异常产褥、盆腔炎、盆腔结核.ppt

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1、产褥感染,定义病因临床表现诊断鉴别诊断处理预防,定义,产褥感染：是指分娩时及产褥期生殖道受到病原体感染，引起局部和全身的炎性变化，发病率为6%产褥病率:分娩24小时以后的10日内口表每日测量4次，体温有2次达到或超过38C。产褥病率的大部分原因是产褥感染，但也包括生殖道以外的感染，例如：乳腺炎，上呼吸道感染，泌尿系感染。,病因,诱因：1、分娩降低或破坏生殖道的防御功能和自净作用，增加病原体侵入生殖道的机会。2、产妇体质虚弱，孕期贫血、胎膜早破、产科手术操作，产程延长、产后出血过多等。病原体种类:需氧菌、厌氧菌、支原体与衣原体。,感染途径：（1）外源性感染：指外界病原体进入产道所致的感染。可通过

2、医务人员消毒不严或被污染衣物、用具、各种手术器械及产妇临产前性生活等途径侵入机体。（2）内源性感染：寄生于正常孕妇生殖道的微生物，多数并不致病，当抵抗力降低和（或）病原体数量、毒力增加等感染诱因出现时，由非致病微生物转化为致病微生物而引起感染。,病理及临床表现,发热、疼痛、异常恶露，为产褥感染三大主要症状。依感染发生的部位分为会阴、阴道、宫颈、腹部伤口、子宫切口局部感染，急性子宫内膜炎，急性盆腔结缔组织炎、腹膜炎、血栓静脉炎，脓毒血症及败血症等。,病理及临床表现,1、急性外阴、阴道、宫颈炎；2、子宫感染；3、急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎；4、急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎；5、血栓静脉炎；6

3、、脓毒血症及败血症；,诊断,1、病史：详细询问病史及分娩全过程，对产后发热者，首先考虑为产褥感染，再排除引起产褥病率的其他疾病。2、全身及局部检查：仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染部位和严重程度。3、辅助检查：B超、CRP等。4、确定病原体：通过宫腔分泌物、脓肿穿刺物、后穹隆穿刺物作细菌培养和药敏实验。,鉴别诊断,上呼吸道感染；急性乳腺炎；泌尿系感染相鉴别；,治疗,1、支持疗法。2、切开引流。3、胎盘胎膜残留处理。4、应用抗生素；5、肝素治疗；6、手术治疗；,预防,加强孕期卫生宣传，临产前2个月避免性生活及盆浴、加强营养，增强体质。及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎症等慢性疾病和并发症。避免胎膜

4、早破、滞产、产道损伤与产后出血。消毒产妇用物，接产严格无菌操作，正确掌握手术指征，保持外阴清洁。必要时给予广谱抗生素预防感染。,发生在急诊室的,病史：产妇产钳助产产后12天，发热及下腹疼痛2天，一直血性恶露，前来就诊。查体:T；38.9c;BP:140/80mmHg;P:108次/分，双侧乳房无红肿及压痛，下腹有压痛及反跳痛。妇检:阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合，子宫手拳大，质略软，压痛（+），双附件触痛。,问题：,可能的诊断是什么？,造成的原因可能是什么？,应该与那些疾病进行鉴别？,如何治疗？,怎样避免?,晚期产后出血,定义病因及临床表现诊断治疗预防,，,病因及临床表现,1、胎盘、胎膜

5、残留；2、蜕膜残留；3、子宫胎盘附着面复旧不全；4、感染；5、剖宫产术后子宫切口裂开;6、其它;,诊断,1、病史；2、症状和体征：阴道流血；腹痛发热；全身症状；体征：子宫增大，变软，宫口松弛；有时可触及残留组织和血块，伴有感染者子宫明显压痛。,辅助检查,血常规B超病原菌和药敏实验血HCG测定病理检查,治疗,1、少量或中等量阴道流血，应给予广谱抗生素，子宫收缩剂及支持疗法；2、残留或胎盘附着处复旧不全者，静脉输液、备血及在准备手术条件下刮宫。3、剖宫产术后，必要时剖腹探查；4、肿瘤引起的阴道流血，按肿瘤性质给予相应处理。,预防,1、产后应仔细检查胎盘、胎膜、注意是否完整。2、剖宫产时合理选择切口

6、位置，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂并合理缝合。3、严格无菌操作，术后应用抗生素预防感染。,产褥期抑郁症,定义临床表现诊断治疗预防预后,定义,指产妇在产褥期间出现抑郁症状，是产褥期精神综合征最常见的一种类型。,临床表现,情绪改变自我评价降低创造性思维受损对生活缺乏信心,诊断：,产后抑郁症诊断无统一诊断标准。,治疗,1、心理治疗；2、药物治疗；预防：加强关怀；预后：约70%于1年内治愈。,盆腔炎性疾病,盆腔炎性疾病,定义 女性的自然防御功能 病原体及致病特点 感染途径 高危因素 病理及发病机制临床表现诊断鉴别诊断,治疗性伴侣的治疗随访盆腔炎后遗症预防,定义：,盆腔炎性疾病：是指女性上生殖道的一组

