心理咨询师国家职业资格培训.ppt

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1、心理咨询师国家职业资格培训,CCMD3主要分类,0器质性精神障碍1精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍2精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍3心境障碍（情感性精神障碍）4癔症、应激相关障碍、神经症5心理因素相关生理障碍6人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍7精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍8童年和少年期多动障碍、品行障碍、情绪障碍9其他精神障碍和心理卫生情况,(一)精神病性障碍,精神病性障碍是一类严重的心理障碍，不是心理咨询的服务对象。大多数患者丧失自知力，不承认有病，不主动求治。脑器质病、躯体疾病、体外物质也可以引起精神异常。一些常见的精神病如精神分裂症、心境障碍，其真正病因至今

2、还不清楚。,1.精神分裂症,概述精神分裂症是一组病因未明的精神病。多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍和智能障碍，病程多迁延。,总患病率（5.69）,城市高于农村（7.11：4.26）女性高于男性（7.07：4.33）穷人高于富人（10.16：4.75）,起病方式,多起病于青壮年，20-30岁发病占1/2少数可在儿童期及中年后发病起病可急可缓慢性和亚急性发病约占2/3,病程,约1/8，发作一次缓解后终生不再发病约3/8，慢性迁延，逐渐出现精神衰退约1/2，时轻时重，需不间断服抗精神病药,预后较好的临床特点,有明显诱因、起病较急病前性格开朗，

3、无明显缺陷无精神病家族史病程时轻时重，有较长的缓解期早诊断、早治疗有较好的社会支持系统,病因,遗传因素社会环境因素躯体因素病前个性特征,临床特征,感知、思维、情感、行为之间的不协调精神活动与现实环境之间的不协调,常见的类型：,青春型，以愚蠢欢乐、性本能逸释为多见；偏执型，以妄想、幻觉为主；紧张型，以精神运动性抑制障碍为主；单纯型，缓慢进展，后果极差。治疗方面，各种抗精神病药物均可选用，力争早期治疗，故长期随访服药。,2.偏执性精神病,偏执性精神病又名妄想性精神病，病因未明。以系统妄想为主要症状，为被害、嫉妒、夸大、疑病，或钟情等内容。若有幻觉则历时短暂且不突出。在不涉及妄想的情况下，无明显的其

4、他心理方面异常。人格常保持完整，并有一定的工作及社会适应能力。30岁以后起病者较多。,3.反应性精神病,反应性精神病又名应激性精神病。指的是一组有严重或持久的精神创伤所引起的精神障碍。这种精神创伤是超强度的急性刺激，或强度虽一般，但持续时间较久者。精神创伤是发生疾病的主要诱因，而且与临床症状密切相关。一待精神因素消除，精神症状也随之消失。病前的人格多属情绪不稳定型。,反应性精神病,临床表现围绕发病因素，有明显的紧张、恐惧、焦虑、抑郁等情绪障碍有与经历事件相关的不太荒诞离奇的妄想和幻听、幻视等言语增多或沉默。急性发病者有轻度意识障碍及举止呆木。预后一般良好，部分残留神经症症状。,4.器质性精神病

5、与症状性精神病,精神疾病可分为器质性精神病及功能性精神病两大类。功能性精神病指目前科学水平下还未能发现脑部有明显的形态、结构或生化的改变者所患的精神疾病。器质性精神病分为两类一类指原发于脑部疾病者，称为脑器质性精神障碍；另一类为精神症状继发于除脑以外的躯体疾病者，称为症状性精神病。,器质性精神病与症状性精神病,脑器质性精神障碍可由于脑部炎症、寄生虫、梅毒、肿瘤、脑血管病、脑外伤及脑变性原因引起。患者主要有意识模糊、遗忘及痴呆。前两者多见于起病之初，后者则是疾病的慢性表现。由于神经受损，常有神经系统损害的体征或有脑电图、CT等阳性发现。,器质性精神病与症状性精神病,症状性精神病的病因范围极广，内

6、分泌、营养代谢及除脑部以外的各脏器疾病等均可引起。临床表现中，以谵妄等意识障碍最常见。也有部分表现为各种神经症症状与精神病性精神症状。嚣质性精神病与症状性精神病的诊断与鉴别，主要根据病史，体格检查与神经系统检查(包括脑电图、CT等)。,(二)心境障碍,心境障碍又称情感性精神障碍，是以明显而持久的心境高涨或心境低落为主的一组精神障碍，并有相应的思维和行为改变。可有精神病性症状，如幻觉、妄想。大多数患者有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性。,1.躁狂发作,躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂；某些病例仅以易激惹为主，严重者可出现幻觉、妄想精神病

