局部血液循环障碍.ppt

《局部血液循环障碍.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《局部血液循环障碍.ppt（139页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、（Local Hemodynamic Disorders）,第三章 局部血液循环障碍,左心房,左心室,右心室,右心房,血液完整的循环,心脏,血管,肺,血流状态,本章学习内容纲目（一）血液质量改变 1.血液量改变：增多充血（A性充血，V性充血）减少缺血 2.血液质改变：血液成分改变血栓形成 血液内出现异物栓子栓塞梗死（二）血管壁改变 1.血管壁通透性增加：水肿、漏出性出血 2.血管壁破坏破裂性出血,第一节 充血和淤血,器官或局部组织血管内血液含量的增多，称为充血。,正常 动脉性充血,静脉性充血,一、充血（hyperemia）,动脉输入血量增多，使器官或组织内小动脉和毛细血管含血量增多，称动脉性充

2、血/主动性充血，简称充血。,(一)类型,轴突反射,神经体液因素 舒血管活性物质 舒张神经兴奋性 收缩神经兴奋性,机制：,炎症性充血,减压后充血,（二）病变 大体：轻度肿胀，体积略增大，颜色鲜 红，温度升高（大、红、热）。镜下：局部细小动脉和毛细血管扩张充血（三）后果 1.多属暂时性变化。2.不利：AS 情绪激动 A充血 破裂。3.减压后充血 导致脑缺血和昏厥。,*器官或局部组织静脉血液回流受阻，血液淤积在小静脉和毛细血管内，使含血量增多,又称静脉性充血（venous hyperemia）。,二、淤血（congestion）/被动性充血（passive hyperemia）,1.静脉受压2.静脉

3、管腔阻塞3.心力衰竭,（一）原因,内阻外压加心衰,左心衰,右心衰,肺淤血,体循环器官淤血,（二）病变和后果大体：体积肿大，体表皮肤颜色暗红或 紫蓝色（发绀），体表温度下降（大、紫、凉）。镜下：细静脉和毛细血管扩张，红细胞 淤血性水肿、出血。,淤血的后果,淤血,血管 静脉压 毛细血管 通透性,*（三）重要器官的淤血,1.肺淤血2.肝淤血,1.肺淤血:,原因：左心衰竭病变：大体：体积增大、暗红色、质地变实、切开流出泡沫状红色血性液体。,肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡间隔增宽，部分肺泡腔内充满水肿液及少量红细胞。,急性肺淤血,正常肺组织,急性肺淤血,慢性肺淤血，除见肺泡壁毛细血管扩张充血更为明显 外，

4、还可见肺泡壁变厚和纤维化。肺泡腔内除有水肿液及出血外，还可见大量含有含铁血黄素的巨噬细胞，,慢性肺淤血,临床表现？,称为心衰细胞*。,结局：长期慢性肺淤血 肺褐色硬化,2.肝淤血原因：右心衰竭 病变：大体：急性肝淤血体积增大，切面暗红色。慢性肝淤血槟榔肝（nutmeg liver）,慢性肝淤血时，肝小叶中央静脉及附近的肝窦严重淤血而呈暗红色，小叶周边区肝细胞因脂肪变性而呈黄色，致使肝切面呈现红黄相间的槟榔样花纹，故称槟榔肝*。,正常肝组织,肝淤血,（1）小叶中央静脉、肝窦高度扩张充血、出血，中央区肝细胞萎缩、坏死消 失。（2）小叶周边区肝细胞脂肪变性。,慢性肝淤血镜下：,结局：淤血性肝硬化,慢

5、性肝淤血,第三节 血栓形成（thrombosis）,*在活体的心脏和血管内血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程称血栓形成。*形成的固体质块称血栓(thrombus)。,为什么血液流动日夜川流不息？,抗凝血,动态平衡,凝 血,维持平衡的因素,正常的血流状态,内膜完整,正常的凝血功能 状态,一、血栓形成的条件和机制,(一)心血管内皮细胞的损伤 最重要、最常见原因(二)血流状态的改变（血流缓慢或涡流）(三)血液凝固性增高,血栓形成条件和机制,心血管内皮细胞,屏障作用,合成PGI2、NO分泌ADP酶,合成凝血酶调节蛋白、膜 相关肝素样分子和蛋白S,合成组织型纤溶酶原激活物（t-PA）

