气管切开及护理.ppt

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1、气管切开及护理,淄博市第八人民医院 ICU张敬芝,人工气道,人工气道是麻醉机或通气机呼吸气路与病人解剖气道之间最后一级管道连接的统称包括面罩、鼻罩，通气道，气管内导管，和支气管内导管等等。,面罩,面罩是不侵入呼吸道经病人口、鼻腔通气的简单人工气道，适用于现场急救的通气管理。在普通面罩的主体上安装一个操作口，即为插管面罩。可在正压通气支持下进行纤维内镜操作。,鼻罩,鼻罩（nose mask）也是不侵入上呼吸道的简单人工气道。由于不遮罩口部，清醒病人易于接受。适用于慢性呼吸功能不全和睡眠治疗等无创通气支持领域。,通气道,口咽通气道（oropharyngeal airway）是经口腔放置的通气道，适

2、用于咽喉反射不活跃的麻醉或昏迷病人，可解除舌后坠造成的呼吸道梗阻。,鼻咽通气道（nasopharyngeal airway）是经鼻腔安置的通气道，适用范围同口咽通气道，但刺激小，恶心反应情，容易固定，病人端可有侧口，气路端加粗，可防止滑入鼻腔。,通气道,喉管（laryngeal tube）是经口腔插到食管入口的通气道。双套囊充气后分别封闭口咽腔和食管，通气口正对喉咽腔。可以实施正压通气。,通气道,喉罩（laryngeal mask airway，LMA）是安置于喉咽腔，用气囊封闭食管和喉咽腔，经喉咽腔通气的人工气道。,通气道,喉罩（laryngeal mask airway，LMA）是安置于喉

3、咽腔，用气囊封闭食管和喉咽腔，经喉咽腔通气的人工气道。,通气道,双腔通气道（combitube）有两个同轴的通气腔和两个套囊。使用时经口腔盲探插入。大多数情况下前端进入食管，双套囊充气后经外管腔通气。如果前端进入气管，则可以经内管通气,通气道,通过一定解剖途径安置于病人气管内的人工气道统称为气管内导管。可分为气管导管、特殊气管导管和气管切开导管。,气管内导管,气管导管,特殊气管内导管,双腔支气管导管,特殊气管内导管,无套囊气管导管,气管切开套管,气管切开套管,气管切开又称气管造口术，是一种急救手术，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难。气管切开即将气管前壁切开，通过切口放入气管套管，病人经气管套管

4、呼吸气管切开术包括常规气管切开术、紧急气管切开术、环甲膜切开术、快速气管切开术及近年来开展的经皮扩张气管切开术等,气管切开定义,预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺 便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染为机械通气提供一封闭的通道咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气管切开。,气管切开目的,气管切开特点（优点）,易于固定且较安全多能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理病人可经口进食导管较短，管腔较大，易于吸痰 解剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流,气管切开特点（缺点）,操作复杂,创伤较大局部伤口需特殊护理

5、痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多出血、皮下气肿或纵膈气肿气胸、切口感染不能多次重复进行,气管切开术适应症：,1、手术情况下的气管切开 为了配合口腔、咽腔等部位的手术顺利进行，必要的气管切开可以避免血液向下流入呼吸道而阻塞呼吸，使术中呼吸道通畅。如喉Ca，喉肿瘤，口腔，颌面大手术、鼻咽部巨大纤维血管瘤等手术常常是先行气管切开，然后再行肿瘤切除。,2、抢救性气管切开 如颅脑及胸部损伤，急性有机磷中毒等危重病人，当出现呼吸道梗阻，全身缺氧时，可施行抢救性气管切开。,气管切开术适应症：,3、预防性气管切开预防外科手术并发症，由于手术创伤增加，术后出现并发症的病人也相应增多，主要表现为呼吸道分泌物增多，排痰

