病历书写与临床思维ppt.ppt

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1、诊断方法与病历书写,第一章 临床诊断步骤与思维方法,一、诊断步骤与临床思维方法,临床资料的获取建立诊断、验证诊断与临床思维方法,问诊体格检查特殊化验与检查要求：真实性 系统性 完整性,二、诊断内容与书写方式,1.病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病2.病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全3.病理生理诊断（功能诊断）：心功能级（心衰级）4.并发症：房颤5.伴发病：肠蛔虫,在发病机制上与主病密切相关的疾病,与主病无关但同时存在的疾病,特殊诊断,有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）FOU 腹泻待查（诊）黄疸待查（诊)等，尽量根据

2、收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。,第 二 章 病 历 书 写,医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像及病理切片等资料构成了病历。文字部分是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查、诊断、治疗等活动获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的。是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。,概念,病历书写的基本要求,实事求是按照规定的格式，项目齐全在规定时间内完成用蓝黑或碳素墨水书写，不得刮、涂、粘去原有字迹,病历书写的内容和格式,门诊病历住院病历入院记录首次病程病程

3、记录会诊记录,转科记录出院记录死亡记录手术记录麻醉记录,完整病历的格式（24小时内完成，一般由实习医师书写）,一般资料姓名 性别年龄 婚姻民族 职业籍贯 住址入院时间 记录日期病史叙述者 可靠程度,主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史生育史家族史,体格检查专科情况实验室及特殊检查摘要初步诊断 1 2 医师签名：,主 诉,定义：患者就诊时的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）内容：1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振,要求：1主诉要简明扼要，20字（16字）2有明确的意向

4、性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3.不用诊断用语，不能用病名代症状 4.能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词,特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。,体 格 检 查,生命体征：T P R BP一般状态：发育、营养、神志、体位、表情皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等淋巴结:头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻：口：粘膜、牙、咽、扁桃体,颈部：气管、甲状腺、颈静脉。胸廓：胸廓形态肺脏：视、触、叩、听诊心脏：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：肛门、直肠、外生殖器：未查神经反射：生理反射、病理反射专科情况：,实验室检查结果,三大常规 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查,摘 要,将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情,谢谢！,