6、,将血小板和凝血因子与内皮下细胞外基质隔开,抗凝血酶或 凝血因子,促进纤维蛋白 溶解,抗血小板粘集,抗凝作用,内皮细胞抗凝作用,血栓形成条件和机制,一、心血管内皮细胞损伤,分泌纤溶酶原激活物抑制因子，抑制纤维蛋白溶解,释出von Willebrand 因子，介导血小板与内皮下胶原的黏附,内皮细胞损伤时释放组织因 子，激活外源性的凝血过程,促凝作用,1、内皮下胶原暴露,激活血小板和，启动内源性凝血过程;内皮损伤，释出组织因子，激活,启动外源性凝血过程2、血小板活化：粘附反应(vW因子)：释放反应：ADP、TXA2 粘集反应：ADP、TXA2、凝血酶,机制,内皮损伤、血小板粘集示意图,血栓形成是以

7、在胶原暴露的局部形成持久性血小板粘集堆开始的。因此血栓多见于风湿性和细菌性心内膜炎、心肌梗死区心内膜，动脉粥样硬化斑块溃疡，创伤或炎症性动静脉内膜。,正常的血流状态 保持轴流和边流,（二）血流状态的改变（缓慢或涡流）,（二）血流状态的改变（缓慢或涡流）,血小板易进入边流，增加了与内膜接触机会和黏附可能性,激活的凝血因子在局部易达到凝血所需的浓度,血流减慢涡流,静脉比动脉好发（多4倍）静脉瓣 不随心搏动而舒张 壁薄，易受压 粘性增加,下肢常见,久病、长期卧床 心力衰竭 大隐静脉曲张 心脏病、动脉瘤,（三）血液凝固性增高,指血液中血小板和凝血因子增多，或纤维蛋白溶解系统活性降低。1.遗传性高凝状态

8、：V因子基因突变 蛋白C失去抗凝作用。2.获得性高凝状态,破坏动态平衡，促进凝血优势的条件,高凝状态,血液浓缩,凝血因子 组织因子 促凝血因子,血液粘稠度,胰腺癌 胃癌 乳腺癌 肺癌,手术后 吸烟,妊娠产后 高脂饮食,脱水,血小板,注意：各条件经常同时存在 都从血小板粘附于内膜下暴露的胶原开始 关键是内膜损伤和血小板粘集 形成过程、血栓形态、组成、大小取决于部位和该处的血流速度,破坏动态平衡，促进凝血优势的条件,二、血栓形成的过程和血栓的形态,凝血酶是血栓 形成的核心 成分,血小板粘附、聚集是血栓 形成起始环节,（二）血栓类型和形态,白色血栓混合血栓红色血栓透明血栓,部位：心瓣膜、心腔内、动脉

9、内、静脉血栓起始部（延续性血栓头部）。大体：灰白小结节、表面粗糙、质实，与 血管壁黏着紧密，不易脱落。镜下：血小板及少量纤维素（主要）。,1.白色血栓（析出性血栓）,心瓣膜上的白色血栓,正常二尖瓣,心瓣膜上的白色血栓,白色血栓,见于：V延续性血栓的体部、动脉瘤、左心房内球形血栓。大体：灰白、红褐相间、层波纹状，干燥、粗糙、呈圆柱状，与血管粘连。镜下 血小板小梁 白细胞 纤维素网 红细胞（大量）,2、混合血栓（层状血栓）,血栓类型：混合血栓,左心房 附壁血栓,3.红色血栓（凝固性血栓）主要见于静脉，延续性血栓的尾部。大体：暗红色、新鲜时湿润有弹性，陈旧性：干燥、无弹性、质脆 易碎，易脱落。镜下：

