循环系疾病患儿的护理.ppt

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1、循环系疾病患儿的护理,课堂目标,1.叙述胎儿血循环的特点及出生后血液循环的改变2.叙述小儿心脏位置、心率、血压的特点。3.叙述先天性心脏病的病因、分类及常见症状,心脏结构,心脏结构,心脏是一个复杂的中空器官小儿常发心脏病：先天性心脏病（congenital heart disease,CHD）成人常发心脏病：粥样硬化性心脏病（athero-sclerotic heart disease）,心脏胚胎发育,早期血管形成 早期心脏形成 胚胎22天形成原始心管 2224天形成原始心襻 形成心室 静脉窦的演变.心脏分隔，瓣膜、动脉系统和体静脉系统形成,房室管、心房、及心室的分隔,室间隔膜部的形成及室间隔

2、的封闭,第2周原始心脏形成第4周心脏起循环作用第8周四腔心脏形成,正常血液循环途径,胎儿血液循环途径,胎儿血液循环途径,通过动脉导管,通过卵圆孔,血氧含量较高,血氧含量较低,通过静脉导管,婴儿出生后血流通道的关闭,卵圆孔左心房压力超过右心房时，功能上关闭57月时解剖上关闭动脉导管足月儿80%生后24h内功能性关闭80%于3个月内解剖上关闭95%1年内解剖上关闭静脉导管68周内闭锁形成韧带,胎儿与出生后血液循环比较,返回,儿童心血管疾病检查方法,主要检查方法,病史及体格检查：就诊主要原因X线检查心电图（electrocardiogram ECG）超声心动图（echocardiagraphy EC

3、HO）心脏导管检查：有创心血管造影：有创其它检查,病史,母妊娠史：孕期3个月内感染、使用药物、接触射线、毒物史先天性心脏病常见症状：紫绀喂养困难呼吸困难发育迟缓出汗疲乏声嘶,体格检查,测量血压：测量双上肢和下肢血压望诊：生长发育、营养、呼吸困难、胸前区隆起、紫绀（唇舌和甲床）、杵状指、合并其它畸形触诊：心前区抬举感、震颤、动脉搏动、肝脾大小叩诊：心脏浊音界大小听诊：S1、S2、异常心音及杂音,患儿，男，3岁，TOF，中央性青紫（+）,患儿，女，5岁 单心室、单心房，中央性青紫（+）,患儿，男，3岁VSD伴肺动脉高压,发育较同龄儿迟缓,听诊,小儿听诊常用听诊区二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听

4、诊区三尖瓣听诊区听诊内容：心率心律心音杂音：位置、分级、时相、性质及有无传导,杂音的分类,收缩期杂音S1之后开始，S2之前结束分为全收缩期杂音、早期、中期和晚期收缩期杂音舒张期杂音S2之后开始，S1之前结束分为早、中、晚三期杂音全期杂音,X线检查,诊断价值如下心脏位置心胸比例心脏各腔及大血管影肺血管影肺门搏动有无内脏异位症,正位胸片的心脏投影,心电图（ECG）,主要诊断价值如下心律失常心脏传导情况心房心室肥大心肌缺血小儿心电图特点心率与年龄成反比婴儿QRS波以右室占优T波变异较大,超声心动图（ECHO）,M 型超声心动图心腔的内径各房室壁厚度心功能二维超声心动图心脏解剖结构瓣膜实时运动和功能心

5、腔大小彩色Doppler超声心动图血流流速、方向、有无紊流心腔压力及跨瓣和狭窄前后压差,M型超声心动图,二维和彩色多普勒超声心动图,心脏导管检查,测定心腔及大血管压力测定心腔及大血管血氧饱和度有无分流及分流位置评价肺血管床状态心内膜活检及电生理测定,心血管造影,诊断价值如下观察造影区域的解剖和功能特点观察血管位置和形态是复杂性先天性心脏病的主要检查手段,其它检查,放射性核素心血管造影同位素心肌显象CT扫描磁共振成像（MRI）以上检查方法相对较少用,返回,心脏胚胎发育,胚胎第2周：原始心脏形成胚胎第4周：有循环作用胚胎第8周：形成四腔心因此，胚胎28周是心脏发育关键时期。,胚胎心脏发育,胎儿血液