6、无力，血液中氧分压下降，二氧化碳分压上升。为保证手术成功，常常先进行气管切开，以减少呼吸道并发症。如阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。,气管切开术适应症：,4、外伤性气管切开 由于外伤病人病情较为严重，常伴有呼吸道梗阻，出现呼吸困难或昏迷。严重的外伤可直接或间接影响呼吸功能，威胁病人的生命安全，为保障呼吸道通畅，必须施行气管切开。如：喉外伤发生的呼吸道梗阻应及早行气管切开术，不仅可以预防性解除呼吸困难，还可以使喉部伤口得到休息，有利于早日愈合。,气管切开术适应症：,5、治疗性气管切开 对各种原因导致的昏迷和无自主呼吸的病人应施行治疗性气管切开，它有利于维持呼吸道正常节律，并防止肺部感染。当老年人出现多

7、器官功能不全时，肺储备功能下降，常出现痰滞留。在应用各种治疗方法效果不佳时，对呼吸衰竭，肺气肿等应及时施行气管切开，吸出呼吸道滞留的分泌物，迅速缓解全身缺氧状态。,气管切开术适应症：,6、长期使用呼吸机 气管切开用呼吸机治疗各种原因引起的呼吸衰竭，是近年来抢救危重病人的常用方法，尤其是ICU，使用呼吸机时间较长的病人，气管切开不仅保证了病人使用呼吸机，而且兼有吸痰，保持呼吸道通畅和控制呼吸道感染的双重作用。所以器官切开术有时是呼吸机治疗的必备条件。,气管切开术适应症：,气管切开术时机：,预期保留人工气道10天，推荐气管插管预期保留人工气道21天，推荐气管切开对不能确定者根据病情演变确定从气管插

8、管转为气管切开的明确时机并未达成共识，应根据患者病情变化决定,气管切开的位置,一般在第2和第3或第3和第4气管环之间作切口插入气管套管以形成人工通道,气管切开术前准备,1、备齐急救药品和物品，某些物品应置床头。同号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，止血钳，换药用具与敷料，生理盐水和饱和重碳酸钠液，吸引器，氧气筒，呼吸机，手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。2、患者体位准备：仰卧位，肩下垫以枕头，使头呈正中后仰位，不能仰卧者可以取坐位或半卧位。,气管切开术前准备,3、准备扩张气管切开包1个，术前保持病人安静、平卧，躁动病人可用咪达唑仑使其镇静，持续心电监护监测病人血压、脉搏、心电图及血氧饱和

9、度，清理气道，充分吸痰，对有气管插管的病人将气囊放气将气管导管退出距门齿14cm左右，再进行操作，以避免穿刺扎入气囊或气管导管中而误认为气管穿刺成功。原用呼吸机的病人，将氧浓度上升到100%，调整呼吸机参数，以补偿漏气。,气管切开术操作,1、肩下垫枕后仰使病人充分暴露颈部，消毒，铺巾，局部麻醉后，在第二软骨环和第三软骨环之间的正前方作一长约1.5cm左右的横切口，仅切开皮肤，经切口穿刺，有突破感并抽吸有气体确定穿刺套管针在气管内后拔出针芯，并使外套客向下倾斜45度置入导丝后，再拔除套管；,气管切开术操作,2、扩张器沿导丝扩开颈前组织和气管前壁后退出，用一把特殊的尖端带孔的气管扩张钳顺着导丝再次

10、扩开颈前组织和气管前壁后退出，将气管气管套管放入，两人默契配合拔除套管管芯和导丝，确认气管套管位置正常后，将原有插管完全退出，固定气管套管，将气囊充气。清理气道，继续拉呼吸机辅助通气。,术后护理,将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，定时以紫外线消毒室内空气。手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。但要经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。局部伤口的护理：皮肤与套管之间的无菌纱布垫46 h换1次（每日至少更换两次），观察有无红肿、异味及分泌物，局部保持干燥。,人工气道对病人的影响,干扰正常的抵抗力，防止

11、下呼吸道感染的正常防御机制被破坏抑制了正常的咳嗽反射影响病人的语言交流，导致沟通障碍病人的不适感增强，病人的活动受到一定的限制,气管切开术后并发症,气管切开术后并发症发生率各组报告差异较大，并发症发生率因年龄、原发病的不同而不同。石义生等分析了526例气管切开术患者的资料，其中发生并发症79例（15），死于并发症者15例（2.8）。而林时松报告1210例因颅脑外伤行气管切开术的患者共发生并发症183例（15.1），死亡7例（0.57）。,1、气肿,皮下气肿为术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸处的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮

12、下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部，多于数日后自行吸收，不需作特殊处理。纵隔气肿是手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管壁向下分离，使空气向上逸处。气胸是最严重的，是在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜引起。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。,2、出血,原发性出血：较常见，为术中止血不完善或术后病人剧烈咳嗽，静脉压升高使已封闭的小血管再度扩张出血。继发性出血：较少见。其原因为，伤口感染扩散至颈深部而致大血管糜烂;个别病人颈胸部血管畸形，手术容易伤及；用人工呼吸机时间较长患者，套管气囊长时间压迫气

13、管壁，造成气管壁坏死，感染，并累及颈部血管；气管切口过低，偏斜或套管不合适，长期刺激血管等。,3、感染,手术切口感染主要原因是痰液污染，其次是手术消毒不严，机体抵抗力下降。切口感染最大的危险是大量细菌自感染伤口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌，霉菌或其它耐药菌可能导致严重肺炎，造成死亡。肺部感染也可以来自病室空气，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，或由于护理中带来的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。,4、脱管,套管过短或系带过松及病人剧烈咳嗽、挣扎，自行拔管均可造成气管套管全部或部分脱出于气管。因套管末端可仍在颈前软组织内，易被误认为仍在气管内。脱管后可

14、引起患者呼吸困难加重及皮下气肿、气胸及纵隔气肿等严重并发症。,5、狭窄,食管狭窄：由于手术不慎损伤食管前壁，特别是在咳嗽时，食管前壁容易突向气管腔内，手术人员易将食管切开，或因拉勾将气管拉向一侧时，露出食管，误将食管切开，此时立即缝合，可能会发生食管狭窄。气管狭窄：术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄。喉狭窄：若术中误将环状软骨、第一气管环切开，术后感染会引起软骨糜烂、坏死，进而瘢痕增生而引起狭窄。,6、气管食管瘘,较少见，主要是吸痰不当并发？（气囊压迫气管），或在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁，表现为进食呛咳，气管套管中

15、呛咳出食物。,7、呼吸骤停,长期呼吸道梗阻及极度呼吸困难者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，血液中碳酸浓度升高。当气管切开后，吸进大量空气或高浓度氧，血氧含量增加，血二氧化碳浓度骤减，呼吸中枢缺乏二氧化碳的刺激，可导致呼吸骤停。,8、拔管困难,手术时，若切开部位较高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生可造成气管狭窄，均造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，也不能顺利拔管。个别带管时间长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，堵管时自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，至堵管后无呼吸困难，再行拔管。,9、其他：急性肺水肿、窒息,急性肺

16、水肿：多发生于有严重或长期呼吸困难者，当气管切开后肺内压骤减，肺泡内毛细血管壁两侧压力平衡失调，血管通透性增加，液体大量自血管内渗出至间叶组织及肺泡内，导致肺水肿。窒息：气管食管瘘病人，鼻饲过多、过快，使胃内容物返流，经瘘口进入气管，发生窒息。,固定方法 固定带应系死结，与颈部的间隙以一横指为宜 每日要检查固定带的松紧度,气管切开的固定,吸痰的意义清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积保持呼吸道通畅，减小气道阻力防止分泌物干结、脱落而阻塞气道留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性,吸痰,吸痰的时机不必要的频繁吸痰可导致气管粘膜损伤，使分泌物增多加重低氧血症。而按需湿化吸痰比

17、定时湿化吸痰更有效，一方面减少了对患者的刺激，另一方面痰量多的患者因拘泥于定时湿化吸痰，则不能及时清除气道内分泌物，导致并发症的发生。现在我们认为适时吸痰是控制肺部感染的重要措施，将吸痰不作为常规操作。,吸痰,吸痰的临床指征,患者频繁咳嗽，听诊有痰鸣音 出现人机对抗或气道内压力增高 患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难 血氧饱和度下降 血压及心率的改变,吸痰管的选择,一般成人使用16-18号吸痰管，儿童：10、12FG 吸痰管的外径与气管套管内经比应0.5，一方面防止负压过大引起肺不张，另一方面减轻缺氧的程度；痰液性状不同可采用不同的吸引管，如对稀簿痰液用较细多孔的吸引管,且多孔结构可减轻对气管黏

