心脏交感神经节阻断(LCSD),左侧星状神经节切除术、左侧颈胸交感神经节切除术以及左侧胸腔后部交感神经节切除术对阻滞剂耐药的患者采用LCSD可降低心律失常发生的危险性,但这类患者交感神经节切除术后6年的猝死率仍为8%作为接受ICD且有最恶性表现的LQTS患者治疗方法(USA)尚无ICD与LCSD头对头随机对照研究,基因为基础的药物等治疗,基因特异性治疗?LQT1:阻滞剂有效,不需ICDLQT2:阻滞剂有效;TdP高危者ICD/PMLQT3:阻滞剂常无效;美西律有效?ICD(高危)修正生活方式运动诱发者,2006 ACC/AHA/ESC Gui
9、dline For LQTS,建议I类1、建议诊断(临床和/或分子)为LQTS患者,修正生活方式。(证据水平B)2、建议临床诊断为LQTS患者(如出现延长的QT间期)应用阻滞剂。(证据水平B)3、既往有心跳骤停的LQTS患者,预计良好功能状态生存期超过1年,建议植入ICD联合应用阻滞剂。(证据水平A)IIa类1、分子学分析为LQTS和正常QT间期患者,阻滞剂能有效减少SCD。(证据水平B)2、虽然服用阻滞剂,但仍有过晕厥和/或VT的LQTS患者,预计良好功能状态生存期超过1年,植入ICD并继续应用阻滞剂能有效减少SCD。(证据水平B),2006 ACC/AHA/ESC Guidline For
10、 LQTS,IIb类1、LQTS患者,在接受阻滞剂治疗期间,出现晕厥、TDP或心跳骤停,可考虑左心脏交感神经切除。(证据水平B)2、分类上可能相关的较高心跳骤停危险患者,如LQTS 2和LQTS 3,良好功能状态生存期超过1年,可考虑植入ICD和应用阻滞剂预防SCD。(证据水平B)即使在遗传亚型确认之前,在LQTS患者QT间期被确认为心脏事件(晕厥,SCD)的最强预测因子,现在仍然是这样。在基因未定型的家族成员,正常的QT间期预示预后好。QTc超过500ms(相应于在受影响基因定型个体中QTc的1/4上限),确认为患者在40岁前出现症状的危险性最高。Jervell LangeNielsen综合
11、征和其他纯合子综合征,及与并指相关的LQTS患者,均为高危险 从SCD复苏的患者有一个预后特别凶险,出现另一次心脏骤停的相对风险是12.9。在LQT综合征患者的晕厥原因常是严重的室性心律失常,尽量其他原因也可发生,2006 ACC/AHA/ESC Guidline For LQTS,生活方式的变化所有受LQTS影响的患者都要避免竞争性运动。对于LQT1患者,游泳应该被特别限制或者在监视之下去进行。对于LQT2患者应该避免听觉刺激,特别是在睡眠期间(避免在晚上电话和警钟)。所有的LQTS患者应该避免延长QT间期的药物和排钾排镁的药物,2006 ACC/AHA/ESC Guidline For L
12、QTS,遗传学分析遗传学分析对确认所有的LQTS家族突变携带者是非常重要。一旦确认,对于LQTS基因缺陷的静息携带者,可以应用阻滞剂治疗去预防威胁生命的心律失常。而且,静息突变携带者应该接受遗传学的咨询,了解遗传到后代的危险性在LQTS患者,遗传学分析是有益于危险分层和作出治疗选择。尽管遗传学分析尚没有被广泛应用,尝试应用在LQTS患者是可取的,LQTS的RFCA治疗?,LQTS患者能否采用RFCA治疗,很有争议,至今尚未有大样本研究报道,无论先天性或获得性LQTS患者,LQT标测与消融研究Hassaguerre等报道4例LQTs采用RFCA其标测技术及射频消融终点判断同特发性室颤触发室速和室
13、颤的室早4例分别起源于Purkinje系统或起源于RVOT平均随访17 17个月,无一例再发生有症状室速与室颤,仅有一例有持续性频繁早搏发生,LQTs的射频消融,Michel Hassaguerre,et al.Circulation 2003;108:925-928,隐匿性LQTs:室早触发TDP,我科消融3例LQTS:女性,23岁反复发作晕厥半年排除器质性心脏病肾上腺素激发试验+2006年9月手术Array,2006-1-25,短QT综合征及其诊断标准,短QT指QT间期短于正常范围。按有无确切原因,可分为继发性短QT和特发性短QT。前者指短QT有明确的原因,后者指通过现有检查手段未能发现短
14、QT原因者对于特发性短QT伴有心律失常者,称为短QT综合征目前多根据经验以Bazett心率校正的QT间期(QTc)300ms判为短QT也有人认为以实测QT间期300ms为短QT间期的标准更为可取短QT综合征轻者无任何症状,或仅有心悸头晕,重者晕厥和猝死,心电图类型,心电图表现类型至少可分为3型:A型ST段与T波均缩短,同时有T波高尖,易发房性和室性心律失常B型以T波高尖和缩短为主,ST段改变不明显,以伴发房性心律失常为主C型以ST段缩短为主,T波缩短不明显,以室性心律失常为主要表现,短QT综合征的治疗,分为现症者的治疗与后代的治疗现症者的治疗目标在于延长QT间期,消除心律失常和猝死危险后代的治
15、疗目标在于矫正异常基因,消除遗传学基础,现症者药物治疗,有一项研究在6个SQTS身上比较了4种抗心律失常药物氟卡胺、索他洛尔、ibutilide、奎尼丁的效果。只有奎尼丁可将QT间期从290+/-13延长到405+/-26ms,而其它3种药物无此作用,短QT综合征的治疗,药物:有一项研究在6个SQTS患者比较了4种抗心律失常药物氟卡胺、索他洛尔、ibutilide、奎尼丁的效果。只有奎尼丁可将QT间期从290+/-13延长到405+/-26ms,而其它3种药物无此作用ICD:Gaita等先对短QT综合征的室速和室颤采用ICD治疗,但后发现有较多的不恰当放电消融?郭成军等报道了1例短QT综合征经
16、导管消融,短QT综合征ICD/RFCA治疗,ICD:Gaita等先对短QT综合征的室速和室颤采用ICD治疗,但后发现有较多的不恰当放电消融:郭成军等报道了1例短QT综合征经导管消融,2006 ACC/AHA/ESC Guidline For SQTS,遗传学分析遗传学分析可有助于确认短QT综合征携带者的相关基因突变,然而在遗传学影响但心电图正常的个体,当前不知道其心脏事件的危险性,到目前为止,由于短QT综合征患者数量的限制,其危险性尚不清楚 因此,遗传学分析不能对其危险性分层提供帮助,Brugada 综合征,该综合征为常染色体显性遗传性疾病,60有家族史晕厥或猝死发生在心脏结构正常者,窦律时心
17、电图显示RBBB和STv1-v3 抬高(外向电流所致)晕厥和猝死由多形性室速或室颤所致无QT延长,与TDP发作前长短序列不同,很少发作前有此现象几种突变与SCN5A相关(钠通道)2相折返被认为是Brugada综合征的机制,A,B分别代表两种不同的突变基 因类型引起的不同的ECG改变,Brugada 综合征发病率,发病率尚不清楚,与医生认识有关占所有意外猝死412心脏结构正常者猝死率达50在南亚50岁心脏结构正常者该病为猝死最常见原因研究表明,男女患病比例为18:13,Brugada 综合征临床表现,典型的综合征为快速多形性室速伴右束支传导阻滞及STv1v3抬高,部分病人异常心电图与正常心电图间
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