6、循环 和出生后的改变,胎儿血循环特点营养物质、气体是在胎盘进行交换肺内无气体交换，只有体循环而无有效的肺循环特殊通道：静脉导管，卵圆孔和动脉导管开放绝大部分为混合血，肝血氧含量最高，心脏、脑及上半身次之，腹腔脏器及下肢最低,出生后血液循环的改变,1.脐-胎循环终止：肺循环阻力，体循环阻力 2.卵圆孔关闭:呼吸建立 肺循环压力 右室血流入肺内 左房压 当左房压右房 卵圆孔闭合3.动脉导管关闭：肺循环压力 体循环压力 动脉导管血减少 关闭,各年龄小儿心脏、心率、血压的特点,1.心脏大小和位置新生儿和2岁婴幼儿：心脏横位，心尖在左第4肋间、锁骨中线外侧.37岁心尖位于左第5肋间、锁骨中线处。7岁以后

7、心尖位置移到锁骨中线以内0.51cm。,2.心率新生儿 120140次/分婴 儿 110130次/分2岁100120次/分4岁80100次/分814岁 70 90次/分,3.血压新生儿平均收缩压6070mmHg1岁 平均收缩压7080mmHg2岁 平均收缩压(mmHg)=年龄 x 2+80 mmHg 或年龄 x 0.26+10.7 kPa舒张压=2/3 收缩压 收缩压高于此 20 mmHg为高血压 收缩压低于此 20 mmHg为低血压,总 论,先天性心脏病：是胚胎心血管发育异常所引起心脏畸形，发病率约为出生活产婴儿 7-8,未治者约 34生后一个月内死亡。,概述：,概述,先天性心脏病（简称先心

8、病）是胎儿时期心脏血管发育异常而形成的先天畸形，是小儿最常见的心脏疾病。其发病率约为出生活产婴的78，未经治疗者约34%可在1个月内死亡，50%在1岁内死亡，生后早期死亡者多为复杂畸形或病情较重者,概述,在人胚胎发育时期(怀孕初期2-3个月内)，由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合(在胎儿属正常)的心脏，称为先天性心脏病。除个别小室间隔缺损在5岁前有自愈的机会，绝大多数需手术治疗。临床上以心功能不全、紫绀以及发育不良等为主要表现。,谈谈先天性心脏病 时间：2007年04月05日先天性心脏病简称先心病，是一类常见的心脏病。据一项权威调查，我国新生儿

9、中这一疾病的检出率约为0.7%。，也就是说，每1000个新生儿中约有7个患有先天性心脏病。其发病率居出生缺陷首位。这一常见病究竟是一种什么样的病？现在拥有哪些治疗手段？其预后情况如何？日前，记者特地走访甬城的两位心脏病内外科专家国务院津贴获得者、浙江省三大心胸外科中心之一的李惠利医院心胸外科主任邵国丰和浙江省医学会心血管分会委员、宁波市第一医院副院长陈晓敏，请他们为读者朋友作个简单的介绍。,先天性心脏病指的是在人胚胎发育时期(怀孕初期2-3个月内)，由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合(在胎儿属正常)造成的一种心脏疾病。这一疾病的种类很多，但一般

10、可分为非紫绀型和紫绀型两大类。其中，最常见的有室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭以及法乐氏四联症等。对先心病的治疗，目前通常使用两种方法：心脏外科手术和心内科介入治疗。,从目前情况看，先心病中的绝大多数都是要通过手术达到根治目的的。这一先心外科手术分为闭合式手术及体外循环下心脏直视手术。前者用于动脉导管未闭结扎术、主动脉缩窄成形术等。手术中，患者心脏、肺仍执行各自的功能。而后者又称心脏开放手术，是最常采用的方法，手术中要使用体外循环机代替心、肺功能，将心脏跳动停止，在修补后再重复起跳。这类手术常用于室间隔缺损修补、房间隔缺损修补术以及法乐氏四联症根治术等。,令人欣喜的是，这几年，随着心脏外科

