应激性黏膜病变对多脏器功能衰竭的影响.ppt

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1、主要内容,应激性黏膜病变(SRMD)与多脏器功能衰竭(MOF)疾病基础抑酸治疗在防治SRMD中所扮演的角色PPI在SRMD预防与治疗中的地位,主要内容,应激性黏膜病变(SRMD)与多脏器功能衰竭(MOF)疾病基础抑酸治疗在防治SRMD中所扮演的角色PPI在SRMD预防与治疗中的地位,SRMD在临床上是极为常见的上消化道并发症,2.Spirt MJ,et al.Crit Care Nurse.2006 Feb;26(1):18-20,22-8;quiz 29.,指机体在严重创伤、大型手术、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变可导致消化道穿孔，使全身情况进一步恶化,

2、1.普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗中国普通外科专家建议.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882.,SRMD1,SRMD导致的出血显著增加肺部感染和死亡率,一项对比分析纳入268例合并应激性溃疡出血的重型颅脑损伤患者(SUB组)与250例未发生应激性溃疡出血的重型颅脑损伤患者(对照组)，比较两组患者肺部感染率、多脏器功能障碍综合征(MODS)发生率、死亡率、治疗前后神经功能缺损程度评分(NIHSS)及日常生活活动能力Barthel指数(BI)等，旨在评估上消化道应激性溃疡出血与颅脑损伤患者预后的关系,高玉松等.中国临床神经外科杂志 2012;17(6):371-2,多项研究

3、表明，重症患者消化道出血与死亡率升高具有显著相关性,1.Peura DA,et al.Ann Intern Med 1985;103:173-177.2.Cook DJ,et al.Crit Care 2001;5:368-375.3.Schuster DP,et al.Am J Med 1984;76:623-630.4.Zuckerman GR,et al.Am J Med 1987;83:29-35.,多个病因(应激源)能导致SRMD,MODS/MOF：多脏器功能障碍综合征和(或)多脏器功能衰竭,普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗中国普通外科专家建议.中国实用外科杂志 2009;29(1

4、1):881-882.,SRMD的主要临床表现,普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗中国普通外科专家建议.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882.,SRMD的发病机制,Silen W.Hosp Pract 1980;15(3):93-100.,多脏器功能衰竭(MOF)有极高的死亡率,1.李春盛等.中华急诊医学杂志 2001;10(1):68-69.2.Barie PS.et al.Surg Infect(Larchmt)2009;10(5):369-77.3.杨红梅等.病理生理学第七版.第四军医大学出版社 2005.,胃肠黏膜应激性溃疡是MOF的胃肠道表现,胃肠道缺血再灌注损伤

5、范围从应激性胃黏膜出血到急性非结石性胆囊炎肠梗阻、吸收不良和腹泻可能是细胞因子介导的黏膜炎症表现。破坏肠黏膜的完整性利于易位细菌或细菌产物转移，并导致败血症肠道通透性增加已证实与SIRS和MOF发展相关,Barie PS.et al.Surg Infect(Larchmt)2009;10(5):369-377.,MOF与胃肠道关系,SIRS:全身炎症反应综合征,SRMD诱发MOF的机制探讨,高玉松等.中国临床神经外科杂志 2012;17(6):371-2.,SRMD导致的出血显著增加危重患者多脏器功能障碍综合征(MODS)发生率,一项对比分析纳入268例合并应激性溃疡出血的重型颅脑损伤患者(S

6、UH组)与250例未发生应激性溃疡出血的重型颅脑损伤患者(对照组)，比较两组患者肺部感染率、多脏器功能障碍综合征(MODS)发生率、死亡率、治疗前后神经功能缺损程度评分(NIHSS)及日常生活活动能力Barthel指数(BI)等，旨在评估上消化道应激性溃疡出血与颅脑损伤患者预后的关系,高玉松等.中国临床神经外科杂志 2012;17(6):371-2.,合并多脏器功能损害患者中，并发SRMD的患者死亡率最高，达57%,149例患者中，41%合并SRMD；并发SRMD的患者病死率最高，为57%,刘爱华等.Journal of First Military Medical University 20

7、01;21(1):75.,死亡率(%),一项研究对149例慢性肺原性心脏病并发多脏器功能损害患者的病因进行分析，旨在评估慢性肺心病急性发作期合并多脏器功能损害情况,应激性黏膜病变与多脏器功能衰竭的相关性总结,主要内容,SRMD与MOF的疾病基础抑酸治疗在防治SRMD中所扮演的角色PPI在SRMD预防与治疗中的地位,应激性溃疡的预防是美国住院患者静脉使用抑酸药的最常见原因,Abraham E.Crit Care Med 2002;30(6 Suppl):S349-50.,Abraham E.统计了1998年全美静脉用抑酸药物的住院病人共420万人，其中应激性溃疡的预防占首位，比例达44%,控制胃

8、内pH4，是预防SRMD的关键措施之一,Welage LS.Am J Health Syst Pharm 2005;62(10 Suppl 2):S4-S10.,pH4是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值维持胃内pH6才可促进血小板聚集,1.Green FW Jr,et al.Gastroenterology 1978;74(1):38-43.2.Berstad A.et al.Scand J Gastroenterol 1970;5:343348.3.中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882.,ADP：二磷酸腺苷二钠Buffer：缓冲液，pH

