病理考试chapter14结核病上课 (NXPowerLite).ppt

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1、宁夏医科大学病理学系,第十四章 传染病,infectious disease,第一节 结核病（tuberculosis）,一、概述（一）何谓结核病（二）部位（三）病变特征（四）致病菌（五）传播途径,（六）发病过程：局部炎症 带菌微滴 肺泡 吞噬细胞吞噬 繁殖 全身血源播散（七）发病机制：,结核杆菌引起的免疫反应和变态反应,（八）结核病的基本病理变化1、以渗出为主（1）条件：机免低，菌多、毒强；或变态反应强时，或炎症早期。（2）特征：浆或浆纤炎；早中，后巨。渗液，巨噬细胞内可查出细菌。（3）好发部位：肺、浆膜、滑膜、脑膜。（4）结局：可完全吸收，或转为增生、坏死性病变。,病灶中结核杆菌抗酸染色阿

2、拉明荧光染色,2、以增生为主。（1）条件：菌少、毒低或机免强时。（2）特征：形成具有诊断价值的结核结节（肉芽肿）。结核结节由上皮样细胞（类上皮细胞）、郎罕（Langhans）巨细胞及外围的淋巴细胞和成纤维细胞构成。单个非常小，1，34个融合后方能看到约粟粒大小，灰白半透明。有干酪样坏死时，色微黄，略隆起于器官表面。典型的结核结节，结节中央有干酪样坏死。,3、以坏死为主（1）条件：菌多、毒强抵抗力低或变态反应强烈时，前二者均可发生。（2）特征：外观为淡黄，均匀细腻，质地较实状似奶酪干酪样坏死。镜下：红染无结构颗粒状物质。,结核结节,Langhans巨细胞,上皮样细胞,干酪样坏死,4、三种基本病变

3、关系：三者往往同时存在而以某一改变为主，且可相互转化。,增生性病变,坏死性病变,渗出性病变,：为机体免疫力增强或变态反应减弱：为机体免疫力减弱或变态反应增强,（九）结核病基本病变的转化规律：结核病发展与结局取决于机体抵抗力与细菌致病力的矛盾关系。1、转向愈合（1）吸收、消散（吸收好转期）渗出为主病变主要愈合方式 较小干酪样坏死灶及增生病灶也可。（吸收好转期）（2）纤维化、钙化（硬结钙化期）增生性病变或小干酪样坏死灶可渐纤维化，大坏死灶包裹、钙化。,2、转向恶化：（1）浸润进展（浸润进展期）：恶化时病灶周围出现渗出性病变，并继发坏死。（2）溶解播散（溶解播散期）：恶化时，干酪样坏死物液化 本身形

4、成空洞（3）经血道、淋巴道播散至全身各处,自然管道排出,播散到他处,二 肺结核,（一）概述：结核病中最常见的是肺结核病，据1990年全国流调资料表明，估算病人有593万。根据感染情况，机体反应性不同，所致肺病变发生发展的不同特点将肺结核病分为两类原发，继发性。,（二）原发性肺结核病 感染次数：初次 发病人群：儿童，偶见青少年，成人（未感染过）特异性免疫力：无 病灶部位：肺叶边缘区，近胸膜处，一般只一个，右肺多见。病变特点：先渗后坏死，周围有结节，原发综合征。,原发综合征：肺内原发灶，结核性淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者称原发综合征。临床特征：症状轻，短，无明显体征。仅结核菌素试验阳性，病变重者表

5、现为全身中毒症状。,肺原发综合征,原发性肺结核病播散,转归：,1、愈合：由于细胞免疫建立，绝大多数不发展，病灶纤维化、钙化。2、恶化：通过淋巴道、血道、支气管播散。淋巴道：肺门 气管分叉 气管旁 纵隔及锁骨上、下 颈部淋巴结,淋巴管阻塞,逆行至腹膜后，肠系膜淋巴结,血道：菌少、免疫力强不致引起明显病变。菌多、免疫力弱引起血源性结核病急性、慢性全身性粟粒性结核病，急性、慢性粟粒性肺结核病，肺外结核病。支气管：较少见，（肺原发灶坏死液化排出形成空洞，排物沿支气管播散引起邻近或远隔小叶性干酪性肺炎；肺门淋巴结结核坏死侵及支气管引起播散。）,（三）继发性肺结核病,1、局灶型肺结核（非活动性）早期病变

6、肺尖部下24，单或多个，0.51大小结节，界清，有包裹（X线显示）镜下：增生为主，中心为干酪样坏死（中、干）。结局：纤维化、钙化，但可发展为浸润型。,2、浸润型肺结核（活动性）前者发展而来。肺尖部或锁骨下（右肺多见）病灶较为前者为大，界不清（X线边模糊絮状阴影）。镜下：渗出为主，中干，周围有炎症。结局：吸收、纤维化，钙化，恶化可致急性空洞、干酪性肺炎。、,3、急性空洞型肺结核 由浸润型肺结核而来，一般易愈合瘢痕，塌陷后条索状愈合。可发展为慢性纤维空洞型肺结核（慢纤空）4、慢性纤维空洞型肺结核（开放性肺结核）由急性空洞型肺结核发展而来。特点有三：（1）单或多个大小不一形状不规则厚壁空洞，洞壁厚，