11、水平的提高和医疗设备的完善，我市先心手术的指征范围在不断扩大。眼下，几乎所有的先天性心脏病都能在本市进行手术矫治了。好些病种的治疗已达国内先进水平。其中，仅李惠利医院心脏外科中心，自组建以来，就已完成此类先心病手术近2000例。,如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、完全性肺静脉畸形引流等，手术成功率已达100%。常见的法乐氏四联症、法乐氏三联症等手术成功率也已达96.5%以上。更给大家带来福音的是微创先心外科手术。如右外侧小切口、胸前正中小切口、电视胸腔镜矫治心脏畸形、非体外循环下双向格林手术、全腔静脉肺动脉吻合术等，在治疗先心病的同时，还大大减少了手术所造成的创伤。,先心病治疗的第二种方

12、法介入治疗是眼下医学领域的一个新的热点。先心病中有一部分病种，如房间隔缺损(中央型)、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、动静脉瘘等，现在都已可以逃过外科手术的全麻、开胸、术后复原三道大关，通过心内科的这种介入法来治疗了。,先心病外科医生靠的是手术刀，而先心病介入治疗医生靠的则是一把精致的微型小伞。这把小伞通过一条约23毫米的管道(传送器)，从股静脉或股动脉，到达心脏异常处。遇到没关上的“窗口”，如动脉导管未闭，或“房子”上的“破洞”(缺损)，“小伞”会撑开封堵；遇到小路窄得难以行走，如主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄，“小伞”则会发挥疏通作用。,介入治疗为先心病治疗史开辟

13、了一条崭新的道路。这种方法具有创伤小、痛苦少、恢复快及住院时间短等优点。手术时，不打开胸腔和心包，仅从大腿根部的股动、静脉作一个23毫米的切口，手术时间30分钟左右，术后612小时可起床活动，35天即可出院。自1999年第一医院开展第一例介入法治疗先心病以来，手术成功率达到90%以上。,先天性心脏病是一种完全可以早期发现、早期治愈的疾病。根据有关权威资料，绝大部分非紫绀型先天性心脏病及常见的紫绀型先天性心脏病在适宜的年龄阶段手术后，其生长、发育与正常儿童一样，且生活质量也达到同龄儿童水平。但如果拖延不治，后果非常严重。如四联症，纠正手术可以获得满意的效果，但未手术的，相当一部分病人将会在10周

14、岁以内死亡。,采访中，两位专家对因贫而不能得到及时救治的先心病患儿感到深深的惋惜。邵国丰医生说，李惠利医院每年为150至200位先天性心脏病患儿做手术，但是，这个数字在李惠利医院接诊的先天性心脏病患儿中还不到一半，还有很多患儿因为家庭困难，未能得到及时治疗。“我们真希望宁波慈善的阳光能够照耀到这些孩子。因为这不仅会带给孩子们生的希望，还会改写他们的人生道路。”,病 因,内因：与遗传、染色体畸变有关。,外因：（1）宫内感染（2）孕母接触大量放射线（3）代谢性疾病（4）药物（5）宫内慢性缺氧,心脏病是遗传和环境因素等复杂关系相互作用的结果,下列因素可能影响到胎儿的发育而产生先天性性畸形。1.胎儿发

15、育的环境因素:(1)感染，妊娠前三个月患病毒或细菌感染,尤其是风疹病毒，其次是柯萨奇病毒，其出生的婴儿先天性心脏病的发病率较高。(2)其它：如羊膜的病变，胎儿受压，妊娠早期先兆流产，母体营养不良、糖尿病、苯酮尿、高血钙，放射线和细胞毒性药物在妊娠早期的应用，母亲年龄过大等均有使胎儿发生先天性心脏病的可能。,遗传因素,先天性心脏病具有一定程度的家族发病趋势，可能因父母生殖细胞、染色体畸变所引起的。遗传学研究认为，多数的先天性心脏病是由多个基因与环境因素相互作用所形成。,其它,有些先天性心脏病在高原地区较多，有些先天性心脏病有显著的男女性别间发病差异，说明出生地海拔高度和性别也与本病的发生有关。在