18、膜机械刺激和损伤,痰液黏稠者可采用较粗的吸引管。对儿童来说,吸痰管的选择尤为重要；,1、每次操作时间不超过15 s，两次吸痰间隔时间不超过3-5min，一般连续吸痰不超过3次；2、轻柔送吸痰管至深部，吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，至气管插管或气管切开套管后1-2cm，插入直到遇到阻力（气管分叉处）后将吸痰管上提0.5-1.0 cm，再打开负压吸引，右手保持旋转，左右旋转或向上提拉吸痰管，吸出痰液，切勿上下抽动；3、吸痰后可给予12 min高浓度吸氧，应用呼吸机病人可给予12 min纯氧吸入。,吸痰注意事项,3、吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，一根导管只用一次（只进气道一次），吸痰时坚

19、持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。4、吸引负压 成人0.033-0.053 Mpa（247-397mmHg），儿童 0.013-0.033（97-247），新生儿小于0.013（97），婴幼儿0.013-0.026（97-195）1 MPa=7500.62mmHg,成人：100 mmHg 120 mmHg儿童：80 mmHg 100 mmHg婴儿：60 mmHg 80 mmHg,5、在吸痰过程中病人常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。6、正确规范的吸痰术有利于保持呼吸道通畅，减少气道阻力，防止分泌物坠积而致肺不张、肺炎；防止分泌物干结脱落而致气道阻塞，常规吸引每

20、小时1次，具体视分泌物少决定吸引时间和次，吸痰动作宜轻、稳、快。7、口腔吸痰管和气管吸痰管分别放置使用以避免交叉感染。,8、一次持续吸尽为好,不做断断续续吸引,如遇到阻力不可强行提出，而应立即阻断负压0.5-2.5s,阻力解除后，继续旋转上提吸痰，如果效果不理想，还可将吸痰管与吸引管分离1.5-2.5s，然后将吸痰管稍上提接吸引管继续吸痰，经临床实践证实，常规吸痰法持续负压吸引吸痰，极易造成气管粘膜损伤出血，而在吸痰中结合应用阻断或解除负压的方法对气管粘膜的损伤较小。9、吸液瓶内液体应应及时倾倒，不得超过2/3。10、吸痰过程中注意观察痰量，性质，颜色等，注意观察患者面色、呼吸、生命体征等。,

21、11、吸痰后采用控制性肺膨胀,改善吸痰引起的缺氧和肺不张简易呼吸器法：将简易呼吸器接氧气,调节流量10L/m in,双手挤压呼吸器。每次挤压球囊屏气2秒,频率每分钟10 15次,持续1 分钟。每次挤压球囊通气量800 1300m；呼吸机法:吸净痰液后,采用持续气道正压3.43 3.92kPa(35 40cmH2O)设定潮气量的150%,持续40 50秒,重复2次,间隔1分钟。,12、处理好吸痰与进餐的关系 每次进餐前翻身、叩背、彻底吸痰,待病人平稳(约5分钟)后进餐,每餐量 350m,餐后30分钟再行吸痰。13、处理好吸痰与体位、休息的关系吸痰体位宜侧卧且患侧在上,有利于肺内分泌物流入大气道,

22、便于彻底吸痰。休息时宜取患侧卧位或头高位,以减少反流和误吸。睡前增加翻身、叩背、吸痰次数,睡眠时减少吸痰次数,避免挪动和刺激。,正常状态下:鼻咽，呼吸道粘膜对吸入体内的空气有加温和湿化的作用，吸入干冷的空气到达肺泡后可变得温暖湿润。,湿化：人工气道的影响,人工气道形成后，吸入的空气绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道，直接从下呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道水分和热量丢失增加，粘膜干燥，分泌物粘稠，纤毛运动能力下降，分泌物排出障碍，家中呼吸道阻塞，影响气体交换，造成肺不张或肺部感染等并发症。,只有合理恰当地对气管切开患者气道进行湿化，才能保证呼吸道的正常生理功能，避免相关并发症的发生。,气管