7、分三层；上叶多见。,（2）同或对侧下叶见新旧不一，大小不等，不同病变的病灶。（3）后期广泛纤维化内膜增厚与胸壁相连。并发症：（1）大咯血（2）气胸或脓气胸（3）喉结核、肠结核（4）肺心病 愈合：小者瘢痕愈合，大者开放性愈合。,5、干酪性肺炎 由浸润型恶化，也可由急、慢空，经支气管播散而来。特点：小叶或大叶范围。镜下：肺泡内有大量浆、纤渗出物内含巨噬细胞等，且广泛干酪样坏死。肉眼：肺肿大实变，切面黄色干酪样，可有急性空洞。临床：起病急，病情重，中毒症状明显，病死率高。,6、结核球（瘤）定义：境界明显的、中心为干酪样坏死，外有纤维包裹（绕）的直径在2以上的球形结节。来源：浸润型肺结核，空洞，多个结

8、核灶融合。特点：单个或多个，肺上叶；由于干酪样坏死与纤维化交替出现形成同心环状结构。临床：病情稳定,常无症状。但也可恶化。治疗：手术切除。,7、支气管结核：发生率2780，国内报告56.5%,多见于小支气管，空洞性，浸润型，干酪性肺炎。其本质实为肺结核，肺门淋巴结核累及支气管的表现单独发生少。病变：壁厚，腔窄，远端支气管扩张或肺萎陷。,8、结核性胸膜炎：分型：湿性（常见）、干性 特点：湿性（渗出性）：浆液纤维素性炎，可有胸腔积液，结局：吸收，若纤维素多则因未全吸收而机化，导致胸膜增厚粘连。干性：增生改变为主，少有胸腔积液；常位于肺尖，病变局限，多经纤维化而愈合。,局灶,（肺尖下）,结核球,（肺

9、上叶）,浸润,急空,慢纤空,干酪性肺炎,恶化,支气管播散,愈合吸收、消散纤化、包裹钙化,增为主，坏,渗为主，坏,多个融合,纤包,干死物充填,引流支气管阻塞,愈合 瘢痕开放性愈合（大）,干坏扩大液化,厚壁，多个新旧不一，纤化，肺硬化,气，脓气胸,喉TB,肺硬化,大咯血,肠TB,肺心病,(渗、干坏),(锁骨下),支播,原发性和继发性肺结核病比较,应该指出的是AIDS病人结核病发病率明显增高，且临床特征也不同：如继发性肺结核不存在于肺尖部，空洞也少见，常见纵隔淋巴结结核，AIDS病人T细胞免疫功能受损，结核菌扩散（50）及肺外结核病较多。（6080）,（四）血源性结核病,原、继发性肺结核病恶化进展时

10、，细菌可通过血道播散引起血源性结核病，肺外结核病也可引起但少见。途径：经血道或经淋巴管到胸导管入血。发病与否取决于菌量及机体免疫力。,1、急性全身粟粒性肺结核 途径：大量结核杆菌侵入肺静脉 左心 大循环 全身各器官（肺、肝、脾、脑膜）来源：原发恶化，继发的播散。病变：肉眼：器官内密布粟粒大小一致灰白色圆形，界清小结节。镜下：主要为增生，偶有渗出，坏死改变。临床：中毒症状明显，危重、凶险，治疗及时，预后尚好，少数病人因“结脑”而亡。如病人抵抗力差；或应用大量激素，免疫抑制剂或细胞毒性药物，可致严重的结核性败血症，患者常迅速死亡。,2、慢性全身性粟粒性肺结核 来源：急性不愈迁延；细菌少量多次入血。

11、病变：可见三种病变（增、坏、渗），大小不一。临床：病程长，成人多见。,3、急性肺粟粒性结核病 来源：肺门、纵隔、支气管旁淋巴结干酪样坏死破入邻近大静脉；或淋巴液 胸导管 静脉 也可为全身性的一部分病变，两肺充血，重量，切面暗红密布灰白，灰黄粟粒大小结节 临床：如同全身性一样。,右心,肺A,两肺,4、慢性肺粟粒性结核病 来源：肺外结核病灶细菌长期，间歇性入血致病（原发灶已愈）病变：以增生为，新旧不等，大小不一。临床：病程长。,5、肺外结核病 来源：原发性肺结核病血道播散形成，潜伏病灶发展而来。淋巴结结核淋巴道播散 消化道结核下咽含菌食物或痰液 皮肤结核损伤皮肤感染,三、肺外结核病,肺器官均可发生