16、先天性心脏病患者中，能查到病因的是极少数，但加强对孕妇的保健，特别是在妊娠早期积极预防风疹、流感等风疹病毒性疾病和避免与发病有关的一切因素，对预防先天性心脏病具有积极意义。,先心病的分类,根据畸形所在的位置和左右心腔之间有无分流将先心病分为三类。1.左向右分流型（潜伏青紫型）最常见，约占50%室缺-VSD 房缺-ASD 动脉导管未闭-PDA,左向右分流型（潜伏青紫型）,正常情况下，体循环压高于肺循环压，左室，右室不出现青紫。病理情况下，使肺动脉和右室压力 并超过左室，使血液自右向左分流，而出现暂时性青紫。,2.右向左分流型（青紫型）,为病情重，死亡率高的类型。常见有法洛氏四联症-F4 大动脉错

17、位-TGA 由于畸形的存在，致使右室压力 并左室而使血液从右向左分流，使静脉血 全身 青紫,3.无分流型（无青紫型）,指左右心脏之间或动静脉之间无异常通路或分流。如肺动脉狭窄，主动脉狭窄,室 间 隔 缺 损 ventricular septal defectVSD,是最常见的先天性心脏病 约占小儿先天性心脏病的一半。,VSD 血液动力学,室缺血液动力学改变,肺动脉高压前,右心房,右心室（血量增多）,肺动脉(扩张),肺循环(充血),右心室（扩大）,左心房(肥大),左心室(肥大)（射血量减少）,体循环（供血不足）,体循环（混合血）,右心房,左心房,肺动脉扩张,右心室（扩大.肥大),肺动脉高压后,左

18、心室,高动力性肺动脉高压,器质性肺动脉高压,分流,分流,室缺血液动力学改变,右心房,右心室（血量增多）,肺动脉(扩张),肺循环(充血),右心室（扩大）,左心房(肥大),左心室(肥大)（射血量减少）,体循环（供血不足）,体循环（混合血）青紫,右心房,左心房,肺动脉扩张,右心室（扩大.肥大),肺动脉高压后,左心室,高动力性肺动脉高压,器质性肺动脉高压,分流,分流,VSD 临床症状,1.小型缺损：直径15mm（1）肺循环血多的表现（2）体循环血少的表现（3）声音嘶哑（4）晚期出现艾森曼格综合征,VSD 临床体征,心脏体征 望：心尖搏动弥漫 触：常触及收缩期震颤 叩：心界扩大 听：胸骨左缘34肋间闻及

19、 级全收缩期杂音，传导广泛，P2 亢进。,/级收缩期杂音,心脏体征,VSD X线检查,1.肺野充血2.左室大或左右室大3.肺动脉段突出4.主动脉影缩小5.肺门博动（透视下）,VSD合并症和治疗,合并症 支气管肺炎、心衰、肺水肿、亚急性 细菌性心内膜炎治疗 1.中型缺损：56岁做修补术。2.大型缺损并反复心衰者：可在6月2 岁内做手术。,房间隔缺损（ASD),分型 1.卵圆孔未闭 2.第一孔未闭 3.第二孔未闭,(Atral Septal defect),ASD 血液动力学,ASD血液动力学,上下腔静脉,右心房(血量增多),右心室（扩大）,肺动脉（扩张）,肺循环充血,通过ASD的分流,肺静脉,左

20、心房(血量减少),左心室(血量减少),主动脉搏血量减少,体循环供血不足,ASD 临床表现,分流量小：无症状 分流量大：1、肺循环血多表现 2、体循环血少表现 3、晚期出现艾森曼格综合征,ASD临床体征,心脏体征 望：心前区隆起，心尖博动弥漫 触：心尖博动抬举感 叩：心界扩大 听：胸骨左缘23肋间闻及-级 收缩期杂音，喷射状，P2亢进，伴 固定分裂,P2亢进伴固定分裂，喀喇音,-/级收缩期性杂,心脏体征,ASD X线检查,肺充血右房、右室大肺动脉突出主动脉影缩小肺门舞蹈（透视下）,超声心动图右心导管检查心电图：右房右室肥大,ASD的治疗,缺损较大影响生长发育者，宜于学龄前做房间隔修补术。亦可通过

