局灶节段性硬化性肾小球肾炎.ppt
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1、成人原发性局灶节段性肾小球硬化,概述,治疗方案与原则,诊断要点,临床表现,发病机制,概述,1,局灶节段性肾小球硬化(focal segmental glomerular sclerosis,FSGS)是以病理形态学特征来命名的常见的肾小球疾病。其病变特征是部分(局灶)肾小球和(或)肾小球部分毛细血管襻(节段)发生硬化性改变;病变首先累及肾皮质深层的髓旁肾小球;早期就可以出现明显的肾小管-间质病变。蛋白尿、肾病综合征是其突出的临床表现。本病对各种治疗的反应均较差,疾病呈慢性进展性过程,最终发生慢性肾功能衰竭。,成人原发性局灶节段性肾小球硬化,发病机制,2,尚不清楚。两种学说:一是损伤瘢痕学说,即
2、认为FSGS是肾小球受损后修复的结果;二是主动致病学说,即认为FSGS是肾小球固有细胞受某些致病因子的刺激后被激活,进而主导病变的形成,足细胞的演变是其中的一个非常关键的环节。目前认为以下几个方面在起发病全过程中可能起着十分重要的作用:遗传背景;循环渗透性因子;FSGS的形成;FSGS的进展、恶化,终至终末期肾脏病。同时劳累、盐分摄入过多、高血压、高血脂、健存肾单位的高动力状态等因素加重病变进展。,成人原发性局灶节段性肾小球硬化,临床表现,3,本病见于任何年龄,儿童及青少年多见,男性多于女性。,(1).临床表现 无特征性,大多数以起病隐匿的肾病综合征首发,部分可由微小病变型肾病转变而来,镜下血
3、尿常见(约占2/3左右),可有肉眼血尿。疾病早期就出现高血压、肾小管功能受损和肾功能损害,但多数患者在病程中逐渐发生。上呼吸道感染、预防接种等因素均可加重临床症状。(2).实验室检查 80%以上的患者尿蛋白呈非选择性,即尿中以分子量较大的蛋白质(如IgG、C3、2 巨球蛋白)为主。见多形性红细胞尿。常有肾小管功能异常的表现,如肾小管性酸中毒,低分子量蛋白尿、糖尿,尿浓缩稀释功能异常等。常见低蛋白血症和高胆固醇血症。血清IgG 降低,补体正常。20%30%的患者循环免疫复合物阳性。,成人原发性局灶节段性肾小球硬化,(3)病理表现,光镜:局灶节段分布受累节段硬化(系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘
4、连等)相应肾小管萎缩 肾间质纤维化,FSGS 门部型,FSGS 周边型,FSGS 顶部型,(3)病理表现,免疫病理:IgM、C3在受累肾小球节段团块状沉积 电镜:肾小球上皮细胞足突广泛融合,诊断要点,4,4,确诊有赖于肾活检病理诊断。以下几点有助FSGS 诊断:早期存在高血压和肾功能损害。起病就存在高血压和肾功能损害,尤其成年患者更突出;镜下血尿发生率高。约2/3 的FSGS患者见镜下血尿;尿蛋白的选择性差。尽管一些患者早期也可出现选择性蛋白尿,但多数FSGS 患者为非选择性蛋白尿(微小病变患者则以选择性蛋白尿多见);肾小管功能受损。FSGS 患者尿中NAG、视黄醇结合蛋白(RBP)、尿溶菌酶
5、水平升高,尿渗透压降低;血清IgG 水平。血清IgG水平明显降低,其下降幅度超过尿中IgG 的丢失量;对激素治疗的反应差。一些FSGS 患者早期激素治疗敏感,晚期激素治疗抵抗。在确诊为FSGS 后,需排除各种继发性FSGS 的可能性。,成人原发性局灶节段性肾小球硬化,治疗方案与原则,5,原发性FSGS的预后与蛋白尿的严重程度及持续时间有关;控制蛋白尿,尤其是肾病综合征的FSGS患者控制蛋白尿对预后有重要影响,多数原发性FSGS患者病程较长,即使完全缓解的患者,其复发率可高达40%;治疗过程中需不断权衡激素和免疫抑制治疗的风险和获益。(1).原发性 FSGS 的治疗原则是:A 积极对症治疗:包括
6、抗凝、抗血栓形成,降血压,降血脂,降蛋白尿(ACEI/ARB),营养的维护与支持疗法;B 保护肾功能:防止或延缓肾功能损害,减慢病情进展;C 防治并发症:包括感染,血栓栓塞性并发症,水电解质及酸碱代谢异常,药物治疗的不良反应等;D 病情反复发作的肾病综合征患者,可以考虑糖皮质激素和免疫抑制药物治疗。,成人原发性局灶节段性肾小球硬化,(2).治疗方案选择:A 初始治疗 表现为肾病综合征的FSGS患者的初始治疗可使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。首次治疗很重要,其疗效对估计病情、确定长期治疗方案及预后判断有重要意义。泼尼松1mgkgd,晨顿服(最大剂量60mgd)。初始大剂量糖皮质激素使用至少8周,
7、如能耐受最长可使用至16周。达到完全缓解后,糖皮质激素在6个月内缓慢减量。判定糖皮质激素抵抗的标准是:泼尼松1mg/(kgd)4 个月后仍持续存在肾病综合征。初治无效的患者,应予迅速减量,在46 周内停药。FSGS 首次糖皮质激素治疗无效或复发后再治无效者,预后较差,易进展为慢性肾功能衰竭。使用糖皮质激素有相对禁忌症或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者(如未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松),建议选用CNI。,成人原发性局灶节段性肾小球硬化,FSGS初始治疗的临床选择-其他免疫抑制剂,成人FSGS患者对持续采用激素方案治疗的耐受性差,但评估非激素免疫抑制方案一线治疗价值的RCTs还较缺乏有限
8、数据提示,无法耐受大剂量强的松的患者可换用其他免疫抑制剂,单用或联合低剂量强的松前瞻性观察性研究提示,他克莫司可有效诱导缓解、降低蛋白尿、并且肾毒性更小,他克莫司单药治疗成人FSGS显著降低蛋白尿,Duncan N,et al.Nephrol Dial Transplant(2004)19:30623067,单中心前瞻性观察性研究,共6例肾活检证实的FSGS患者,起病时表现为NS。另外有5例FSGS患者已获得血清白蛋白、24h尿蛋白的缓解但伴有持续恶化的肾功能而从环孢素A改为他克莫司治疗。他克莫司开始给予2mg口服,每天2次,12h谷浓度维持在47ng/ml。,患者都获得缓解,血清白蛋白恢复正
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