病毒性肝炎.ppt

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1、病 毒 性 肝炎 Viral Hepatitis,四川大学华西医院传染病学教研室,肝炎总论及分类 各型病毒性肝炎的特征 病毒性肝炎的病理特点及临床表现 实验室检查结果的判定 诊断与鉴别诊断 治 疗 预 防,病毒性肝炎 讲授内容,Ecology of Hepatitis,Infection Viral Bacterial Parasites Non-infection Toxicity Immunology,能引起肝功能损害的病毒,黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒(HSV）风疹病毒(RV),它们均非嗜肝病毒,所致肝损害为继发性,一般特指 由 嗜肝病毒 感染所引

2、起的肝炎 肝炎病毒（hepatitis virus)HAV、HBV、HCV、HDV、HEV,病 毒 性 肝 炎,HGV、TTV？,病毒性肝炎在我国危害极大,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%,乙型肝炎患者近3千万,每年近 30万人 死于肝炎或肝癌,病 毒 性 肝 炎,定义 由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和 坏死病变为主的一组传染病。传播途径 粪-口、血液或体液临床特点 疲乏、食欲减退、肝大、肝功异常 部分病例出现黄疸 无症状感染常见,病毒性肝炎 分型,病 因 Hepatitis A、B、C、D、E 甲、乙、丙、丁、戊型 肝炎临 床 急性、慢性、淤胆型

3、、重型、肝炎后肝硬化,各型病毒性肝炎的特征,甲型病毒性肝炎（Viral Hepatitis A）,病原体：甲型肝炎病毒（HAV）结构特征：单股正链 RNA病毒 微小RNA病毒属抵抗力：体外抵抗力较强，低温下可长期存活 100 加热 5 分钟可使病毒灭活,病原学,甲型病毒性肝炎（Viral Hepatitis A）,病毒分型和抗原抗体系统仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：保护性抗体，是产生免疫力的标志,病原学,流 行 病 学,传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后10天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后34周，

4、基本无传染性,Viral Hepatitis A,流 行 病 学,传播途径:粪口途径散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等 水产品最易引起,Viral Hepatitis A,流 行 病 学,易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性 抗 体 母 亲 6个月以内婴儿,Viral Hepatitis A,发 病 机 理,以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用目前观点：HAV导致肝细胞损伤的机理 以宿主免疫反应为主,Viral Hepatitis A,临床特点,Viral Hepatit

5、is A,潜伏期：26周隐性感染多于显性感染,无黄疸型多于黄疸型急性黄疸型：黄疸前期、黄疸期、恢复期，病程1-4月急性无黄疸型：无黄疸，余同黄疸型急性淤胆型：肝内梗阻性黄疸超过3周，黄疸较重，而症状较轻。急性重型肝炎：,预 后,Viral Hepatitis A,甲肝预后良好无慢性化倾向无演化成肝癌的危险发生肝衰竭者罕见,病原体：乙型肝炎病毒（HBV）归属：嗜肝DNA病毒科,乙型病毒性肝炎（Viral Hepatitis B）,病原学,抵抗力很强，耐受604H及常用消毒剂灭活：10010，6510h，高压蒸汽完整病毒Dane颗粒,有包膜（HBsAg）、核心(DNA、DNAP、HBcAg及HBe

6、Ag)，抗原抗体系统 3 对,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,Viral Hepatitis B,（1）HBsAg,出现时间：HBV感染后26个月（潜伏期）,持续时间：,急性自限性肝炎：6个月内可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性,曾用名：HA、澳抗,HBV血清标志物及其临床意义,Viral Hepatitis B,（2）抗-HBs,出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后,（空白期 或 窗口期）,其出现标志着HBV感染进入恢复期,抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同

7、亚型的HBV保护力不完全。,抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）,（3）HBeAg,是HBcAg的降解产物HBeAg是病毒复制和传染性的标志,HBeAg只存在于血清中,Viral Hepatitis B,血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右,（4）抗-HBe,出现时间：随着HBeAg的消失而出现,抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低,抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA仍阳性 可能与前C基因变异有关,易加重病情、易演变为肝硬化,-干扰素疗效亦较差,Viral Hepatitis B,（5）HBcAg,HBcAg主要存在于 HBV感染的肝细胞内或DA