21、介入性心导管用双盘堵塞装置、蚌状伞或蘑菇伞关闭缺损,动脉导管未闭 patent ductus arteriosusPDA,PDA约占先天性心脏病发病总数的15%20%，是第三位常见类型女性较多见。,PDA血液动力学,PDA 血液动力学变化,右心房,右心室,肺动脉(血流增多),肺动脉扩张,肺动脉高压,体循环（供血减少）,主动脉,左心室(扩大),左心房(扩大),降主动脉变细,周围动脉舒张压降低,分流,肺循环充血,右室肥大,右室肥大,PDA临床症状,分流量小：无症状，仅有杂音。分流量大：（1）肺循环血多的表现（2）体循环血少的表现（3）声音嘶哑（4）周围血管征（5）晚期出现艾森曼格综合征-差异性青紫

22、,PDA心脏体征,望：心尖博动弥漫 触：可触及收缩或舒张期震颤 叩：心界扩大 听：胸骨左缘第2肋间闻及粗糙、响亮 连续性机器样杂音，向左颈部和背部传导。并发症：肺炎、心衰、亚急性细菌性内膜炎,-/级粗糙的连续性杂音,心脏体征,PDA X线检查,肺充血肺动脉突出左房、左室大主动脉增大肺门博动（透视下）,PDA的治疗,新生儿期服消炎痛，手术结扎或切断缝扎导管，宜于学龄前施行。早产儿于生后一周内，可试用吲哚美辛治疗。亦有用微型弹簧伞堵塞动脉导管,法洛四联症（F4),四种畸形：（1）肺动脉狭窄（2）室间隔缺损（3）主动脉骑跨（4）右心室肥大,(Tetralogy of fallot),F4血液动力学改

23、变,右心房,右心室,左心房(血流减少),左心室(血流减少),主动脉(血流量增多.扩张),混合进入 体循环,(扩大),(肥大),右心室流出道梗阻,肺血流量减少,血氧合不足,通过室缺,通过右跨主动脉,F4 心脏体征,望：心前区隆起，心尖博动弥漫 触：触及收缩期震颤 叩：心界一般不大 听：胸骨左缘24肋间闻及 级喷射性收缩期杂音，P2减弱。,-/级收缩期杂音，P2减弱或消失,心脏体征,F4 X线检查,肺缺血心影正常或稍大呈“靴形心”,F4其它辅助检查,血常规：红细胞增多，血小板减少。心电图：提示右心室大心导管检查+造影：1.右心导管易进入主动脉和左心室。2.右心室注射造影剂时右室、主动脉、肺动脉同时

24、显影，左室显影。,法洛四联症的治疗,以根治手术为主，一般在2-3岁后进行。如肺血管发育不好，则以姑息手术为主，待年长后再做根治手术。缺氧发作时给予膝胸卧位、吸氧、皮下注射吗啡治疗,左向右分流先心病的症状,1.生长发育迟缓2.反复呼吸道感染3.呼吸困难4.喂养困难5.活动耐力下降6.心力衰竭,右向左分流先心病的症状,1.青紫2.杵状指(趾)3.高血色素4.活动能力下降5.蹲踞6.缺氧发作,病例分析（一）,患儿，男，岁，以发现“心脏杂音年”为主诉住院患儿年前出生后不久查体时发现心脏杂音，年前逐渐出现剧烈活动后心慌、气短、口唇发绀、喜蹲踞，无腹胀及双下肢水肿，无长期发热史，自发病以来患儿精神尚可、食

25、欲可、大小便正常。,体格检查,37C108次分22次分110/80mmHg、体重20kg，发育正常，营养一般，头颅无畸形，口唇发绀，扁桃体不肿大，肺无异常。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线以内，未触及震颤，心浊音界向左扩大，心率108次/分，律齐，胸骨左缘3、4肋间可闻及级喷射性收缩期杂音，减弱、腹软、杵状指，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出来。,实验室检查,WBC7.3X109/LN29.8%L61.5%RBC4.66XIO12Hb140g.胸片心影增大，以右室为主。心电图提示右室肥大。,问题：根据目前所获资料，还需要进一步从哪几方面对患儿进行护理评估？患儿最可能的医疗诊

