异常分娩医学.ppt

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1、异常分娩,分娩 delivery 父 母：期待、害怕、难熬的时刻 胎 儿：艰苦奋斗的历程（猛烈宫缩、狭窄产道、O2）,分娩的定义,妊娠满28周(196日)及以后的胎儿及其附属物,从临产发动至从母体全部排出的过程,称为分娩.也就是一个借助娩出力将胎儿及附属物自产道推至母体外的过程。,早 产(28周-37)分娩足月产(37-42)过期产(42)分娩顺利完成的因素 产力、产道、胎儿、精神心理因素 顺（产）难（产）异常分娩dystocia,异常分娩的定义 由于产力、产道、产出物（胎儿）及精神方面的异常，所导致生产（分娩）进展受到阻碍（延缓或异常），甚至发生并发症的状况。,异常分娩的原因精 神 状 态：

2、焦虑、紧张、恐惧产 力 异 常：过弱、过强产出物异常：胎儿（大、多、胎位）胎盘（早剥、前置、发育异常）羊水（多、少）脐带（脱垂、发育异常）产 道 异 常：狭窄其 它：异常分娩合并症（羊水栓塞、大出血、DIC）,母儿影响,对母亲:产程长产后出血 操作多产后感染 产后尿潴留 生殖道瘘 子宫脱垂 对婴儿：窒息 产伤：骨折、神经损伤、颅内出血 围产期病率、死亡率升高。,本 讲 内 容 产 力 异 常 产 道 异 常 胎 儿 异 常,产力异常的定义（主要为子宫收缩力）,在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。,产力异常分类 协 调 性 子宫

3、收缩乏力 不协调性 协 调 性 子宫收缩过强 不协调性,一,正常的宫缩型态，宫缩频率是每3分钟一次，持续时间60秒，基准静止压在10mmHg以下，宫缩的强度约50mmHg,协调性子宫收缩乏力的临床表现特点,子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，尤其缩复作用差,宫缩时宫腔内压可低于15mmHg。宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，产程延长，甚至停滞。根据发生时间可分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。,协调性子宫收缩乏力 宫缩频率2次/10min 宫腔压力15mmHg 持续时间约50秒,不协调性子宫收缩乏力的临床表现特点,宫底两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩失去正常的

4、对称性、节律性，尤其是极性，甚至宫缩强度下段强而上段弱。宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降、宫颈不能扩张。宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，产妇可出现持续性腹痛及静息宫内压升高。,不协调性宫缩、宫缩频率呈不规则（极性倒置、节律不协调）,协调性子宫收缩过强的临床表现特点,子宫收缩具有节律性、对称性、极性，但收缩力过强。产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程3小时为急产(precipitate delivery)。若产道梗阻，可发生病理性缩复环(pathologic retraction ring)或子宫破裂(rupture of uterus)。,协调性子宫收缩过强 收缩强度and/or频率增加,不协

5、调性子宫收缩过强的临床表现特点,子宫痉挛性狭窄环(constriction ring of uterus)：子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄，与病理性缩复环的区别是环的位置不随宫缩而上升，不是子宫破裂的先兆；第三产程常造成胎盘嵌顿(placental incarceration)。强直性子宫收缩(tetanic contraction of uterus)：子宫收缩失去节律性，呈强直性、持续性，若合并产道梗阻，可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。,不协调性子宫收缩过强 强直性 痉挛性狭窄环,痉挛性狭窄环,子宫下段挛缩环嵌顿胎儿颈部及下肢阻碍产程进展,产力异常原因 子宫收缩乏力：头

6、盆不称或胎位异常 子宫局部：发育、过度膨胀、经产妇、宫颈僵硬 内分泌失调：雌、孕、催产素、前列腺素 精神因素 药物影响：过早应用麻醉、止痛剂,产力异常原因子宫收缩过强 协 调 性：骨盆大、胎儿小 多胎 急产史 药物：过量催产素等 不协调性：分娩梗阻、宫缩剂、早剥 强直 宫缩剂、紧张、疲劳、粗暴处置 痉挛,产力异常临床表现子宫收缩乏力：产程延长为主（功能型态定义）1)潜 伏 期 延 长：正常初产8h，16h为延长2)活 跃 期 延 长：正常初产4h，8h为延长3)活 跃 期 停 滞：2h不扩张4)二 产 程 延 长：初产 2h，经产 1h5)二 产 程 停 滞：二产程1h胎头下降无进展6)胎头下