23、湿化的护理：,气管湿化方法：,人工鼻：人工鼻又称呼吸过滤器，温湿交换器（HME）等，它将呼出气体的热量和水分收集和利用以温热和湿化吸入的气体。所应用的基本物理原理为：患者呼气时，相当于体温和饱和湿度的气体进入HME的内侧面凝结，同时释放以蒸汽状态保存的热量；吸气时，外部干燥的气体进入HME内得到湿化和温热，然后进入肺内，如此反复循环。,人工鼻：,人工鼻最大交换效率仅能保持呼出气湿度的70%80%。,是呼吸机上自带的加热呼吸湿化器进行气管切开套管内湿化，它是以物理加热的办法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿化。,加热型湿化器：,即用无菌生理盐水湿纱布直接覆盖于人工气道口的方式，此方法简单易行，适

24、合基层医疗单位使用，又因需频繁更换湿纱布或向纱布上喷洒湿化液增加了工作量且吸痰时需反复取走湿纱布而增加了污染几率等原因，临床已渐少使用。,纱布覆盖法：,气管内间断滴注法：,输液管持续滴入：,用普通输液器进行持续气道湿化滴速极不容易控制。,一次性精量输液器持续滴注湿化法湿化气道临床效果优于原常规的间断湿化法。,用改革后的普通输液器进行湿化，在不需调节阀的控制下,避免了普通输液器因输液速度控制不当所带来的危险。即取输液器1副剪掉头皮针头,在远端打一死结,形成肓端,然后用5号针头在近肓端处扎一孔即可。排气后,将输液管肓端插人工气道内,以23滴/min持续滴入湿化液。,电脑控制泵入湿化液使湿化液沿内套

25、管管壁缓慢流入气道，对气道刺激性小,几乎不引起刺激性咳嗽。输液泵和微量注射泵设计先进、准确率高，具有定时、定量及多种报警功能，但目前达不到每人使用，收费较高，一定程度上限制了它在临床上的使用。,微量泵持续注入：,雾化吸入法是利用各种方法使湿化液成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达到湿化气道的目的。目前多数学者提倡小剂量、短时间、间歇雾化法，每两小时雾化吸入10min，避免长期雾化导致肺不张、缺氧等不良症状。临床上常根据病人的病情、痰量、痰培养及药敏试验结果选用相应的药物进行雾化，可选用的药物有庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶、盐酸氨溴索等。,雾化吸入：,喷雾器加湿：,是一种间接的湿化方法。

26、利用加湿器来湿化空气，维持室内温度22，相对湿度60%。,空气湿化：,湿化液选择：,湿化液选择：,生理盐水滴注不应作为吸痰的常规，因为NaCl进入气管内后，水分蒸发快，而Na+则沉积在肺泡，支气管形成高渗状态，引起支气管、肺水肿，不利于气体交换使动脉血氧饱和度降低，造成下呼吸道细菌感染。,机械通气患者的气道湿化温度较易准确控制，人工鼻和加热型湿化器都能具有吸入气体的温化功能，将吸入气体加热到设定温度为气道湿化。非机械通气患者的湿化液温度不易准确控制，一般依靠室温调节或将湿化液稍加热至接近体温温度可减少对气管肺泡的冷刺激，利于纤毛的正常工作，尽大可能地发挥气道湿化的作用。有学者认为湿化液温度应控

27、制在30-40之间，一般以3235为宜。,湿化液温度的控制：,湿化液量的控制：,痰液的粘稠度判定,痰液的粘稠度判定,分泌物性状的量化A：稀薄，吸痰结束后吸痰管仍然干净；B：较粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，可被水冲掉；C：粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，不能被水冲掉；D：血性痰。分泌物量的评价：0：无痰；1：一次吸净；2：两次吸净；3：三次吸净；4：四次吸净。,湿化满意：气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸痰管、导管内壁无结痂现象湿化不足：分泌物粘稠、有黏液块咯出，吸引困难、可有突然的呼吸困难、发绀加重，导管内壁有结痂湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁，需要不断吸引，痰鸣音多、烦躁不安、发绀加重