7、性症状。严重损害社会功能或给别人造成危险或不良后果。上述症状至少已持续 1 周。,临床症状,1、注意力不集中或随境转移；2、情绪高涨、易激惹、语量增多；3、思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽；4、自我评价过高或夸大；,临床症状,5、精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；6、鲁莽行为（如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等）；7、睡眠需要减少；8、性欲亢进。,2.抑郁发作,抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状，某些病例的焦虑与运动性激越很显著。社会功能受损，给本人造成痛苦或不良

8、后果。上述症状至少已持续 2 周。,临床症状,1、心境低落、兴趣丧失、无愉快感；2、精力减退或疲乏感；3、精神运动性迟滞（语言动作减少或迟缓）或激越；4、自我评价过低、自责，或有内疚感；,临床症状,5、思维缓慢、联想困难或自觉思考能力下降；6、反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；7、睡眠障碍，如失眠、早醒、或睡眠过多；8、食欲降低或体重明显减轻；9、性欲减退。,3.双相障碍,本病的特点是反复(至少两次)出现心境和活动水平明显紊乱的发作，紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加(躁狂发作)，有时表现为心境低落，精力降低和活动减少(抑郁发作)。发作间期通常以完全缓解为特征。,4.持续性心境障碍,本

9、类障碍表现为持续性，并常有起伏的心境障碍；每次发作极少严重到足以描述为轻躁狂，或不足以达到轻度抑郁。它们可以持续数年（至少2年），因而造成相当程度的主观痛苦和功能残缺。包括环性心境障碍(反复出现心境高涨或低落)及恶劣心境(持续出现心境低落)两种类型。,(三)神经症性障碍,神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会(环境)因素影响。,神经症性障碍,症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内

10、脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。,43 神经症症状,至少有下列1项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；,躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。,神经症,严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。病程标准 符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。排除标准 排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。,神经症的分类,1 恐惧症(恐怖症)2 焦虑症3 强迫症4 躯体形式障碍5 神经衰弱,1 恐惧症(恐怖症),是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。病人明知没有必要

11、，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。,场所恐惧症,害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具(如拥挤的船舱、火车车厢)等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口。,社交恐惧症,(1)害怕对象主要为社交场合(如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等)和人际接触(如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等)；(2)常伴有自我评价低和害怕批评；,特定的恐惧症,害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物

12、(如昆虫、鼠、蛇等)、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等；,附：典型病例,某男，33岁，高中文化，电工，已婚，汉族。羞于见人，不敢与人对视10年，症状加剧极力回避社交半年。10年前因母亲病危住院，日夜伺候操劳数日，身体极度疲乏。自感面容一定十分憔悴，不敢抬头，总觉得别人在注视自己。此后与熟人邂逅时顿觉脸红，在公共场合下更不敢抛头露面，但尚可正常学习。半年前，妻子人工流产(因上环避孕失败)后改用避孕套，此后更羞于见人。,恐惧对象日渐增多，症状加重，尤其不敢见熟人，多次因恐惧见人而违心地拒绝朋友们的邀请，自知毫无道理，也知推辞有失交情，但无勇气应邀。目前上电大，上课时低头学

13、习，目不斜视。与人讲话时总是眼望别处，以免眼睛对视，与异性相处更觉心跳、脸红、发颤，被同学讥笑为“黄花闺女”。家中来客，就要托词走开，自知无礼，会引起客人误会，但不避不行。近来因不敢去见岳父母，不敢面对妻子，以至于与妻子讲话要熄灯，自觉问题严重，担心患了精神病，而来就诊。,体查无特殊。精神状况检查：神清、合作，与医生讲话不太恐惧，但仍是低头多，抬头少。说自觉苦恼，上课注意力不集中，又不敢问同学。一再声明自己是结了婚的人，以前并不胆小，思想亦不封建，还曾做过共青团的组织工作，但苦于不知何故如今却不敢见人，尤其是年轻女性。未查获精神病性症状。,诊断：恐惧症(社交恐惧)。,2 焦虑症,是一种以焦虑情

14、绪为主的神经症。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的。凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症。,惊恐障碍,是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。,惊恐障碍症状,发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强

15、烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。,惊恐障碍,病程标准 在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。排除标准(1)排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；(2)排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。,广泛性焦虑,指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。,广泛性焦虑 症状