8、NE颗粒核心中到血液中即被降解为HBeAg。,一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc,Viral Hepatitis B,HBcAg的免疫原性最强,Viral Hepatitis B,（6）抗-HBc,Viral Hepatitis B,抗HBc-IgM：持续时间：618个月 近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性,可终身阳性,（7）HBV DNA,检测方法：斑点杂交法 PCR法,乙 肝,是病毒复制和有传染性最直接的证据,Viral Hepatitis B,Viral Hepatitis B,是逆转录酶,也是直接反应病毒复制的指标

9、之一,（8）DNAP（DNA多聚酶）：,介绍三个概念：,“两对半”,血清抗原抗体转换率：HBeAg 抗-HBe,“转 阴”,常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换率 HBV DNA 阴转率,Viral Hepatitis B,乙 肝,流 行 病 学,1.传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者,2.传播途径：,水平传播,最主要途径是注射或粘膜接触含HBV的血液及分泌物,性传播：不少见,密切接触：有可能,饮食传播：可能性较小,Viral Hepatitis B,乙 肝,垂直传播,主要途径：围产期和产后密切接触（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）,经胎盘及生殖细胞传播：有可能,医源性传播,输血或注

10、射器、血透机、内窥镜等 消毒不严格,流 行 病 学,Viral Hepatitis B,垂直传播是我国HBV感染的主要模式,乙 肝,易 感 人 群,1）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁 高发病区：48岁,2）男女感染率相近，但发病者男多于女,3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）,4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染 有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。,Viral Hepatitis B,乙 肝,HBV损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞 致病性,三类淋巴细胞参与,NK细胞：不需致敏,CTL(CD8+)：主

11、要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg,抗体依赖性淋巴细胞（ADCC）,抗-LSP,抗-LMP,自身免疫,Viral Hepatitis B,临 床 特 点,1.潜伏期：26个月,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,2.临床类型：,Viral Hepatitis B,慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可阳性。大部分肝组织有病理变化。,Viral Hepatitis B,临 床 特 点,乙 肝,（五）预 后,婴幼儿期感染：近90%转为慢性,成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,“三部曲”,Viral Hepatitis B,是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型

12、,原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”,丙型病毒性肝炎,Viral Hepatitis C,HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属,丙 肝,2.HCV基因组结构,HCV RNA全长约10 kb,含三个编码区,C区,M区,E区,核心蛋白“C”,基质蛋白“M”,外膜蛋白“M”,（高度保守）,（易变）,Viral Hepatitis C,HCV基因型：10个 我国主要为1b型,丙 肝,病 原 学,HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒,”,1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。,Viral Hepatitis C,1.H

13、CV形态特征,血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。,Viral Hepatitis C,病毒直径3662 nm，球形，与黄病毒相似,丙 肝,3.抗-HCV,目前尚无法检测HCV的抗原成份。,抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志,Viral Hepatitis C,流 行 病 学,丙 肝,传染源：主要为急、慢性丙肝患者和 慢性HCV携带者,2.传播途径：主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等,其他：性传播、垂直传播,3.易感人群：人群普遍易感。,HCV感染的母亲所生婴儿感染率高,Viral Hepatitis C,发 病 机 理,Viral

14、Hepatitis C,与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主,丙 肝,临 床 特 点,潜伏期：226周，平均8周,特 点,隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见,急性丙肝较少见,慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。,Viral Hepatitis C,丙 肝,预 后,HCV感染极易转为慢性,HCV感染慢性化率为40%50%，有报道高达87.5%,30%50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化,HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝,Viral Hepatitis C,丁型病毒性肝炎,丁 肝,（一）病原学,HDV，又称因子。为单股负链RNA病毒,为缺陷病毒，必须依