28、,湿化效果评价,胸部物理治疗,胸部扣击目的:是利用机械性的拍打方法，使黏附于支气管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出，防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除。,胸部物理治疗,方法双手手指并拢，手掌呈杯状，保持手指弯曲，拇指紧靠食指，在吸气和呼气时轻柔地沿着支气管的大致走向从下往上双手有节奏的拍扣击胸壁。扣击频率大约5次/秒，扣拍时间1-5分钟，可用毛巾盖在扣拍的部位以保护皮肤。不在脊柱、胸骨、肾脏上软组织或其它重要器官（肝、肾）区扣拍。为达到效果，必须在你的手和患者表皮之间存留空气。,气囊充气的作用防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管机械通气时不漏气 理想的套囊充气封闭气道足以维持潮气量

29、和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注,气囊管理,临床上应选择“最小封闭容积”和“最小封闭压力”可使用气囊压力计或其它方法测量气囊压力，最高不超18mmHg(25cmH2O),气囊管理,气囊压力20-25 mmHg（24-30 cmH2O）30 mmHg：阻断动脉血流 20 mmHg：阻断静脉血流 5 mmHg：阻断淋巴回流,气囊放气？高压气囊与低压气囊,气囊管理,气囊上分泌物的清除,目的 清除气管套囊与气管壁间隙的分泌物，防止分泌物积聚引起气管黏膜糜烂及感染,方法一 口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，更换吸痰管，从气管切开内吸干净气管内分泌物后，把吸痰管插入超过气管切开长度2

30、cm，一边放气囊一边吸痰，从而把积聚在气囊上间隙的分泌物彻底清除，然后把气囊充气*操作时必须由两人操作，一人放气囊，一人吸痰。,方法,方法二 口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，将呼吸囊与气管导管连接，轻轻的挤压呼吸囊，以充分换气。在病人开始吸气时，用力挤压呼吸囊，使肺充分膨胀，同时气囊放气，等分泌物冲到气囊上时充气囊。再一次吸净口鼻腔的痰液。,*操作时必须由两人操作，一人放气囊，一人挤压呼吸囊。患者必须有自主呼吸及配合。,吸氧问题,恒温湿化给氧。湿化瓶内加蒸馏水50ml,加温至6070 使患者感觉呼吸道温和舒适、呼吸通畅、咳嗽容易，防止呼吸道及肺部并发症的发生,湿化瓶内液体q6h更换。我们

31、可将一次性头皮针针头去掉，将针栓与吸氧管连接拧紧，头皮针套入管内58cm，套管口盖双层纱布，流量35ml/h。,无半坐卧位禁忌症床头抬高3045度,体位,气管切开术后应抬高床头30-45度，头部位置不易过高、过低，给患者翻身时应头颈躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度过大，手术当天嘱病人不要过多变换体位，套管固定颈部松紧以一指为度；,进口塑料气管套管的应用：优点：1、此套管接口可直接与呼吸机紧密相连，随时可用于抢救，而金属套管不能与呼吸机紧密相连。2、带有一小气囊，同气管插管气囊，不易破，而硅胶套管无小气囊，痰液多吸不干净，容易结痂。进口塑料套管带有一小气囊，可有效避免血液及渗出物流入上呼吸道，

32、导致肺部疾患。3、带有一次性螺旋式内套管，便于清洗和消毒，硅胶套管无内套管。4、放疗病人可直接带管放疗（如为金属套管则需更换塑料套管）。,气管套管的选择,内套管的清洗消毒,煮沸消毒是常用的内套管消毒方法，但此方法消毒时间较长，内套管与外套管长时间分离易致痰液粘结，阻塞气道，影响通气。目前随着塑料套管的广泛运用，用3双氧水溶液浸泡5min后彻底清洗，再用同样溶液浸泡5min，最后用生理盐水冲洗，无菌纱布擦干，每日4次。经临床实验证明，消毒效果与煮沸法相同，但可缩短内外套管脱离时间。高压蒸汽灭菌法效果优于煮沸法和浸泡法，单由于消毒时间长造成内外套管长时间分离，宜采用同型号内套管高压蒸汽灭菌法，但会