26、断是什么？其诊断依据是什么？,护理评估,健康史：母亲妊娠史、特别是妊娠前个月有无宫内感染（风疹、流感、流行性腮腺炎及代谢性疾病），患儿吃奶或哭闹时有无紫绀，有无反复发生心力衰竭，是否喜欢蹲踞？身体状况；生长发育情况，口唇、甲床皮肤黏膜紫绀的程度，有无周围血管征？辅助检查结果如何。心理社会状况,病例讨论（二）,上述病例发现：患儿出生后不久查体时发现心脏杂音，活动后心慌、气短，口唇发青，喜欢蹲踞。查体：体重20kg，口唇发绀，胸骨左缘3、4肋间可闻及级喷射性收缩期杂音，减弱、杵状。心电图提示右室肥厚。进一步检查发现：右室流出道狭窄，右室前壁及室间隔增厚，主动脉骑跨在肺动脉和右心室之上，室间隔有缺损

27、。患儿处于学生期，因疾病常影响学习及日常活动而感到自卑、焦虑，家长因病程长，治疗费用高，难以判断预后而无助。,根据患儿目前身心状况，该患儿的护理诊断与合作性问题有哪些？如何为患儿制定护理计划？,常见护理诊断,1.活动无耐力:与体循环血量减少或血氧饱和度下降有关2.营养失调 低于机体需要量:与喂养困难有关3.成长发展的改变：与体循环血量减少及组织缺血、缺氧,4.有感染的危险：与肺血增多及心内缺损有关5.潜在并发症(1)脑血栓(2)心力衰竭6.焦虑:与疾病的威胁及对手术的担忧有关,护理措施,1.建立合理生活制度,保证休息、适当活动。伴心衰，紫绀严重要卧床休息，各项操作要集中。2.保证营养、供给足够

28、能量，蛋白质和维生素，心功能不全者低盐饮食，耐心喂养。3.预防感染,保护性隔离。4.观察病情：生长发育、生命体征、并发症,注意心功能状况,发现心衰,配合医生抢救5.避免剧烈哭闹、过饱和便秘，防止缺氧发作。,护理措施,6.观察缺氧发作一旦发现立即胸膝卧位，吸氧，按心力衰竭护理。.青紫型先心病患儿,应供给足够的液量,防止血浓缩致血栓形成.心理护理:解释病情,解除患儿及家长的紧张和对手术的恐惧.健康教育建立合理生活制度，预防感染，定期复查，到合适年龄早期手术根治。,先心病患儿进京治疗,：对于患先天性心脏病的患儿，在配合医生积极治疗的同时，家长的悉心护理也很重要，护理时要特别注意以下七点：1.前胸正中

29、切口心脏手术后的患儿，为防止胸骨畸形，形成“鸡胸”，睡觉尽量要仰卧，少侧卧。,2.心功能不全的孩子往往出汗较多，需保持皮肤清洁，夏天勤洗澡，冬天用热毛巾擦身（注意保暖），勤换衣裤。3.患儿术后一般均需服用一段时间的强心药物（地戈辛片）、利尿药物（螺内酯片）、补钾药物（枸橼酸钾口服液）。值得注意的是，每天要监测孩子的脉搏，如果心率低于每分钟70次时就要停用地戈辛片。,4.术后早期（12个月内）定期称体重，一般每周一次，体重于短期内增加明显，要加用速尿。5.手术后三个月内如遇到感冒、腹泻、牙龈炎、扁桃体炎等，以及不明原因的发烧时，需及时治疗，适当应用敏感抗生素加以控制。,6.出院后早期活动要适量，不要劳累过度，要逐渐增加活动量和强度，尤其是在出院后13个月内要限制活动。7.出院六个月后复查胸片、心电图等。一般出院后一年来院复查，以后定期随访，以了解心功能的恢复情况。,再 见,