16、,经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴自主神经症状或运动性不安。病程标准符合症状标准至少已6个月。,附：典型病例,杨X，女，38岁，高中文化，已婚，教师。头痛、头昏、失眠、心烦意乱、坐卧不宁多年，阵发性心悸、气促、惊恐，反复发作1年余。首次发病年月不清，患者只记得素来性急气躁，易于激惹。常常心烦意乱，头痛头昏，很少有心情安稳的时候。等公共汽车时不停地走下人行道翘首张望，即使没有急事也难做到像旁人那样悠闲自在地静待。拨电话、调收音机时心急手抖，极无耐性，恨不得砸烂机器。,热心工作、爱护学生，但却常为一点小事大发雷霆，事后自己后悔，学生和家长也有意见。患者经常担心有什么不幸将要来临

17、，上课时担心家中被盗；学生放学回家，担心途中出车祸；学校评比担心自己落后(实际上经常是先进)。经常失眠、多梦，月经也不规则，一遇事便要上厕所小便。两年前为了文凭上函授中专。家中反映患者脾气更大，整日双眉紧锁，坐立不安，常诉胸痛，在某医院检查不见特殊异常，诊断为神经衰弱，给服脑乐静、天麻丸及ATP等药，患者服用几次，未见好转便不再服用。,一年多前途经某菜场时突发性心慌心悸、呼吸困难，患者极度恐惧，好像“周围没有空气”，“天要塌下来了”，大声尖叫，抱头鼠窜，最后死死抱住一根电杆，浑身战栗、大汗淋漓，瘫软下来，持续约半小时。患者事后回忆起来也莫明其妙，不知为何如此惊慌和恐惧。此后发作频繁，每次发作十

18、多分钟，程度较首次为轻，多为突然心慌、胸闷，出现频死感，抓住亲人的手惊叫“不得了!不得了!”。发作后疲乏无力、脸色苍白。否认即往重大躯体疾患史。,病前性格耿直、急躁、好胜心强，急于求成。结婚十七年，夫妻关系一般，儿女均健。家族病史不详，自称一家都是急性子。体检：体温37.1、脉搏90次分、呼吸20次分、血压12084毫米汞柱。心肺听诊阴性。神经系统未见特殊异常。精神检查：神清合作，年貌相符、略显憔悴。讲话急切、偶有口吃。情绪明显焦虑不安，一再询问：“我会不会疯”、“会不会死”。不断长吁短叹、搓拳顿足。未发现幻觉、妄想，智力正常，自知力充分。实验室检查无特殊发现。,诊断：1.广泛性焦虑症；2.惊

19、恐发作。,3 强迫症,指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。,3 强迫症症状,(1)以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；或以强迫行为(动作)为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；(2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；(3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛

20、苦，因此试图抵抗，但不能奏效。,3 强迫症,病程标准符合症状标准至少已3个月。排除标准(1)排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等；(2)排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。,附：典型病例,某男，19岁，未婚，高中文化，在校学生。反复思考、犹豫不决，自知不必想的事要去想，自知不必做的事要去做，因此不安、不快近3年。患者家居农村，家境贫苦但成绩优良，一九九二年考入该县一中，因为学习勤奋、遵守纪律、小心谨慎、严肃认真，年年担任班长。15岁开始时有遗精，偶有手淫，常有自责。高中时学习紧张，担心任班干部会影响学习，曾向老师提出辞呈，被严厉批评。以后常为此苦思冥

21、想，担任班长吧，影响学习；不担任吧，得罪老师，进退两难。有时辗转通宵、权衡利害，终于决定辞职，但次日起床，又犹豫不决了。,如是多日，心烦、失眠。自己觉得脑子里有两个人打架，难解难分。学习成绩日渐下降，做事六神无主。一日去邮局取家中汇款，共15元，对方递出三张五元的，患者一目了然，故未点数便放入衣袋。出邮局后便怀疑钱数是否有错，想拿出来清数一下。但是又想：似乎没错，何必多此一举?如此转念数次，终于从袋中拿出钱来仔细点数，确是十五元。正当如释重负之际，突然又想到是否袋中原来就有钱呢?于是又逐一回想上月的开支。此后做事便十分小心和仔细，锁门后要反复开关几次，验证是否锁紧。吐痰时需瞻前顾后、左右巡视，