7、降延缓：活跃晚期胎头下降1cm/h7)胎头下降停滞：活跃晚期胎头不下降1h以上8)滞产:总产程超过24小时,产程延缓及停滞示意图,正常 异常(1)潜伏期延长(2)活跃期延长(3)活跃期停滞(4)第二产程延长,子宫收缩乏力对产妇的影响,产妇精神疲惫、全身乏力，重者可出现脱水及电解质紊乱胎先露部压迫产道时间过长，可出现产后排尿困难及尿潴留，甚至可导致尿瘘及粪瘘等严重分娩并发症产后出血、产褥感染病率增加,子宫收缩乏力对胎儿的影响,胎儿窘迫、新生儿窒息新生儿产伤、颅内出血 吸入性肺炎等,子宫收缩过强临床表现：,协 调 性 急 产(总产程3小时)不协调性 并发症(强直性子宫收缩)(子宫痉挛性狭窄环),产

8、力异常临床表现各自特点协调性宫缩乏力：乏力、产程长、母胎无大害不协调性宫缩乏力：无效宫缩、宫口不开或产程 延长、腹痛剧、胎儿缺O2协调性宫缩过强：急产不协调性宫缩过强：强直性急产、持续腹痛、先兆破裂、胎儿缺O2 痉挛性持续腹痛、狭窄环,子宫收缩乏力对胎儿的预防,产力异常常伴发产道及胎位异常，应针对病因预防。孕期准备：加强孕期保健；加强产前检查，及时发现并纠正胎位异常，及时诊断子宫及胎儿异常。软产道的准备：首次孕期检查应常规检查软产道有无先天发育异常及后天性疾病。判定临产时应充分评估宫颈成熟状况。适时终止妊娠：胎儿及宫颈不成熟往往使引产失败，胎儿过熟、颅骨变硬，失去变形通过产道能力，均增加宫缩乏

9、力及异常分娩的发生。,产力异常的处理 重点及原则 寻找原因 明确类型 头盆不称？胎位异常？宫颈情况？先露下降？阴道分娩？,协调性乏力 一般处理：饮食、休息、补液、灌肠、导尿 加强宫缩：人工破膜安定 654-2间苯三酚前列腺素 缩宫素,加强子宫收缩方法,物理方法（可通过神经反射刺激催产素的释放）：对排尿困难有尿潴留者实施导尿。对宫口扩张初产妇不足3cm、经产妇不足2cm、胎膜未破、无头盆不称者用温肥皂水灌肠。活跃期胎头已衔接而产程延缓时，可行人工破膜术（artificial rupture of membranes）药物：缩宫素(oxytocin)为主,催产素Ferguson reflex神经反

10、射通路,交感神经腹下神经丛与骶2、3、4脊神经间的灰交通支为连接支配子宫的植物神经与躯体传入神经的重要通路胎先露部扩张宫颈压迫宫旁神经丛，可通过此通路反射性引起神经垂体催产素的释放。,缩宫素的使用,开始剂量：5mU/ml浓度，8滴/分钟开始，15分钟内调整到有效剂量（宫缩间歇23分钟，持续40秒以上，宫腔压力不超过60mmHg）。增加剂量：若初始剂量未达有效宫缩，可间隔3040分钟增加13mU/min（缩宫素的半衰期平均为5分钟，用药后2040分钟达血浆稳态浓度）。使用药后的产力（即子宫收缩）在不引起子宫过强收缩及胎儿窘迫的情况下使宫颈扩张及胎先露部下降。,缩宫素使用注意事项,患者对缩宫素的反

11、应与用药前子宫的收缩活性、敏感性、宫颈状态及孕周有关；使用时一定要有训练有素的专人在床旁守护，及时调节进药速度与给药浓度，密切观察产程进展及胎心变化；有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用。,经过上述处理,若产程进展 顺产、助产.若产程仍无进展剖宫产预防产后出血,不协调性乏力 原则：恢复宫缩极性 镇静：度冷丁 100mg im 吗啡 10-15mg im 恢复 协调乏力 无效 顺 VD Oxytocine 剖 注：开始时禁用催产素,协调性过强 急产准备(维生素k110mg)(精破抗1500u)不协调性过强 寻找原因 及时纠正 停止刺激(阴道内操作缩宫素)加强镇静(哌替啶100mg、吗啡10mg

12、)（沙丁胺醇4.8mg口服、硫酸镁20ml静推、盐酸利托君）观察效果（等待）（阴道助产）（手术）,产道异常骨产道异常 骨盆狭窄经线过短 骨盆畸形形态异常软产道异常 宫 颈 阴 道,二,骨产道异常 骨盆狭窄多见：一条或多条经线 一个或多个平面 难产的首要因素 头盆不称、胎位异常最常见原因,入口平面狭窄：,前后经狭窄多见：以前后经标准判断,中骨盆狭窄：严格地讲，均需X线摄片测量，临床检查指标估计中骨盆狭窄以及狭窄程度：（1）坐骨棘明显突出；（2）骶坐切迹宽度小于3横指（4.5cm）；（3）耻坐径8cm；（4）坐骨结节间径（出口面横径）7.5cm。如有以上两项情况存在，可能为中骨盆临界性狭窄，如有3