9、7.6 或HCl,主要内容,SRMD与MOF的疾病基础抑酸治疗在防治SRMD中所扮演的角色PPI在SRMD预防与治疗中的地位,SRMD预防的指征(一),中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882.,SRMD预防的指征(二),中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882.,对择期重大手术病人的预防,抑制胃酸分泌，控制胃内pH4是预防SRMD的关键,目前临床最常用的抑酸药物是质子泵阻滞剂(PPI),对严重创伤、高危人群的预防,应激性黏膜病变的预防策略,应在疾病发生后静脉注射或滴注PPI，使胃内pH

10、迅速上升至4 以上,可在围手术期应用抑酸药，提高胃内pH值，预防SRMD的发生,其他可用于预防的药物：组胺受体阻滞剂、抗酸药(氢氧化铝、铝碳酸镁等)、黏膜保护剂(硫糖铝、前列腺素E等),中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882.,预防性使用PPI降低卒中患者应激性黏膜出血率，治疗效果显著优于H2RA,王一平等.中国循证医学杂志 2006;6(2):107-116.,n：发生应激性黏膜出血患者数；N：患者总数一项荟萃分析共纳入8项研究，共计1012例患者，旨在评估PPI和H2RA治疗脑卒中患者应激性黏膜出血的疗效。PPI包括奥美拉唑和泮托拉唑

11、，H2RA包括西咪替丁，胃泰美和雷尼替丁,PPI较H2RA显著降低ICU患者消化道出血发生率达55%,周峻峰等.中国危重并急救医学 2010;22(4):221-225.,一项荟萃分析纳入4项研究，共计771例患者，旨在评价H2RA与PPI预防重症监护病房患者应激性溃疡出血和肺炎发生率；PPI包括奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑，H2RA包括西咪替丁，雷尼替丁、法莫替丁,PPI的成本效益高,能减少住院费用和并发症,Barkun AN,et al.Value In Health 2013;16:14-22,应激性黏膜病变出血概率1.3%呼吸机相关性肺炎VAP10.3%PPIs应激性黏膜病变出血概率6

12、.6%呼吸机相关性肺炎VAP10.3%H2RAs,平均无并发症费用 US$58700 PPIs平均无并发症费用 US$63920 H2RAs,洛赛克针剂有效控制胃内pH4的时间长达21小时,Zhong BH,et al.Chinese Journal of Digestive Diseases.2001;2(1):13-16.,耐信针剂较泮托拉唑维持胃内pH4的时间更久,Bardou M,et al.Drugs 2009;69(4):435-48.,Marc Bardou综述了三项研究，比较埃索美拉唑针剂与泮托拉唑针剂降低胃内pH值的疗效，研究结果均显示埃索美拉唑针剂疗效更好，维持胃内pH4时

13、间更久,预防性使用洛赛克针剂显著降低ICU患者应激性上消化道出血率，优于H2RA,Liu BL,et al.J Neurosurg 2013;118(1):115-120.,一项纳入184例神经外科ICU患者的单中心，随机，安慰奖对照研究，旨在评估静脉奥美拉唑、西咪替丁和安慰剂预防应激性上消化道出血的疗效,应激性黏膜病变出血的治疗策略,普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗中国普通外科专家建议.中国实用外科杂志2009;29(11):881-882.,输血、补液，维持病人血流动力学稳定,迅速提高胃内pH，使pH6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解,推荐使用PPI针剂，不推荐使用H2RA,出血停止后，

14、建议继续应用抑酸药和黏膜保护剂,急性期采用静脉用药，待病情稳定后转为口服用药，直至病变愈合临床推荐使用PPI类药物，疗程为3-4周,ACG应激性黏膜病变出血治疗方法,Laine L,Jensen DM.Am J Gastroenterol 2012;107(3):345-60.,ACG应激性黏膜病变出血治疗方法,Laine L,Jensen DM.Am J Gastroenterol 2012;107(3):345-60.,埃索美拉唑显著提高胃内pH值，治疗应激性溃疡出血疗效显著,辜汇丰等.中国实用医药 2013;8(29):149-150,一项回顾性研究，纳入150例外科应激性溃疡合并出血患

15、者，随机给予埃索美拉唑针剂 40mg ivgtt bid7天+埃索美拉唑片剂20mg po bid 21天(n=75)或奥美拉唑 20mg po bid 28天(n=75)治疗，评估二者治疗应激性溃疡出血患者疗效,ICU患者经鼻饲管给药，耐信通过率达100%,Messaouik D.et al.Int J Pharm 2005;299(1-2):65-72.,鼻饲管给药率(%),一项药理研究比较了埃索美拉唑、奥美拉唑与兰索拉唑通过鼻饲管给药的通过率，结果显示，埃索美拉唑通过率达100%，而奥美拉唑与兰索拉唑分别存在39%及33%的损失,稳定患者血流动力学状态开始注入PPI内镜检查前风险评估,进

16、行紧急食管胃十二指肠镜检查,胃溃疡出血,动静脉畸形贲门黏膜撕裂Dieulafoy 溃疡,糜烂性食管炎,找不到出血灶,内镜下治疗使用肾上腺素联合热凝或钛夹,停止出血,再出血,继续PPI治疗,二次内镜下治疗,无再出血,内镜下治疗使用肾上腺素联合热凝或钛夹,无法止血,动脉造影栓塞,考虑手术若持续严重出血,继续PPI治疗,考虑小肠镜,胶囊内镜,结肠镜,动脉造影栓塞或标记红细胞试验,1.Laine L,Jensen DM.Am J Gastroenterol 2012;107(3):345-60.2.Wilkins T et al.Am Fam Physician 2012;85(5):469-476,美国ACG和AAFP治疗上消化道出血流程整合,