22、待周围无人时才轻轻吐出，以防溅污他人，吐过之后还要审视良久，确信判断无误方才宽心。,某日借别人的桶挑水，送还时向对方致意：“麻烦您了”，事后一想，此话不准确，应该说“谢谢您了”，便想再回去更正一番，但又想，区区小事竟如此认真，岂不荒唐，终究未去更正。但此事一直耿耿于怀，常常困扰患者，每每碰见那位当事人，患者便想迎面上去慎重说明：“我上次说错了，应该说谢谢您，而不是麻烦您。”与别人交谈，偶有几句话未听清楚，事后便于心不安，唯恐这几句话至关重要，事后总想要别人重新述说一遍。实际上别人已记不起了。,该校领导病故，向遗体告别，患者想去按死者的人中穴(因患者听说按压此穴可以起死回生)。患者知道已经医院抢

23、救，病人已死去几天，此法肯定无效，但按穴的冲动不止。棺入葬后，患者仍多次徘徊墓前，只想挖开黄土、掀开棺盖、按一下死者人中，才能一了心愿。患者在痛苦的自我控制之下，才未具体行为。精神检查：患者神清、合作、情感反应适度，自称头脑中思绪甚多，尽是些日常琐事，本无需多虑却欲罢不能。称天天都处在矛盾、紧张、痛苦之中。求医迫切。未发现精神病性症状。实验室及神经系统检查无特殊发现。,诊断：强迫症。,疑病症,是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，病人因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使病人有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或病人

24、的痛苦与优势观念，常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形(虽然根据不足)的疑虑或优势观念也属本症。,疑病症 症状,对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称；对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想；牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想；反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。,疑病症,病程标准符合症状标准至少已3个月。排除标准排除躯体化障碍、其他神经症性障碍(如焦虑、惊恐障碍，或强迫症)、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。,附：典型病例,某男，26岁，机修工，高中文化，未婚。因感觉左侧头颈痛，左半身不适，伴心慌、失眠、烦恼7个月入院

25、。7个月前，患者因其兄精神病复发外走不归，四处寻找，感到精神压力很大，也极劳累，一日晚，突然感到“一股热气从胸部往上冲，直达头顶部”。顿时头痛、心慌，又觉得左颈活动受限、左手足发麻、左侧睾丸牵扯样痛。当时患者认为可能是“脑冲血”或“心脏病”，前往某医院内科就诊，体格检查与心电图、胸透均未发现异常。患者仍不放心，回家后查阅医学书籍，但一无所获。,几天后上述表现一直存在，头颈痛、胸痛加重，怀疑是“心脏病”或“癌症”，再次前往医院就诊。在患者反复要求下作钡餐透视、脑电图、脑超声波检查，仍无异常发现。患者对检查结果还是不放心，虽一直坚持上班，但总为左胸与头颈部痛而烦恼，工作效率降低。时感不安、紧张，且

26、因“查不出病来”而心绪不佳，几个月来奔波于市内多家医院，寻找名医看病，反复作超声波、心电图、纤维胃镜、甲状腺功能、血尿常规、肝功能等检查。检查结果除乙型肝炎表面抗原为阳性外无其他异常发现，病情一直未见好转。,精神检查：意识清，定向好，年貌相当，交谈主动合作。未发现幻觉与妄想，思维中联想与逻辑结构未见异常。明显的疑病观念，交谈一开始就讲自己可能患了“脑冲血”、“心脏病”。先拿出笔记本，其中详细记录了自己种种不适的感觉，又拿出厚厚的一迭装订整齐的检查报告单和相关的医学书籍，从中引经据典，对号入座。然后反复询问为什么多次的心电图检查结果不完全一样?为什么有的医生不下诊断?为什么不同医生开的处方不完全

27、相同?虽然医生耐心解释，仍难释疑。患者害怕自己患病，担心自己患病，却又不相信医生下的无大病”的结论。因而呈明显烦恼、苦闷、紧张的心情。,诊断：疑病症。,神经衰弱,指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。这些症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。多缓慢起病，就诊时往往已有数月的病程，并可追溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素。偶有突然失眠或头痛起病，却无明显原因者。病程持续或时轻时重。,神经衰弱,严重标准 病人因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响其社会功能，为此感到痛苦