15、赖嗜肝DNA病毒才能复制,1.HDV形态：,直径：3537 nm,表面包裹HBsAg,核心为HDV RNA和 HDAg,Viral Hepatitis D,丁 肝,HDAg是HDV感染的直接标志,抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志,抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志,慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存,Viral Hepatitis D,2.HDAg 和 抗-HDV,丁 肝,流 行 病 学,传染源：急、慢性丁肝病人及 慢性HBV/HDV携带者。,2.传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。,3.易感人群,co-infection 未受HBV感染的人群,super-infec

16、tion 已受HBV感染的人群,Viral Hepatitis D,发 病 机 理,Viral Hepatitis D,可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导,丁 肝,临床表现及预后,HBV感染者混合或重叠感染HDV后,易加重病情,易慢性化,易演变为肝硬化,易发展为肝癌,Viral Hepatitis D,戊 肝,戊型病毒性肝炎,原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎,HEV为单股线状正链 RNA病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。,其流行病学特征、发病机理及临床表现 与甲肝类似，不转为慢性。,Viral Hepatitis E,抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查,血 清

17、 学 标 志,Viral Hepatitis E,抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值,临 床 特 点,HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭集聚现象；暴发流行较多见,急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；,临床症状及肝损害程度较甲肝重；,老年人及孕妇感染后易发展为 重型肝炎，病死率高。,Viral Hepatitis E,HAV HBV HCV HDV HEV基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg

18、抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG HBV DNA HCV-RNA 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG,五型肝炎病毒简要对照,病毒性肝炎的 病理特点及临床表现,Viral Hepatitis,病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准,急性肝炎,无黄疸型、黄疸型,慢性肝炎,轻度、中度、重度,重型肝炎,急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎,早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,Viral Hepatitis,诊断格式举例,病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度），G2S3病毒性肝炎，丙

19、型，慢性重型，腹水型，中期急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定,Viral Hepatitis,急性病毒性肝炎,病理特点,急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现 基本相同，但后者相对较轻,肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。,黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓,Acute Viral Hepatitis,A：肝细胞嗜酸性变,B：Kupffer细胞,Acute Viral Hepatitis,临 床 表 现,病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见）HBV、HCV和HDV较少见,多为自限性，自然病程23个月,急性肝炎,1.急性黄疸型肝炎（acute

20、icteric hepatitis）,特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常,临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期,Acute Viral Hepatitis,急黄肝,发热及上感样症状：热程多 1周,乏力：全身疲乏、四肢无力,消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐,少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现,体征多不明显,后期ALT开始升高,（数天21天，平均7天）,各 期 主 要 表 现,(1)黄疸前期,Acute Viral Hepatitis,急黄肝,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛,（12月）,Ac

21、ute Viral Hepatitis,(2)黄 疸 期,（26周，平均3周）,(3)恢 复 期周,肝炎后高胆红素血症,鲁米那治疗有效,Acute Viral Hepatitis,（1216周，平均1个月）,2.急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点,整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻,Acute Viral Hepatitis,慢性病毒性肝炎,定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或 反复发作，病程超过6个月,病原体：主要见于 HBV、HCV和HDV 感染 尚无 HAV、HEV 引起慢性肝炎的证据,许多病人以慢

22、性肝炎为首发表现,Chronic Viral Hepatitis,慢性肝炎,病 理 特 点,Chronic Viral Hepatitis,轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生 中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成,A：门管区 B：肝小叶,慢性肝炎(轻度),慢性肝炎,临 床 表 现,乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容 病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严重者白

23、蛋白减少,（可分为轻、中、重度）,轻度者表现可不典型,Chronic Viral Hepatitis,活动期主要表现为：,淤 胆 型 肝炎,炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成,Cholestatic Hepatitis,病理特点：,临 床 表 现,可见于各型肝炎病毒感染,起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以 DB为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。,Cholestatic Hepatitis,重型病毒性肝炎,急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病

24、表现，凝血酶原活动度40%者。亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。,重 肝,Hepatitis Gravis,分类标准,重 肝,病 理 特 点,大块状或亚大块状肝坏死急性重肝：主要为大块状肝坏死，肝细胞再生不明显。亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝细胞再生，假小叶形成。,Hepatitis Gravis,亚急性肝坏死,Hepatitis Gravis,重 肝,临 床 表