12、结核病，但多数只限于一个器官内，常见的有肠、腹膜、肾、生殖系统、脑膜、骨和关节等，多为慢性经过。,（一）、肠结核病,有原发、继发两型。但原发型少见，见于小儿。可形成肠原发综合征。继发型多继发于空洞型肺结核病，由于反复咽下结核杆菌所致。好发部位：回盲部。,1、溃疡型 多见 病变先于肠壁淋巴组织形成后融合并干酪样坏死，破溃而形成溃疡，因淋巴管呈环绕肠管走行，故溃疡之长轴与肠管长轴垂直，愈合后由于瘢痕收缩可致肠管狭窄不全肠梗阻，但出血，穿孔少见。溃疡可多个，边缘不齐，一般较浅，底有干酪样坏死物，其下为结核性肉芽组织。浆膜面可见纤维素渗出及多数连接成串的结核结节结核性淋巴管炎。后期渗出物机化可致局部粘

13、连。临床：可有全身中毒症状，腹痛、腹泻、消瘦，不全梗阻。,2、增生型：较少见 病变特征：回盲部大量结核性肉芽组织形成和纤维组织增生、纤维化，致肠壁高度增厚肠腔狭窄，而粘膜面可有溃疡或息肉形成。临床：表现为慢性不全低位肠梗阻，右下腹可触及包块，需与肠癌鉴别。过去该型报导较多，但相当多病例为局限性回肠炎（Crohn氏病克隆氏病）,肠结核病（溃疡型）,（二）、结核性腹膜炎青少年多见,途径：腹腔内结核直接蔓延为主。溃疡型肠结核（常见）来自于 肠系膜淋巴结核 结核性输卵管炎 腹膜外结核血道播散（少见）分型 干 湿 大量纤维素性渗出 机化 脏器粘连 混合,渗出导致腹水,（腹膜满布结核结节）,（三）、结核性

14、脑膜炎儿童多见,来源：儿童：肺原发综合征血行播散。成人：肺、骨、关节、泌尿生殖系统结核病血行播散。脑内结核球破溃 蛛网膜下腔 部位：脑底最重，脑桥、脚间池、视神经交叉、大脑外侧裂、蛛网膜下腔内。病变：上述腔内有渗出物积聚，脑室脉络膜、室管膜有结核结节形成，重者可有脑膜脑炎，闭塞性血管内膜炎，脑软化。,临床：蛛网膜粘连 脑积水（第四脑室正中孔与外侧孔阻塞）颅内压升高表现。压迫损害脑神经 相应症状,结核性脑膜炎,结核性脑膜炎,结核性脑膜炎,（四）、泌尿生殖系统结核,、肾结核病：常见于2040岁男性；单侧多。来源：多为原发性肺结核血道播散。骨、关节、淋巴结、肠管结核病血行播散。病变特点：始于皮髓交界

15、处或肾锥体乳头。开始病变为局灶性 干酪样坏死 肾盂 空洞 多个空洞。,下行,输尿管,膀胱,肾盂积水,对侧肾盂积水,肾结核,、生殖系统结核：男性：来源：结核杆菌 精囊、前列腺 输精管、附睾、睾丸（偶然）血源性少。病变：增生、干酪样坏死，附睾结核引起相应症状，影响生育能力。女性：来源：血道、淋巴道播散，直接蔓延。病变：输卵管多见不育原因。宫内膜也可累及。,尿道,（五）、骨与关节结核病,、骨结核：好发部位：脊椎骨、指骨、长骨骨骺（股下、胫上）。病变特点：起于松质骨小病灶（坏死型和增生型）。（）干酪样坏死型（多见）明显的干酪样坏死及死骨形成且常累及周围软组织。坏死液化可于骨旁形成“冷脓肿”，穿破皮肤可

16、形成窦道。,（）增生型（少见）主要形成结核性肉芽组织，坏死，死骨不明显。脊椎结核（最常见）位于胸10 腰2。病变特点：起于椎体 椎间盘，相邻椎体 塌陷 后突畸形 截瘫。冷脓肿,穿破皮质,、关节结核 来源：继发于骨结核 部位：髋、膝、踝、肘。病变特点：始于骨骺或干骺端 关节、软骨、滑膜。结局：痊愈后关节强直、功能丧失。,（六）、淋巴结结核病（青、少年）,部位：颈，支气管，肠系膜。来源：肺门 上行 纵隔 颈。口腔，扁桃体 颈。原发性 血行播散 颈或先扁桃体 颈 继发性 淋巴管 颈。,病变特点：成群受累。增生和坏死。肿大，粘连融合成大包块。颈部可见经久不愈窦道。“瘰疬”,淋巴结结核,淋巴结结核,The class is over!,