28、或主动求治。病程标准符合症状标准至少已3个月。排除标准(1)排除以上任何一种神经症亚型；(2)排除分裂症、抑郁症。,附：典型病例,某男，44岁，已婚，大学文化，中学教师。主诉思考困难、心身疲劳、易激惹、伴头痛、失眠等20年，症状时轻时重。患者自幼单纯、善良、心细、严于克己、乐于助人。大学毕业后在某中学任教，自诉一腔心血均倾注于教育事业，但因家庭出身有“问题”，总受冷遇，婚姻问题也是一波三折，有始无终。不久，文革爆发，患者亦被株连，以往种种成绩，均被一笔抹杀。处境雪上加霜、江河日下。,被侮辱斗争后曾想自尽，终因本人毫无问题，后被从宽发落，调一偏僻乡村中学。此后患者忍气吞声，任劳任怨，白天劳累一天

29、后，夜晚却辗转难眠。自觉记忆力下降明显、思考问题吃力、脑子不清晰，读书撰文均不能持久。多年后因落实政策调回市某中学，并委以教研组主任。但自感工作效率低，精神疲乏，力不从心。情绪易激动，又易后悔，爱批评人，爱打抱不平，同事反映其工作方法简单。看到反映文革的伤痕文学，每每不禁泪下，很难自控。,自诉并无明显的心境低落、兴趣下降或悲观内疚，也否认常有坐卧不宁、焦虑不安的状况。只觉得烦恼，瞧什么人都不顾眼，遇什么事都不顺心。脑内思绪如云，剪不断、理还乱。有时紧张、着急，常叹自己有心报国，无力回天。但又不愿甘拜下风，认为只要病治好了，还会干出一番事业来。上述症状时轻时重，每逢家遇纠纷，或工作不顾利时症状明

30、显，常通宵不眠，头昏头痛，服安眠药、止痛粉仍难奏效。每逢佳讯，如喜得贵子、乔迁新居时，一些症状似乎又不翼而飞了。但患者诉20多年来，很少有完全精神清爽、心情平静、精力充沛的时候。家父有类似症状。,体查无特殊异常，顶部脱发较多。精神检查：患者神清合作，自知力充分，求治迫切。诉上床后久久不能入睡，入睡后稍有响动便会醒来，或虽未醒，但周围发生的任何事情似乎都知道，诉开会时不能聚精会神听，人坐在那里，思想却在云游四海。诉记忆差，刚才看见的东西，一转身就记不起在什么地方了。诉脾气躁，为一点小事就打骂小孩。诉全身无力，只想打盹，一走就想站，一站就想坐，一坐就想躺，但躺下来又睡不着。未发觉明显记忆缺失，未发

31、觉精神病性症状。实验室：三大常规、胸透、肝功能、心电图均无异常。,诊断：神经衰弱。,(四)反应性精神障碍及癔症,反应性精神障碍指一组主要由心理、社会(环境)因素引起异常心理反应，导致的精神障碍，也称应激相关障碍。,应激相关障碍,决定本组精神障碍的发生、发展、病程及临床表现的因素有：(1)生活事件和生活处境，如剧烈的超强精神创伤或生活事件，或持续困难处境；均可成为直接病因；(2)社会文化背景；(3)人格特点、教育程度、智力水平，及生活态度和信念等；(4)不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍，及各种非心因性精神病性障碍。,应激相关障碍的分类,1 急性应激障碍2 创伤后应激障碍3 适应障碍,1

32、急性应激障碍,以急剧、严重的精神打击作为直接原因。在受刺激后立刻(1小时之内)发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；或者为精神运动性抑制，甚至木僵。可有轻度意识模糊。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。,急性应激性精神病(急性反应性精神病),(1)病前遭受强烈精神刺激；(2)以妄想或严重情感障碍为主，症状内容与精神刺激因素明显相关，而与个体素质因素关系较小。社会功能和自知力严重受损。病程短暂，仅个别病例超过1个月。消除病因或改换环境(如解除拘禁)后症状迅速缓解。,2 创伤后应激障碍,(1)遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境(如天灾人祸)；

33、(2)反复重现创伤性体验(如不由自主地回想受打击的经历，反复出现恶梦、错觉、幻觉等）；(3)持续的警觉性增高；(4)对与刺激相似或有关的情境的回避。,2 创伤后应激障碍,病程标准 精神障碍延迟发生(即在遭受创伤后数日至数月后)，符合症状标准至少已3个月。排除标准 排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。,3 适应障碍,(1)有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变(如移民、出国、入伍、退休等)；(2)有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要的作用；,3 适应障碍,(3)以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列 1 项：适应不良的行为障碍，如退缩