13、4项存在，则多为相对性狭窄。,出口平面狭窄,骨盆狭窄分类（实用I）临界 轻微狭窄 轻度 中度 严 重：重度,骨盆狭窄分类（实用II）入 口 狭 窄：前后径狭小多见 出 口 狭 窄：前后径+横径狭小横径 狭小前后 狭小 入一出口狭窄：均小 Benson 提 出：中骨盆平面与出口平面是一回事,骨盆入口及中骨盆平面主要狭窄径线,骨盆 入口平面前后径中骨盆平面横径（坐骨棘间径）：影响胎头经阴道分娩的主要经线。,骨盆入口平面及中骨盆平面狭窄：直接影响胎头衔接、下降及内旋转。,坐骨棘间径 10cm,入口前后径 11cm,入口横径 13cm,坐骨棘,右斜径 12.75cm,骨盆畸形 1、佝偻病骨盆：入口、出

14、口前后径均小 骶骨深弧、or钩型,2、骨软化症骨盆 入口呈三角形 入、中、出口严重畸形,3、驼背性骨盆 漏斗型骨盆,4、偏斜骨盆 髋关节及下肢病变,狭窄骨盆对产妇的影响,导致胎先露和胎方位异常、胎先露部下降受阻引起继发性宫缩乏力，产程延长，手术产及产后出血增多；产道受压过久，可形成尿瘘或粪瘘。严重产道梗阻处理不及时可致先兆子宫破裂，甚至破裂。胎膜早破及手术助产，增加感染机会。,狭窄骨盆对胎儿的影响,发生胎膜早破、脐带脱垂(prolapse of cord)机会增多，导致胎儿窘迫甚至死亡。产程延长，胎头受压过久，缺氧缺血易发生颅内出血。产道狭窄手术助产机会增多，易发生新生儿产伤、感染等疾病。,软

15、产道异常 阴道横隔 阴道纵隔 阴道狭窄 阴道肿块 宫颈狭窄 宫颈坚韧 宫颈水肿 宫颈肿瘤 子宫畸形 子宫肌瘤 子宫脱垂 卵巢肿瘤,软产道异常（子宫下段瘢痕）,近年初产妇剖宫产率的升高使有子宫下段的手术瘢痕者增多，重复剖宫产相应增加瘢痕子宫再孕分娩时有瘢痕破裂的危险并非所有曾行剖宫产的妇女再孕后均须剖宫产需视前次剖宫产术式、剖宫产指征、术后有无感染、术后再孕间隔时间、既往剖宫产次数以及本次妊娠临产后产力、产道及胎儿相互适应情况等综合分析决定,软产道异常（子宫下段瘢痕）,一般情况下，若前次剖宫产切口为子宫下段横切口，再孕后阴道试产成功率高，但若前次术式为子宫纵切口不宜试产瘢痕子宫破裂时多无子宫破裂

16、的先兆症状，仅约10%瘢痕破裂时伴有疼痛及出血，多为无症状破裂或仅在再次剖宫产时见前次瘢痕已分离,胎儿异常 胎儿生长发育异常 胎位异常,三,胎儿生长发育异常 巨大儿：4000g 畸形儿：脑积水，无脑儿、联体,胎位异常 头位难产：10%臀 位：3-5%横 位：0.1-0.6%,复 习胎头构造和变形 颜面胎头组成：颅底：颞骨（2）、蝶骨（2）、筛骨（2）颅顶：额骨（2）、顶骨（2）、枕骨（1）,固定、密合,未固定、密合,可变形,胎头变形基础 额 缝 合（Frontal Suture）矢状缝合（Sagittal Suture）冠状缝合（Coronal Suture）人字缝合（Lambdoidal S

17、uture)前 囟 门（Bregma）后 囟 门（Posterior Fontanelle),胎头变形A：分娩过程中头颈部受压变成长形（出生时）B：同一新生儿在出生24小时后，长形头回缩成圆形,胎头经线 枕下前囱径：Suboccipito-Bregmatic Diameter;SOB 枕 额 径：Occipito-Frontal;OF 枕 颏 径：Occipito-Mental;OM 颏下前囱径：Submento-Bregmatic;SMB 双 顶 径：Biparietal Diameter;BPD 双 颞 径：Bitemporal Diameter;BTD,胎产式与胎头径线之关系,胎先露与骨