10、纤维素网眼中充满血细胞。,4.透明血栓/微血栓/纤维素性血栓 构成：主要由纤维蛋白构成。见于：组织或器官的毛细血管（DIC）,透明血栓,类型和形态,一个完整的血栓分三部分 起始部（头部）-多呈白色 躯干部-红白相间 结束部（尾部）-红色 白头花身红尾巴,附壁血栓:发生于心腔内、动脉粥样硬化 溃疡部位或动脉瘤内的混合血栓球形血栓:发生左心房内的血栓,由于心房 的收缩和舒张,混合血栓呈球形,闭塞性血栓:,赘生物：,发生于心瓣膜的附壁血栓,完全阻塞血管腔的血栓,三、血栓的结局,软化、溶解、吸收 大血栓脱落 形成栓子 引起栓塞.机化、再通钙化：静脉石/动脉石,血栓机化：由肉芽组织取代血栓的过程。,再通

11、：,血栓机化,水分被吸收,血栓干燥,部分溶解,出现裂隙,内皮细胞长入,被覆于裂隙表面,形成新血管,重建血流,再通,四、血栓对机体影响 有利：结核、溃疡病出血时止血。,不利,阻塞血管,A内血栓形成,V内血栓形成,淤血、水肿、出血、坏死,萎缩、坏死（梗死）,血栓脱落,心瓣膜赘生物（血栓）,广泛性出血 DIC,栓塞,心瓣膜病,请同学们回忆,血栓形成的概念？血栓形成的条件？血栓的结局？血栓对机体的影响？,病例 患者男，32岁,意外被轿车撞伤,左股骨剧痛变形,由急救车送中国医大急诊室,X-ray摄影检查：见左胫腓骨干中段粉碎性骨折,入院后2小时,突然出现呼吸困难,口唇紫绀,经多方抢救无效死亡。,讨论 此

12、患者猝死的原因？其发病机制是什么,第四节 栓塞（embolism）,栓塞（embolism）：在循环血液中出现不 溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞 血管腔的现象。栓子(embolus)：阻塞血管腔的异常物质。,栓子类型：固体血栓，最常见 液体羊水 气体空气,栓子运行与血流方向一致：1.来自右心、体静脉的栓子肺栓塞 2.来自左心、体动脉的栓子脑、肾、脾、下肢等小动脉栓塞。3.来自门静脉系统的栓子肝内门静脉分 支栓塞。4.交叉性栓塞(反常性栓塞)：5.逆行性栓塞：,一、栓子运行的途径,口诀：左心动脉到全身 静脉右心到肺脏 胃肠系统流到肝 逆行交叉也别忘,二、栓塞的类型和对机体的影响（一）血栓栓塞

13、：1.肺动脉栓塞：栓子95以上来自下肢 膝以上的深部静脉，其结果如下：（1）中小分支的栓塞不引起严重后果，若有慢性肺淤血肺出血性梗死（2）肺动脉主干及大分支急性呼吸循环 衰竭猝死（3）多数小栓子栓塞右心衰猝死,肺动脉栓塞猝死机制:1.肺A主干或大分支阻塞 A内阻力急剧 急性右心衰,肺缺血缺氧左心回心血量 冠状A缺血心肌缺血2.肺栓塞刺激迷走神经肺A、冠状A、支气管A痉挛加重心肌缺血缺氧急性右心衰3.血栓栓子内血小板释出5-HT及TXA2 肺血管痉挛肺A压 右心衰,肺动脉血栓栓塞,2.体循环动脉栓塞,栓子来源 后果,左心（亚心、二狭、心肌梗死合并附壁血栓)少数来自动脉,栓塞的部位和动脉供血情况,

14、肾、脾、脑、心肌,梗死,肠系膜动脉 下肢动脉,上肢动脉和肝脏,很少发生梗死,（二）脂肪栓塞（fat embolism）,栓子来源 长骨骨折 脂肪组织挫伤 脂肪肝挫伤 血脂过高 应激状态,指循环血中出现脂肪滴阻塞小血管。,脂肪细胞破裂 释出脂滴,血脂游离 融合脂滴,小V,病变,脂肪栓子,D20m肺栓塞,D20m脑等多器官栓塞,对机体影响:少量脂滴入血被巨噬细胞吞噬吸收或 被酯酶分解清除无不良后果。大量脂滴(9-20g),使75%的肺毛细血管栓塞急性右心衰而死亡。,Oil red O stain of fat,Osmium stain of fat,病例答案猝死的原因：右心衰竭机理：长骨骨折骨髓入