34、、不注意卫生、生活无规律等；生理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振等；,3 适应障碍,病程标准 精神障碍开始于心理社会刺激(但不是灾难性的或异乎寻常的)发生后1个月内，符合症状标准至少已1个月。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。,4 癔症,癔症指一种以解离症状和转换症状为主的精神障碍，这些症状没有可证实的器质性病变基础。本障碍有癔症性人格基础，起病常受心理社会(环境)因素影响。除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外，自知力基本完整，病程多反复迁延。常见于青春期和更年期，女性较多。,名词解释,解离症状：部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆，又称为癔症性精神症状。转换症状：在遭遇无

35、法解决的问题和冲突时产生的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现，又称为癔症性躯体症状。自知力：指病人对其本身精神状态的认识能力。,癔症症状标准,(1)有心理社会因素作为诱因，并至少有下列 1 项综合征：癔症性遗忘；癔症性漫游；癔症性多重人格；癔症性精神病；癔症性运动和感觉障碍；其他癔症形式；(2)没有可解释上述症状的躯体疾病。,癔症,严重标准 社会功能受损。病程标准 起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。排除标准 排除器质性精神障碍(如癫痫所致精神障碍)、诈病。说明(1)癫痫可并有癔症表现，此时应并列诊断；(2)癔症性症状可见于分裂症和情感性精神障碍，假如有分裂症状或情感症状存在，应分

36、别作出后两者的相应诊断。,癔症的分类,1 癔症性遗忘2 癔症性漫游3 癔症性身份识别障碍4 癔症性精神病5 癔症性运动障碍6 癔症性抽搐发作7 癔症性感觉障碍,1 癔症性遗忘,对曾经是或仍然是创伤性或应激性事件有部分或完全遗忘；,2 癔症性漫游,(1)在觉醒状态，作无计划和无目的漫游；漫游中能保持基本的自我照顾，以及与陌生人简单交往(如搭车，问路)，与其不深入的短暂接触看不出有精神异常；(2)有自我身份识别障碍，但不是癔症性多重人格；(3)事后有遗忘；(4)开始和结束都是突然的。,3 癔症性身份识别障碍,(1)以自我身份识别障碍为主，丧失自我同一感，有双重人格或多重人格；(2)对周围环境缺乏觉

37、察，周围意识狭窄或对外界刺激异乎寻常的注意狭窄和选择性注意，并与病人改变了的身份相联系。,4 癔症性精神病,(1)反复出现的以幻想性生活情节为内容的片断幻觉或妄想、意识朦胧、表演性矫饰动作，或幼稚与混乱的行为，或木僵为主。(2)日常生活和社会功能受损，或自知力障碍，对疾病泰然漠视。,癔症性附体障碍,以神怪或死者的亡灵等附体的自我身份识别障碍为主，因此取代了自己的身份，可达妄想程度。,5 癔症性运动障碍,(1)有心理社会因素作为诱因；(2)有躯体运动不能障碍，如肢体瘫痪、站立不能，或步行不能；(3)临床表现缺乏神经解剖生理基础；,6 癔症性抽搐发作,突然和出乎意料的抽搐发作，类似于癫痫发作的某种

38、形式但并无意识丧失、咬舌、严重摔伤，或小便失禁,7 癔症性感觉障碍,(1)有心理社会因素作为诱因；(2)有躯体感觉障碍，如失音、失明、耳聋，或部分或整个躯体的某种或所有正常皮肤感觉的部分或全部丧失(应标明触觉、针刺觉、震动觉、热觉、冷觉等)；(3)临床表现缺乏神经解剖生理基础和根据。,附：典型病例,病例1：某女，29岁，初小文化、汉族、已婚。阵发性暴怒、捶胸撕衣、咬人毁物、嚎哭呻吟、狂奔乱跑，一至数小时后逐渐平息缓解，上述症状反复发作9年。患者病前系某缝纫厂临时工，能干会说、热心助人、主持公道。同事邻居或亲朋好友若遇红白喜丧之事，皆可见她活跃其间。里里外外、来回张罗、俨然东道主一般，常喧宾夺主

39、。喜说三道四，人们讨厌其贫嘴饶舌，虽获其益仍贬其人。故患者人际关系颇为紧张，以至于自己孩子呱呱坠地之时竟无相好探望。,患者辗转床榻、左思右想，觉万分委屈伤心，继而愤恨不满。恰恰此时又接到下岗通知。正值产褥期间，患者贫病交加，闻讯后沉默不语、双眼凝视、表情茫然，片刻之后开始抽泣。然后骤停，掀开被子、扔下婴儿，从床上一跃而起，狂呼乱叫，往门外冲去。家人阻之，患者一反弱不禁风之常态，怒发冲冠、拳脚并用、碰撞嘶咬，一二人不能敌。众人拥上，七手八脚，方才逼之就范，锁于房中。患者在房里捶胸撕衣、打门击窗、以头碰墙、哭天喊地。众人多方劝慰，几经折腾之后，患者伏床痛哭，渐声嘶力竭、昏昏入睡。,次日清醒如常，洗

