妇产科病历书写教学ppt课件.ppt
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1、病历书写规范,惠州市中心人民医院彭XX,概念,病历定义为义务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,必须:客观、真实、准确、及时、完整、规范。规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确。可使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。电子打印病历应符合保存要求。因使用中文、同样能够外文缩写,无正式中文译名可使用外文。严禁:涂改、伪造、隐匿、销毁病例资料严禁修改:
2、病史、诊断、生命体征、各种检查结果、医嘱、时间、姓名、性别、年龄、首页客观项目等。,病历书写的基本要求,病历书写的基本要求,内容真实,书写及时格式规范,项目完整表达准确,用词恰当字迹工整,签名清晰审阅严格,修改规范法律意识,尊重权利,需要修改时:1、保持原字迹清晰可辨,用原色笔迹在需要 修改的字迹上画两条平行的横线,于其后(或右上方)用原色笔迹写上正确的汉字,并标记修改人的姓名和修改时间(日期)。2、不可以:刮、描、贴、擦、涂等。不允许:代写病例、代上级医师签字。,包括门(急)诊病历首页(或手册封面)、病例记录、化验单、医学影像检查资料等。门(急)诊病历记录由接诊医生在患者就诊时及时完成。急诊
3、留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录(按照住院病历抢救记录),门(急)诊病历书写要求,住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病历资料等。,入院记录内容,患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查、获得有关资料,并归纳分析书写。分为入院记录,再次(多次)入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。分别在入院、出院、死亡、24
4、小时内完成。一般情况:包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间等。主诉:是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。不超过20字。,现病史:患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,按时间顺序书写。患者提供的药名、诊断、手术名称需加“”以示区别。既往史:包括既往一般健康状况,疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史。个人史、婚育史、月经史、家族史,,体格检查:包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其它器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。专
5、科检查:辅助检查:其他医疗机构检查结果,应写明该机构名称及检查号 初步诊断:多项诊断应分清主次,待查病历应列出可能性较大的诊断。医师签名:,妇 科 病 历,主诉阴道流血或月经异常者:必须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间、有无血块、痛经程度、出现时间及变化、末次月经情况、有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。,主诉白带增多者:注意发病时间、白带性状、量、色、臭味、有无伴随症状(如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与月经、孕、产关系等。,病人如有其他专科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。,主诉腹部包块者:应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及
6、压痛、月经变化、有无慢性或急性腹痛、有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。,主诉腹痛者:详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状(如闭经、早孕反应等),腹痛发作部位、有无转移、伴发症状(如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等),治疗情况,以及以往有无发作史或手术史。,现 病 史,闭经:时间长短,以往月经情况,有无伴发症状,避孕药或其他激素应用情况阴道流血:时间,与月经的关系和伴随症状腹痛:发病情况,部位、性质、与月经关系,伴随症状及以往有无类似发作腹部包块:部位、大小、生长速度、有无疼痛或压痛,有无对邻近脏器的压迫症状有无白带异常,既 往 史,有无肺结核、阑尾
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