25、现,三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程不同急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程 多在2周以内。亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周数月。慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长，且有反复波动趋势，常迁延数月。,Hepatitis Gravis,重 肝,极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L 或大于正常值10倍）出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；酶胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%。,临床特征性表现,Hepati

26、tis Gravis,重 肝,常 见 并 发 症,大出血、继发感染、肝肾综合征等,肝性脑病的发生机理,脑水肿 氨中毒学说-氨基丁酸（GABA）假说 假性神经递质学说 氨基酸代谢失衡学说,AAA：苯丙、酪、色BCAA：缬、亮、异亮,肝性脑病,Hepatitis Gravis,重 肝,预 后,总病死率仍在30%50%出现肝肾综合征或期以上肝性脑病者，病死率在90%以上。,Hepatitis Gravis,实 验 室 检 查,Viral Hepatitis,血 常 规,急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对 慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少,Viral Hepatitis,肝 功 能

27、检 查,血清酶测定,（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）,分布：肝 肾 心 肌肉血清 ALT 升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助,Viral Hepatitis,（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）,AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重,（3）-GT和ALP(AKP),两者均是反应胆汁淤积的指标,-GT 肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中,Viral Hepatitis,血清酶测定,胆红素测定,（1）血清胆红素,血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度 直接胆红素占总胆红素的比例 对判断黄疸性质有 一定帮助,（2）尿二胆,尿胆红素：均为结合胆红素 尿胆

28、素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及 胆道 梗阻时，尿胆元可阴性,Viral Hepatitis,甲胎蛋白（AFP）,急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高诊断PHC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上,Viral Hepatitis,白蛋白、球蛋白,白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能 球蛋白水平 对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助 白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标,Viral Hepatitis,Viral Hepatitis,凝血酶原时间（PT）和 凝血酶原活动度（PTA）,PT 和 PTA 可以敏感地反应肝脏损害

29、的严重程度,Vit K依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短 PT 主要检测外源性凝血系统中、等活性,正常值：PT 1216秒,PTA,303,PT 8.7,100%（80%100%）,PTA 20%时可自发性出血，10%时预后差,维生素K纠正试验,Viral Hepatitis,PT&PTA,PTA,对照PT 对照PT 0.6,患者PT 对照PT 0.6,100%,（一）甲 肝,病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展,ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝 最可靠、最敏感、应用最广的方法。抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查,（二）乙 肝,H

30、BsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。,Viral Hepatitis,病毒感染血清标志物的临床检测及意义,1.“两对半”的意义判定 有无传染性？,抗-HBs：保护性抗体，提示病毒已清除，病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DNA检测抗HBc-IgM：提示近期有急性HBV感染或 慢性感染者病毒复制活跃。抗HBc-IgG：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态。,HBV DNA,（）是病毒感染的直接证据,（）提示病毒复制水平低或已清除,Viral

31、 Hepatitis,病毒感染血清标志物的临床检测及意义,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,大三阳小三阳,Viral Hepatitis,急性肝炎早期，传染性强,大三阳：急性或慢性现症感染，传染性强。,小三阳：有无传染性应结合HBV DNA检测结果,有过HBV感染，目前有无传染性应结合 HBV DNA 结果,感染后恢复期，有免疫力，无传染性,注射疫苗后；遥远的过去有过HBV感染,窗口期，抗-HBs即将出现；HBV感染已过,（三）丙 肝,抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢性化或重症化HCV RN

32、A是HCV感染和有传染性的直接证据,Viral Hepatitis,病毒感染血清标志物的临床检测及意义,病毒感染血清标志物的临床检测及意义,Viral Hepatitis,（四）丁 肝,HDAg 和 HDV RNA：均是HCV感染的直接证据抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性HDV感染的敏感指标。,Viral Hepatitis,病毒感染血清标志物的临床检测及意义,（五）戊 肝,抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。,病理学检查,常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色,其他检查：B超、CT、MRI等,Viral H