40、漱梳妆、收拾整理，能回忆发病的大致过程。以后常诉头痛、失眠、心烦，但生活、劳动如常。半年后在另一工厂工作，因告发同事违纪与当事人发生争吵。众人围观时，患者怒不可遏、顿足叉腰，继而老病发作，症状与第一次基本相似。此后发作渐频，每次发作均事出有因，但多属鸡毛蒜皮之事。平素健康，称多年前曾有膝关节疼痛史。早年丧双亲，随伯父长大。平素心直口快，心慈手软，但易激惹。19岁结婚，夫妻关系一般，孕3流2存1。家族史不详。,体查：神经系统检查无特殊发现。精检：意识清楚，接触好。讲话时眉飞色舞、指手划脚。对主治医师称从来未遇到这样好的医生，并声泪俱下言来日定当厚报。讲到厂里X X X、X X X(均系厂里同事)

41、专门与之作对时，咬牙切齿地说：“恨不得用机关枪统统扫死他们”，未发觉幻觉、妄想，自知有病，诉“一阵阵糊涂，被他们气糊涂的”。实验室检查：脑电图报告正常。,诊断：癔症(分离型)。,病例2：某女、32岁、初中文化、乡村干部、汉族、已婚。行走不能近2年。患者输卵管结扎术，手术中听到医生讲了一句什么已“夹断”了。虽手术顺利，但术后患者感下肢麻木，不能动弹。抬回家后卧床数周。此时患者仔细回忆，记得手术过程中，是站在手术台左侧的医生讲了一句什么被“夹断”了。日后自觉左腿仍然沉重，右腿始恢复。经当地医院针灸、理疗，半年后可下地扶杖行走，右腿基本如常。某日听医生讲：“半年不走，好腿也会瘫”，遂行走日感吃力，终

42、又双腿不能动弹，卧床至今。,平素健康，偶有痛经。幼时发育与常儿无异。17岁参加农村工作。能力强、热情高、干劲大、常受表扬。后调某乡任计划生育专干。苦于工作难以开展，便以身作则，自称完全自愿带头结扎行绝育手术。家族史不详。体查：一般情况可。双下肢肌肉轻度萎缩，左侧较明显。双下肢仅能在床上作横向移动，肌张力未见明显改变。双侧膝反射(+)、双侧踝反射(+)、腹壁反射存在，未引出病理征。余神经系统未见异常。,精检：意识清楚、合作、求医迫切。未查获幻觉、妄想。无智能障碍。实验室检查：血钾：4.1 mmolL；血沉：9mmh。骨盆照片未见异常。肌电图报告：未诱发出纤颤波，收缩时80%为双相波，波幅0.71

43、mv。经诱导治疗合并电按摩多次，已能起床，扶杖行走。继续给以肌电反馈治疗24次，可独立行走，但步态欠稳。查双下肢肌力级。,诊断：1.癔症(转换型)；2.双下肢废用性肌萎缩。,(五)人格障碍,指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式(尤其在待人接物方面)，明显影响其社会功能与职业功能，造成对社会环境的适应不良，病人为此感到痛苦，并已具有临床意义。,人格障碍,病人虽然无智能障碍，但适应不良的行为模式难以矫正，仅少数病人在成年后程度上可有改善。通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终生。如果人格偏离正

44、常系由躯体疾病(如脑病、脑外伤、慢性酒中毒等)所致，或继发于各种精神障碍应称为人格改变。,人格障碍症状标准,个人的内心体验与行为特征(不限于精神障碍发作期)在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列 l 项：(1)认知(感知，及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象的方式)的异常偏离；(2)情感(范围、强度，及适切的情感唤起和反应)的异常偏离；(3)控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；(4)人际关系的异常偏离。,人格障碍,严重标准特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人(如家属)感到痛苦或社会适应不良。病程标准 开始于童年、青少年期，现年18