15、血经体静脉入右心使大部分肺循环面积受阻因窒息和右心衰死亡。,概念:大量空气迅速进入血循环或原溶于血 内气体迅速游离,形成气泡阻塞心血管。,（三）气体栓塞：,1.空气栓塞：,分娩、人工流产、胎盘早剥子宫强烈收缩 空气入血,原因:静脉损伤破裂空气进入血流,后果:,少量气体入血 不引起严重后果,大量气体,随血流到右心,阻碍V回流和肺A输出,概念:在高压环境急速转到低压环境时，原溶解血液内的气体迅速游离形成,2.减压病（氮气栓塞）：,气泡，阻塞心血管。,机制:气压骤减溶解于血液内的O2、CO2 和N2迅速游离，形成气泡，O2、CO2 溶于体液，而N2溶解缓慢，在血液和组织间隙持续存在-形成氮气栓塞。,

16、后果：1.大量气体经体静脉到右心，造成严重 的循环障碍，导致猝死。2.心、脑、肺和肠-缺血和梗死，骨骼肌、关节、韧带-疼痛、坏死等。,Air embolization(in veins),（四）羊水栓塞（amniotic embolism）分娩过程中一罕见严重的合并症，死亡率大于80%.病变：肺小动脉和毛细血管内有羊水成份(角化鳞状上皮、胎毛、胎脂、胎粪、粘液),羊水栓塞致死机理：过敏性休克肺动脉栓塞及羊水内血管活性物质反射性血管痉挛。羊水具有凝血致活酶的作用 DIC,（五）其它栓塞：肿瘤细胞 转移瘤 细菌 栓塞、炎症扩散 寄生虫及其虫卵 肝内门静脉分支,瘤细胞栓塞,小动脉,瘤细胞,小静脉,第

17、五节 梗死（infarction）,器官或局部组织由于血管阻塞，血流停止导致缺氧而发生的坏死，称梗死。一般为动脉阻塞，但静脉阻塞，使局部血流停滞缺氧，也可引起梗死。,一、梗死形成的原因和条件,(一)梗死形成的原因1.血管阻塞 血栓形成 动脉栓塞2.血管受压闭塞3.动脉持续性痉挛,（二）影响梗死形成的因素,1.器官血供特性:肾/脾/脑 肺（肺A/支气管A）肝（肝A/门V）2.局部组织对缺血的敏感程度：大脑（3-4分钟）；心肌（20-30分钟）,二、病变及类型,(一)形态特征：1 形状：与血管分布有关 脾 肾 锥形 肺 心、脑：不规则形 肠：节段形,2 质地：心、脾、肾：凝固性坏死 脑：液化性坏死

18、 肺、肠：湿性坏疽 时间：新鲜隆起，陈旧下陷、硬 3 颜色：以含血量多少分为 贫血性梗死、出血性梗死,梗死的病变及类型,器官 梗死灶形状 梗死类型 梗死性质 肾 锥体形 脾 锥体形 肺 锥体形 心 地图状 肠 节段性 脑 不规则,贫血性 贫血性 出血性 贫血性 出血性 贫血/出血性,凝固性 凝固性 凝固性 凝固性 凝固性 液化性,（二）类型：分为三类：,1.贫血性梗死2.出血性梗死3.败血性梗死,1.贫血性梗死,条件：动脉血流中断、组织结构致密、侧枝循环不丰富。大体：呈灰白色，周围有充血、出血带。晚期：病灶下陷，出血带消失，形成瘢痕组织。镜下：凝固性坏死 早：细胞结构消失 组织轮廓存在 晚：呈