33、增加病人的经济负担。临床上多采用浸泡消毒法，可节省时间，有利于提高工作效率。,内套管的清洗消毒,先用清水冲洗干净，有人报导而后用3过氧化氢浸泡20min后彻底清洗使用每日46次。但这只能杀灭多种病毒，不包括乙肝病毒。戊二醛可有效杀灭各种细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、细菌芽孢、病毒等。戊二醛在使用浓度下，具有腐蚀性低，使用方便的优点，但要特别注意灭菌前要清洗干净、晾干、完全浸泡于戊二醛溶液内，作用至规定时间后取出用无菌蒸馏水冲洗至少三遍方可使用。切忌用生理盐水或其它盐水冲洗，否则产生腐蚀。戊二醛属中等毒性物质，有刺激性和过敏性，操作时注意保护皮肤、粘膜防止溅入眼内及体内。,最好在入院48小时内开始

34、在喂养前必须检查气囊充气情况使用小号胃管避免胃内容积的过量胃管最好安置到幽门以下（鼻空肠管的应用）小量持续喂养比较大量快速推注喂养好胃管留置时间14天,喂养及胃管,口腔护理前必须检查气囊充气情况定时评估口腔情况至少每天两次，根据口腔情况适当增加次数口腔护理液的选择能配合病人建议使用牙刷清洁口腔,口腔护理,感染是气管切开术后常见的并发症。常见的感染有口腔感染、切口感染、肺部感染，此外还有严重的纵隔感染和坏死性筋膜炎。主要是由于手术消毒不严或术后痰液污染造成，呼吸道未能充分湿化，粘膜干燥，分泌物潴留，污染的空气等亦成为感染源。同时由于呼吸道防御机能受损，加之机体抵抗力下降，导致呼吸道清除细菌的功能

35、降低，在此状态下病菌最容易侵入引起感染。,并发症的护理,物品的消毒灭菌 a.雾化器：一人一次一消毒，用含氯消毒液浸泡30分钟，用自来水冲洗干净晾干，放置备用。也有人用0.2过氧乙酸浸泡30分钟。b.氧气湿化瓶每日更换一次，湿化瓶内蒸馏水24小时更换一次。c.吸痰管一次性应用，口腔与气管内吸痰管严格分开。d.内套管每46小时取出洗刷干净、消毒，用煮沸消毒或化学消毒剂浸泡消毒。外套管一般术后1周瘘道形成后可取出清洗。,严格执行消毒隔离制度,e.吸引管的储液瓶每日清水冲洗干净后倒入2含氯消毒液50ml，防止痰液粘附与瓶底不易洗净，每周消毒一次，待病人出院后进行终末消毒。f.气管切开治疗盘一般24小时

36、更换一次，如果有被污染或浸湿时，应立即更换。对于使用频繁或者不能随时消毒、随时更换的气管切开护理盘，可以用75酒精纱布擦护理盘，每日一次，盘内的用品一般都采用高压蒸汽灭菌法彻底消毒。消毒前应洗净用具，有特殊污染的病人应特殊处理，防止发生医院内交叉感染。,物品的消毒灭菌,气管切开病人应住单人房间或监护病房，有条件者应住具有空气净化设备的单人房间，减少探视，减少不必要人员进入病房，进入病房的医护人员应穿隔离衣，避免交叉感染。,严格病房管理制度,病室每次用紫外线灯照射30min，每日2次，病房空气应流通，每日23次开窗通风，每次3060min，使室温保持在1822，相对湿度保持在5070为宜，地面每

37、日用2过氧乙酸擦2次。每月按常规作空气培养检测一次，采样前开放门窗，以标准五点法采样即将营养琼脂培养基五个分别布于房间四周及中央暴露15min，将培养基盖好即送检。,加强病房净化,各类环境空气细菌菌落总数卫生标准,气管切开术后切口感染常发生在气管切开后57天。气管切开局部要保持清洁、干燥。切口周围用5碘伏棉球消毒2次/日。根据分泌物的多少及敷料的清洁程度决定换药次数。一般12次/天，被痰液浸湿应随时更换。随时观察伤口有无感染迹象。如切口周围出现湿疹或红肿，可用紫外线灯照射，局部外涂百多帮，金霉素软膏等。同时注意蛋白质摄入，提高机体抵抗力。,伤口处理,1、持续吸氧对下呼吸道感染具有保护作用，流量