45、岁以上，至少已持续2年。排除标准 人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。,偏执性人格障碍,诊断标准(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以猜疑和偏执为特点，并至少有下列 3 项：,偏执性人格障碍诊断标准,对挫折和遭遇过度敏感；对侮辱和伤害不能宽容，长期耿耿于怀；多疑，容易将别人的中性或友好行为误解为敌意或轻视；明显超过实际情况所需的好斗，对个人权利执意追求；,偏执性人格障碍诊断标准,易有病理性嫉妒，过分怀疑恋人有新欢或伴侣不忠，但不是妄想；过分自负和自我中心的倾向，总感觉受压制、被迫害，甚至上告、上访，不达目的不肯罢休；具有将其周围或外界事件解释为“阴谋”等的非现实性优势观念，因

46、此过分警惕和抱有敌意。,分裂样人格障碍,诊断标准(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷淡，及人际关系缺陷为特点，并至少有下列 3 项：,分裂样人格障碍诊断标准,性格明显内向(孤独、被动、退缩)，与家庭和社会疏远，除生活或工作中必须接触的人外，基本不与他人主动交往，缺少知心朋友，过分沉湎于幻想和内省；表情呆板，情感冷淡，甚至不通人情，不能表达对他人的关心、体贴及愤怒等；,分裂样人格障碍诊断标准,对赞扬和批评反应差或无动于衷；缺乏愉快感；缺乏亲密、信任的人际关系；在遵循社会规范方面存在困难，导致行为怪异；对与他人之间的性活动不感兴趣(考虑年龄)。,反社会性人格障碍

47、,以行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点，男性多于女性。本组病人往往在童年或少年期(18岁前)就出现品行问题。成年后(指18岁后)习性不改，主要表现行为不符合社会规范，甚至违法乱纪。,反社会性人格障碍诊断标准,(1)符合人格障碍的诊断标准，并至少有下列 3 项：严重和长期不负责任，无视社会常规、准则、义务等，如不能维持长久的工作(或学习)，经常旷工(或旷课)、多次无计划地变换工作；有违反社会规范的行为，且这些行为已构成拘捕的理由(不管拘捕与否)；,反社会性人格障碍诊断标准,行动无计划或有冲动性，如进行事先未计划的旅行；不尊重事实，如经常撒谎、欺骗他人，以获得个人利益；对他人漠不

48、关心，如经常不承担经济义务、拖欠债务、不瞻养子女或父母；不能维持与他人的长久的关系。如不能维持长久的(1 年以上)夫妻关系；,反社会性人格障碍诊断标准,很容易责怪他人，或对其与社会相冲突的行为进行无理辩解；对挫折的耐受性低，微小剌激便可引起冲动，甚至暴力行为；易激惹，并有暴力行为，如反复斗欧或攻击别人，包括无故殴打配偶或子女；危害别人时缺少内疚，不能从经验，特别是在受到惩罚的经验中获益。,反社会性人格障碍诊断标准,(2)在18岁前有品行障碍的证据，至少有下列 3 项：反复违反家规或校规；反复说谎(不是为了躲避体罚)；习惯性吸烟，喝酒；虐待动物或弱小同伴；反复偷窃；经常逃学；,反社会性人格障碍诊

49、断标准,至少有2次未向家人说明外出过夜；过早发生性活动；多次参与破坏公共财物活动；反复挑起或参与斗殴；被学校开除过，或因行为不轨而至少停学一次；被拘留或被公安机关管教过。,冲动性人格障碍(攻击性人格障碍),诊断标准(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以情感爆发和明显的冲动行为作为主要表现，并至少有下列 3 项：易与他人发生争吵和冲突，特别在冲动行为受阻或受到批评时；,冲动性人格障碍诊断标准,有突发的愤怒和暴力倾向，对导致的冲动行为不能自控；对事物的计划和预见能力明显受损；不能坚持任何没有即刻奖励的行为；,冲动性人格障碍诊断标准,不稳定的和反复无常的心境；自我形象、目的，及内在偏好(包括性欲望)

50、的紊乱和不确定；容易产生人际关系的紧张或不稳定，时常导致情感危机；经常出现自杀、自伤行为。,表演性(癔症性)人格障碍,诊断标准(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以过分的感情用事或夸张言行，吸引他人的注意为特点，并至少有下列 3 项：富于自我表演性、戏剧性、夸张性地表达情感；肤浅和易变的情感；,表演性人格障碍诊断标准,自我中心，自我放纵和不为他人着想；追求刺激和以自己为注意中心的活动；不断渴望受到赞赏，情感易受伤害；过分关心躯体的性感，以满足自己的需要；暗示性高，易受他人影响。,强迫性人格障碍,诊断标准(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义，及内心的不安全感为