7、感染性 疾病。包括：子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。,女性生殖道的自然防御功能,1.两侧大阴唇自然合拢,遮掩阴道口、尿道口。2.阴道口闭合,阴道前后壁紧贴,可防止外界污染。,3.宫颈内口紧闭,宫颈管分泌大量粘液形成胶冻状粘液栓.4.育龄妇女子宫内膜周期性剥脱-消除宫腔感染的有利条件。,5.输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动-阻止病 原体侵入。6.生殖道免疫系统-不同数量淋巴组织及散在淋巴 细胞,包括T细胞、B细胞。,1)自然防御功能遭到破坏,2)机体免疫功能降低、3)内分泌发生变化或外源性致病菌侵 入-炎症发生。,病原体及其致病特点,a.原寄居于阴道内的菌

8、群包括需氧菌及厌氧菌(内源性)b.外界的病原体如淋病奈氏菌、沙眼衣原体、等(外源性),感染途径,1、沿生殖器粘膜上行蔓延,2、经淋巴系统蔓延,3、经血循环传播,4、直接蔓延,高危因素,1、宫腔内手术操作后感染2、下生殖道感染3、性活动4、性卫生不良5、邻近器官炎症直接蔓延6、盆腔炎性疾病急性发作7、年龄（15-25岁女性）。,病理及发病机制,1、急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎。2、急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿，卵巢很少单独发炎。,3、急性盆腔腹膜炎。4、急性盆腔结缔组织炎。5、败血症及脓毒血症。6、肝周围炎Fitz-Hugh-Curtis综合征,轻者无症状或症状轻微。下腹痛、发热、阴

9、道分泌物增多。腹痛为持续性、活动或性交后加重。,临床表现,1)寒战、高热、头痛、食欲不振。2)腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。3)月经期发病可出现经量增多、经期延长。4)脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状；包块位于子宫前方可出现膀胱刺激症状，若在子宫后方可致腹泻、里急后重感和排便困难。,输卵管炎的症状并同时伴有右上腹疼痛者，应怀疑有肝周围炎。病原体不同，临床表现也有差异。,a.体征差异较大，轻者无明显异常表现。b.典型体征呈急性病容，体温升高，心率加快，腹胀，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。,盆腔检查：阴道充血，脓性分泌物，将宫颈表面的分泌物拭净-脓

10、性分泌物从宫颈口外流-宫颈管粘膜或宫腔急性炎症。穹隆有明显触痛，须注意是否饱满；宫颈充血、水肿、举痛明显；宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显。,单纯输卵管炎触及增粗的输卵管，有明显压痛；输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿触及包块且压痛明显；宫旁结缔组织炎宫旁一侧或两侧有片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显；脓肿形成位置较低时后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感，三合诊协助了解盆腔情况。,病史、症状和体征及实验室检查初步诊断。必要的化验，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。急性盆腔炎的临床诊断标准：盆腔炎性疾病的诊断标准(2010年美国CDC诊断标准),诊断,最低标准；宫颈

11、举痛或子宫压痛或附件区压痛。附加标准：1、体温超过38.3C；2、宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物；3、阴道分泌物检验出大量白细胞；4、红细胞沉降率升高；5、CPR升高；6、实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性,特异标准:1、子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎；2、阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块；3、腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象；,鉴别诊断,急性阑尾炎；输卵管妊娠流产或破裂；卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急症相鉴别。,治疗,药物治疗或手术治疗1、门诊治疗 2、住院治疗,(1)支持疗法(2)抗生素治疗 抗生素的选用根据药敏试验较为合理，但在化验结果获得之前

12、，需根据病史、临床特点推测为何种病原体，并参考发病后用过何种抗生素等选择用药。,头霉素类或头孢菌素类；克林霉素与氨基糖苷类联合方案；青霉素类与四环素类药物联合方案；喹诺酮类与甲硝唑联合方案；,1、抗生素的应用要求达到足量，注意毒性反应。2、在治疗过程中，根据药敏试验结果与临床治疗反应，随时予以调整。3、静脉滴注收效快。,(3)手术治疗（1）药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗4872小时，病情无好转或加重者。（2）脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（2-3周），肿块仍未消失但已局限化。（3）脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，

13、需立即手术。,3.中药治疗:主要为活血化瘀、清热解毒药物。,性伴侣的治疗,对盆腔炎性疾病患者出现症状前60天内接触过的性伴侣进行检查和治疗。治疗期间避免无保护性生活；,随访,对于抗生素治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况（体温、腹部压痛、反跳痛、宫颈举痛、子宫附件压痛）的改善；对沙眼衣原体以及淋病奈瑟菌感染者，可在治疗后4-6周复查病原体。,盆腔炎性疾病后遗症:,未得到及时正确的治疗-盆腔炎性疾病 后遗症。病理-组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成:输卵管阻塞、输卵管增粗；输卵管卵巢粘连形成输卵管卵巢肿块；输卵管伞 端闭锁、浆液性渗出物聚积,形成输卵管积水或输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿

14、的脓液吸收形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿；盆腔 结缔组织表现为主、骶韧带增生、变厚；,1.临床表现(1)不孕:20%-30%。(2)异位妊娠:发生率是正常妇女的8-I 0倍。(3)慢性盆腔痛:下腹部坠胀、疼痛、腰骶部酸痛,常在劳累、性交后及月经前后加剧。(4)盆腔炎性疾病反复发作。,2.妇科检查:输卵管病变-子宫一侧或两侧触到呈索条状增粗输卵管,并 有轻度压痛;输卵管积水或输卵管卵巢囊肿-盆腔一侧或两侧触及囊性肿物,活 动多受限;盆腔结缔组织病变-子宫常呈后倾后屈,活动受限或粘连固定,子宫一侧 或两侧有片状增厚、压痛,宫骶韧带常增粗、变硬,有触痛。,治疗,不同情况选择治疗方案。1、不孕患者多需

15、要辅助 生育技术协助受孕。2、慢性盆腔痛,尚无有效的治疗方法,综合治疗,治疗前需排除其他引起盆腔痛的疾病。3、盆腔炎性疾病反复发作者,在抗生素药物治疗的基础上可根据具体情况选择手术治疗。,预防,1.性生活卫生,减少性传播疾病。2.治疗下生殖道感染。3.公共卫生教育-对生殖道感染的认识及预防感染的重要性。4.严格掌握妇科于术指征,术时注意无菌操作,预防感染。5.治疗盆腔炎性疾病,防止后遗症发生。,病例,女,28岁,腹痛发热2天就诊.一周前曾有经期同房史.T:38.5度,下腹压痛.妇检:子宫稍软压痛,后穹隆饱满触痛.B超:右附件区45cm不均质光团.问题:1、初步诊断什么?2、造成的原因可能是什么

16、？3、高危因素是什么？4、鉴别诊断；5、如何治疗？,生殖器结核,生殖器结核,定义传染途径病理临床表现诊断鉴别诊断治疗预防,定义,由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症称生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于2040岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。近年因耐多药结核、艾滋病的增加以及对结核病控制的松懈,生殖器结核发病率有升高趋势。,传染途径,生殖器结核是全身结核的一个表现，常继发于身体其他部位结核如肺结核、肠结核、腹膜结核、肠系膜淋巴结的结核病灶，也可继发于淋巴结核、骨结核或泌尿系统结核。,1、血行传播 为最主要的传播途径。2、直接传播3、淋巴传播4、性交传播 生殖器结核潜伏期很长，可达110年，多数

17、患者在日后发现生殖器结核时，其原发病灶已愈。,1、输卵管结核 占女性生殖器结核的90%100%，双侧性居多。2、子宫内膜结核 常由输卵管结核蔓延而来，占生殖器结核的50%80%。3、卵巢结核 亦由输卵管结核蔓延而来，约占生殖器结核的20%30%。4、宫颈结核 常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播，较少见，约占生殖器结核的10%20%。5、盆腔腹膜结核 盆腔腹膜结核多合并输卵管结核。,病理,1、不孕2、月经失调3、下腹坠痛4、全身症状5、全身及妇科检查 患者因不孕行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜才发现患有盆腔结核，而无明显体征和其他自觉症状。较严重患者若有腹膜结核，检查时腹部有柔

18、韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动。,临床表现,多数患者缺乏明显症状，阳性体征不多，故诊断时易被忽略。应详细问病史，尤其当患者有原发不孕、月经稀少或闭经时；未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或腹水时；既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核时，均应考虑有生殖器结核的可能。,诊断,1、子宫内膜病理检查 是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。经前子宫内膜较厚，若有结核菌，此时阳性率高，故应选择在经前1周或月经来潮6小时内作刮宫术。术前3日及术后4日应每日肌注链霉素0.75g及口服异烟肼，以预防刮宫引起结核病灶扩散。,辅助检查,2、X线检查（1）胸部X线摄片（2）盆腔X

19、线摄片（3）子宫输卵管碘油造影3、腹腔镜检查4、结核菌检查：取月经血或宫腔刮出物或腹腔液作结核菌检查,5、结核菌素检查6、其他 白细胞计数，分类中淋巴细胞增多；,1、盆腔炎性疾病后遗症2、子宫内膜异位症3、卵巢肿瘤,鉴别诊断,采用抗结核药物治疗为主,休息营养为辅的治疗原则。1、支持疗法 急性患者需卧床休息，至少应休息3个月。,治疗,2、抗结核药物治疗 抗结核药物治疗对女性生殖器结核90%有效。既往多采用12年的长疗程治疗,现已将疗程缩短为69个.取得良好疗效。目前推行两阶段短疗程药物治疗方案,前23个月为强化期,后46个月为巩固期 或继续期。（1）利福平（2）异烟肼（3）链霉素（4）乙胺丁醇（5）吡嗪酰胺,3、手术治疗 盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消 退，特别是不能除外恶性肿瘤者；治疗无效或治疗后又反复发作者；子宫内膜结核药物治疗无效者均应行手术治疗；。,