38、和浓度根据病人具体情况进行选择，此外也可用间断吸氧。2、注意鼻腔和口腔的护理 用PH试纸测定病人的口腔酸碱度，根据监测结果选用漱口液进行口腔护理2次/日，或生理盐水或1：5000呋喃西林，能自行漱口的病人用蒸馏水漱口3次/日，防止致病菌生长繁殖，进入下呼吸道引起感染。,肺部感染的预防,3、防止鼻饲患者误吸 昏迷病人由于吸痰刺激，容易出现呛咳，甚至持续剧咳，导致胃内容物返流而误吸入气道，引起肺部感染，因此昏迷病人吸痰更应注意，防止误吸。4、病情较重者，尤其是昏迷病人要定时翻身拍背，促进痰液排出。,肺部感染的预防,5、定期进行细菌学监测 常规采集痰液及咽喉部分泌物进行细菌培养和药敏试验。术后带管期

39、间每周进行细菌培养一次，使用机械通气时间较长者亦35天对呼吸机相关部位进行采样培养，根据结果合理使用抗生素。6、增强机体抵抗力，给予支持疗法。,肺部感染的预防,并发症的护理,脱管 原因：因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。处理：先试行将套管顺其窦道送回，若有阻力时，应将套管拔掉，予呼吸囊面罩辅助通气。并迅速通知医生，重新插入套管。,原因：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工气道处理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将痰栓或异物吸出紧急处理:应立即拔除气管切开导管，然后重新建立人工气道,气道梗阻,拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对

40、气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。,拔管的护理,将病员服制成开口衫，扣向背部，采用尼龙合扣代替纽扣，胸前剪成“V”字形领口，成人领口深度为10cm，上口宽为16cm。小儿适当缩小尺寸，冬季在病人肩部放入保暖材料，以增加保暖的作用。,气切病人上衣的改进,对于神志清醒的病人，气管切开使病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。此时应采取一些有效的交流方式和示意方法，以了解病人的想

41、法和要求。因病人无法表达自己的感受，所以护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作,气管切开病人的沟通,表情的重要性 其中“微笑是最好的语言”，应用心理学的理论方法，通过表情去影响、改变患者的感受、情绪、态度，从而减轻导致患者痛苦的各种心理应激状态，如焦虑、抑郁、失望、无助等，因此护士在术后应热情、主动，以微笑的面容，平静的目光注视患者，并表示同情、关心，使患者产生温暖、安全、亲切感，并能平静地接受治疗。娴熟的技术，沉着、稳重的举止 可消除患者心理疑虑，给患者以安全、信任感。护士能在危、重、急症患者面前表现出勇敢、坚毅、镇定、当机立断等非语言行

42、为，无疑能使患者的情绪由恐惧、焦虑到平静、稳定。从而达到护患之间的默契与配合。,气管切开病人的沟通,抚触可缩短护患之间的距离，增进护患之间的感情交流 对患者可采用抚触方式进行非语言交流。如可把必需的物品放在易取的地方，摸摸脉搏，听听血压，拉拉被子，使患者感到护士对他的重视、关心、体贴，消除顾虑和不安，增强治疗的信心和勇气。沉默的使用 患者术前普遍存在担心术后发声、吞咽、呼吸功能障碍以及术后病情能否恢复的忧虑心理，一些患者对治疗失去信心，产生绝望心理，情绪不稳定，常无缘无故发脾气，责骂医生、护士，甚至拒绝治疗。这时护士应明确自己的角色，不应对患者产生怨烦情绪，应站在患者一旁表示沉默，让患者将内心的情绪宣泄出来，当患者安静后，再安慰与鼓励患者。解除其思想负担，积极配合治疗。,气管切开病人的沟通,