18、盆关系,顶先露8种方位前提：*先露为头*胎儿姿态为完全弯（府曲）曲（Flexion）,面先露8种方位,头先露指示点 枕骨 Occiput;O 颏骨 Mentum;M 额骨 Frontal；F,异常胎位原因Etiologic Factors in Malpresentation 母 体：Maternal 多 产：Great parity 肿 瘤：Pelvic tumors 狭 窄：Pelvic contracture 畸 形：Uterine malformation 胎 儿：Fetal 早 产：Prematurity 多 胎：Multiple gestation 羊水过多：Hydramnios

19、巨 大：Macrosomia 脑 积 水：Hydrocephaly 三 体 性：Trisomies 无 脑 儿：Anencephaly 前置胎盘：Placenta previa,常见头位难产类型持续性枕后位：Persistent Occiput-Posterior Postion持续性枕横位：Persistent Transverse Position胎头高直位：Sincipital Presentation前不均倾位：Anterior asynelitism面 位：Face Presentation额 位：Brow,持续性枕后位定 义：正式临产后，经充分试产，当分娩以任何方式结束时，不论胎头

20、在骨盆哪一个平面，只要其枕部仍位于母体骨盆后方者，即称为持续性枕后位。,分 类：枕右后位 枕左后位 正枕后位发生率：约10%,枕后位分娩机能枕后位及其分娩旋转的角度（以右枕后位为例）,持续性枕后、枕横位（分娩机制）,胎头正枕后位娩出右枕后手法复位至枕前位娩出枕后位产钳助产,临床处理 70%枕后位可自然转为枕前位自然娩出 人为旋转：枕后位 枕前位 直接枕后位助产分娩 剖宫产,关键在诊断预 见：*漏斗型骨盆（另型、猿型）*产妇症状：背痛剧、大便产程异常：多为活跃期（二产程）延缓、停滞检 查：腹部、阴道、B超,持续性枕横位定 义：凡正式临产后，经过充分试产，至分 娩结束时，不论胎头在骨盆的哪一 个平

21、面，只要胎头仍持续于枕横位，均称发 生 率：约占头位难产25%诊断处理：类似持续性枕后位,高 直 位,定 义：胎头不屈不仰衡接于骨盆入口，矢状缝与入口前后经一致，称 发 生 率：约1%分 类：高直前位 高直后位 诊 治：略,胎头高直位胎头不屈不仰衡接于骨盆入口，矢状缝与入口前后经一致，称,面 位：定 义：分娩过程中，胎头以极度仰伸姿 势通过产道，以面为先露，称面位 发 生 率：0.2-0.27%诊 断：临产后发现 产程异常，阴道检查最可靠 处 理：剖宫产,面先露的六种胎方位,臀 位发生率：占分娩总数3-4%特 点：娩出困难、脐带脱垂多见、围产儿死亡率原 因：羊水过多、经产妇、子宫畸形、胎 儿畸

22、形、双胎、前置胎盘、骨盆狭窄,臀先露,是产前最常见且最容易做出临床诊断的一种异常胎位，以骶骨为指示点有6种胎方位：骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后。分类完全臀先露（complete breech presentation）单臀先露（frank breech presentation）不完全臀先露（incomplete breech presentation,临床分类 完全臀 单臀 混合臀,臀先露的病因,胎儿发育因素：胎龄小、胎儿先天畸形等胎儿活动空间因素（空间过大或过小均可导致臀先露）：双胎及多胎妊娠羊水过多及过少经产妇腹壁松弛或子宫畸形脐带过短骨盆狭窄及盆腔肿瘤,臀先露对母儿的

23、影响,对母体的影响 容易发生胎膜早破，增加产褥感染的机会；易致宫缩乏力及产后出血。对胎儿及新生儿的影响 脐带受压导致胎儿低氧血症及酸中毒的发生，重者延续为新生儿窒息；可直接损伤胎头、头颈部神经肌肉，导致颅内出血、臂丛神经麻痹、胸锁乳突肌血肿及死产。,诊 断 腹部检查 阴道检查 B 超,臀位助产原则,堵,转,估,臀先露的分娩机制及助产,协助胎臀娩出,协助下肢娩出,协助躯干娩出,协助上肢娩出,助娩胎头,异常分娩的诊治要点,产时诊断产程进展缓慢及受阻是异常分娩的特征之一，应严密观察产程进展，及时发现异常情况。注重病因学诊断,异常分娩主要原因及相互影响示意图,精神源性因素子宫肌源性因素 内分泌及药物因素,产力异常,骨盆狭窄,胎位不正,头盆不称,阻力增加,异常分娩,谢谢,