病案首页培训15.5正式.ppt.ppt

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1、住院病案首页,2015年5月,培训说明,培训内容,病案首页的作用及部分指标说明病案首页填写在医管局绩效考核中存在的问题,病案首页的作用,目前病案首页需要填写的内容有162个。加上诊断和操作甚至超过200个。右图：我院的信息统计信息系统,病案首页信息量,部分项目填写说明,身份证号/住址：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。按照北京市信息中心肿瘤登记处要求，凡北京市肿瘤病人地址必须要写到门牌号码。,首页逻辑问题,部分项目填写说明,部分项目填写说明,1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确

2、诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定。（Z37分娩结局-2；如Z37.001 单胎活产）,部分项目填写说明,3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期，因患者入院时处于窗口期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。,部分项目填写说明,部分项目填写说明,离

3、院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。,部分项目填写说明,3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。,部分项目填写说

4、明,4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。,部分项目填写说明,呼吸机使用时间：如果住院期间多次使用呼吸机，时间累计后填入。(指有创呼吸机，无创呼吸机不用填写),主要诊断选择问题,注：2014年医管局两次绩效考核检查主要内容，主要诊断与DRGS和低风险死亡率有密切关系。,主要诊断选择问题（1）,当住院是为了治疗疾病、手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。,

5、主要诊断选择问题（2）,一般情况下，主要诊断应与主要手术对应,主要诊断选择问题（3）,医生在病案首页中按照习惯方式书写出院诊断，常冠以笼统的大范围的疾病名称，疾病诊断填写不完整。例：急性肝病、扁桃体炎未分急慢性、糖尿病未分型。,肿瘤：（特别说明）,主要诊断选择问题（4）,主要诊断选择问题（4）,一般原则：（1）当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。（2）当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。,（3）当对恶性肿瘤目的为进行放化疗、介入治疗，恶性肿瘤放化疗或介入治疗为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。,主要诊断选择问题,主要诊断

6、选择原则,（4）当对恶性肿瘤进行外科手术切除（注意是指切包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。（5）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。,主要诊断选择原则,(6)恶性肿瘤患者因并发症住院，并发症为主要诊断；因多个并反症住院，如果可以区分一个并发症为主，则这个并发症为主要诊断，如果无法选择一个主要并发症，则主要诊断为“恶性肿瘤终末期维持治疗”,主要诊断选择问题（5）,低风险死亡率：病例并不危重，一旦发生死亡，意味着死亡原因很可能不在疾病本身而在临

7、床过程，提示临床或管理过程可能存在的问题。计算方法：低风险组死亡病例数/低风险组出院总例数*100%,漏写其他诊断,2014年医管局绩效考核病历检查260份，有近20%病历存在漏写其他诊断情况发生。,2014年7月-2015年3月首页问题汇总,首页问题说明,漏写操作：医务科发布的首页背面应填写的有创操作目录。日期错误：出院日期与实际不符、手术日期与实际不符等。其他错误：首页疾病名称打印错误、离院方式错误等。,举例,我院病历首页中常见手术20项，常见操作86项。其中操作要求医生填写首页背面37项，未要求医生填写49项，平均每份病历编码8.32个，平均补充编码6.12个。,医管局操作新要求,医管局操作新要求,除医务科规定有创操作，需编码操作（参照医嘱对照编码库）,绩效考核数据的重要性,2015年病案首页填写绩效比重更大、数据准确性要求更高。病案首页填写是医院、临床、编码统计需要长期配合、互相协作共同提高的一项工作，缺少哪一方的支持都无法正常运行。统计分析邮箱：密码：83997331,谢 谢！,