33、epatitis,Viral Hepatitis,诊断与鉴别诊断,病毒性肝炎诊断依据,流行病学资料、临床表现、实验室检查,推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预后非常重要。,重肝的早期诊断依据：,在急性或慢性肝炎的基础上，出现：黄疸进行快速升高：数天内达171 mol/L以上；乏力及消化道症状进行性加重；酶胆分离；PT进行性延长，PTA降低。,Viral Hepatitis,Viral Hepatitis,病毒性肝炎的治疗,急性病毒性肝炎的治疗,治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等 一般治疗为主，避免滥用药物。,1.一般治疗：休息、营养2.对症治疗：选用12种药物即可 1）降黄疸药物

34、西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等 2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类或五味子制剂等 3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3.抗病毒治疗：一般不需要,Viral Hepatitis,慢性病毒性肝炎的治疗,治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病毒治疗是关键。,治疗的最高目标（不是唯一目标）：HBV DNA阴转，肝脏病理改变恢复，病情稳定。,-干扰素（INF-）拉米夫定（贺普丁）其他：膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、胸腺肽等,FDA批准,（一）慢性乙肝的抗病毒治疗,Viral Hepatitis,1.

35、INF-,病例选择,感染时间较短；有肝炎活动（ALT升高）史；病毒滴度较低；HBV无前C区突变；非垂直传播者。,禁忌症,肝脏储备功能差：有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者；严重的心律失常；WBC、PLT明显降低；对本药过敏或用药后黄疸加深者。,用法及疗效,Viral Hepatitis,2.拉米夫定（2,3-脱氧-3-硫代胞咪啶）,主要作用机理：竞争性抑制 DNAP可产生急性耐药性（48周7.3%）YMDD变异：Y（酪氨酸）M（蛋氨酸）I（异亮）D（天冬氨酸）V（缬）D（天冬氨酸）,用法及疗效,与INF-合用疗效不满意，但可减少变异的发生,Viral Hepatitis,（二）慢性丙型病毒性肝炎的

36、抗病毒治疗,Viral Hepatitis,目前国际公认的药物：INF-宜大剂量、长疗程（612个月）疗 效 急性丙肝的抗病毒治疗,与利巴韦林合用可能提高疗效,重型病毒性肝炎的治疗,病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力,Viral Hepatitis,治疗原则：及早发现与治疗 以对症支持治疗为主 防治并发症 维持机体内环境的稳定 给肝细胞以再生的机会,重肝治疗措施,防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生：HGF、G-I 疗法、PGE1、肝移植等改善微循环：654-2、丹参等预防和控制出血；预防和治疗肝性脑病：限蛋白、酸化肠道、BCAA等防治肝肾综合征；预防和控制感染。,Viral Hepat

37、itis,早期诊断，及早卧床休息；维持水、电解质、热量平衡；限制水、钠摄入抗病毒及免疫调节治疗：尚有争议,一、控制传染源,甲肝、戊肝消化道隔离乙肝丁肝血液/体液隔离重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员,二、切断传播途径,Viral Hepatitis,病毒性肝炎的预防,2.乙肝的预防 被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已推广 核酸疫苗在研究中,3.丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段 免疫球蛋白的预防效果也不肯定,Viral Hepatitis,1.甲肝的预防 被动免疫：人丙种球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床,三、保护易感人群,常见的几个问题 1.隔离 急性肝炎或CAH活动期-需隔离 HBsAg(+)不是隔离指征-看复制指标！2.工作 肝功异常休息(急性或CAH活动期)CH稳定期适当轻微工作勿劳累！3.婚姻 一方2对半(+)，对方(-)，注射乙肝疫苗；4.生育 母亲2对半(+)，尤大三阳暂缓生育，若生育，所新生儿注射乙肝疫苗HBIG。,Viral Hepatitis,思 考 题,病因分型临床分型,五型病毒性肝炎的,各有何特点？,Viral Hepatitis,各型的治疗原则是什么？,