19、均质性结构 瘢痕组织,脾梗死,脾梗死,心肌梗死,脑软化,发生条件 严重淤血（先决条件）动脉血流阻断 组织结构疏松 双重血液循环 如：肺、肠等大体：暗红色。镜下：坏死+弥漫性出血,2.出血性梗死,好发部位：肺下叶外周部，肋隔角大体：锥体形，尖端 肺门或血管堵塞处 底边 胸膜面 暗红色灰白色镜下：梗死区肺泡壁结构不清，充满红细胞，周围肺组织弥漫淤血水肿。,肺出血性梗死,Pulmonary hemorrhagic infarct,原因：肠系膜动脉栓塞和静脉血栓（多见）肠套叠、肠扭转和嵌顿性疝等。大体：呈节段性,暗红色，肠壁明显增厚，质脆、易破裂。浆膜面可有纤维素性 脓性渗出物覆盖。镜下：肠壁各层组织

20、坏死及弥漫性出血。,肠出血性梗死,肠系膜动脉栓塞引起的梗死,肠梗死,贫血性梗死 出血性梗死好发部位:心、肾、脾、脑 肺、肠等条 件:1.组织结构致密,侧支 1.组织结构疏松,双重血供 循环不丰富的器官。或侧支丰富的器官。2.A阻塞,V回流通畅 2.严重淤血肉 眼:灰白色,出血少 暗红色,出血多 镜 下:相同点:除脑外均为凝固性坏死，其外有白细胞浸润带 不同点:充血出血带明显 充血出血带不明显,病灶内可见大量红细胞。,3.败血性梗死（septic infarct）,原因：由含有细菌的栓子 阻塞血管引起。常见于:急性感染性心内 膜炎。镜下：梗死灶内可见菌团 及大量炎细胞 可形成脓肿。,三、梗死对机

21、体的影响和结局,取决于梗死部位、梗死灶的大小等因素 肾、脾、肠梗死局部症状 四肢梗死干性坏疽 心肌梗死心衰、猝死 脑梗死相应部位的功能障碍（中风、死亡）,结局：小梗死灶肉芽组织机化瘢痕组织大梗死灶纤维包裹、钙化脑梗死由胶质瘢痕包裹。,三、梗死对机体的影响和结局,第二节 出血（Hemorrhage）,血液从血管或心腔内逸出的现象称出血。内出血体腔或组织，外出血体外。,破裂性出血：心脏或血管壁破裂出血,漏出性出血：血管壁完整性尚好，通透性 增加出血,破裂性出血,漏出性出血,（一）破裂性出血 1、机械性损伤：2、血管壁或心脏病变 3、血管壁周围病变侵蚀 4、静脉破裂 5、毛细血管破裂,一、病因和发病

22、机制,（二）漏出性出血 1、血管壁的损害 2、血小板减少或功能障碍 3、凝血因子缺乏,二、病理变化,内出血（流向体腔或组织间隙的出血）体腔积血血肿瘀点：指皮肤、黏膜、浆膜面形成直径1-2mm 的出血点。紫癜：直径3-5mm的出血灶。瘀斑:直径1-2cm 的皮下出血灶。外出血（流出体外的出血）咯血 呕血 尿血 便血,根据血流流向分类,药疹,三、后果1、少量出血可自行止血 2、局部出血可吸收或机化，纤维化 3、大量出血 失血性休克甚至死亡4、重要器官引起严重结果 1）心包填塞-急性心功能不全 2）眼底出血-失明 3）脑出血-脑疝、内囊出血,心包腔积血-心包填塞,思考题,名词：淤血 心衰细胞 槟榔肝 血栓形成 栓塞 梗死简答：1.血栓形成的条件、类型及对机体的影响2.梗死的原因？3.出血性梗死需具备哪些条件？4.血栓形成、栓塞、梗死三者的关系？5.坏死、坏疽、梗死三者有何关系？,1左心衰竭首先引起的病变是A槟榔肝 B“海蛇头”样形C脾淤血、肿大 D脑淤血、水肿 E肺淤血、水肿2栓塞时常伴有DIC发生，主要见于A血栓栓塞 B脂肪栓塞 C空气栓塞D羊水栓塞 E化脓菌栓塞3.减压病引起的栓塞为A气体栓塞 B血栓栓塞 C羊水栓塞D脂肪栓塞 E异物栓塞,