小脑出血诊疗规范.ppt

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1、小脑出血诊疗规范,小脑解剖和血供,小脑外形上面：平坦，盖以小脑幕；下面：中间部凹陷，容纳延脑。中间缩窄的部分称小脑蚓；两侧膨隆为小脑半球。,外形和分部,脑动脉两大体系,颈内动脉系：大脑前部部分间脑椎基底动脉系：大脑后部部分间脑脑干小脑,小脑幕为界,顶枕沟为界（3/2),供应小脑的动脉：小脑上动脉（分为外侧小脑上动脉和内侧小脑上动脉，前者供应小脑上外侧、小脑上中脚和齿状核；后者供应齿状核、上蚓部和小脑半球的表面）；小脑前下动脉（供应被盖外侧份、脑干中段、小脑中脚下份、小脑下脚、绒球和邻近的小脑半球）；小脑后下动脉（供应绳状体、疑核、脊髓丘脑束、橄榄小脑束、迷走神经运动核、三叉神经脊髓束、小脑下脚

2、部、下降交感神经纤维及前庭核）。,最常见的出血动脉为小脑上动脉的分支，其次为小脑后下动脉破裂引起。血肿常位于小脑齿状核附近及小脑白质内，也可通过小脑脚延伸至脑干，有时破入第四脑室。小脑蚓部出血很少见。,体表投影：乳突：在乳突后部的内面为乙状窦沟延续至枕骨大孔的后外侧，容纳乙状窦。枕外隆凸：是位于枕骨外面中部的一个隆起，其内面为窦汇（由上矢状窦与直窦汇合而成）。上项线：为乳突根部与枕外隆凸的连线，内面适平横窦，宽约1cm。右侧宽而深，左侧窄而浅，为颅内最大的硬脑膜静脉窦。颅内的静脉血绝大部分都集中到横窦，而右侧横窦向下经颈内静脉回心途径较短，因此，血流量多于左侧。,小脑出血发病率和病因,1、发病

3、率：小脑出血多发生于50-70岁高血压动脉硬化的病人，小脑出血约占脑出血的10%,近年来患者有增多和年轻化趋势。2、病因：高血压病为最常见原因，其他如血液病或出、凝血障碍、肿瘤、血管畸形亦可引起小脑出血。,小脑出血临床表现,小脑出血起病过程亦较突然，但症状恶化过程大多持续数小时。由于天幕下压力缓冲空间大大小于幕上，因而高颅压征象突出，且出现较早。起病时头痛、呕吐较常见。眩晕、共济失调较为突出。头痛常位于枕部，但亦可出现或放射至其他部位，有时疼痛较剧烈，类似蛛网膜下腔出血。小脑出血患者中约有1/5病情呈迅速进行性加重，并可在48小时内陷入昏迷而死亡；大多数患者病情较急，呈进行性加重；少数患者为慢

4、性进行性，类似小脑占位病变。,1.小脑出血量不大时，小脑症状较为典型。主要为躯干及四肢共济失调、水平眼震、吟诗样言语、构音障碍。可能存在颈部抵抗。2.当出血量增大时，可相继出现脑桥受压体征如外展神经瘫痪、侧视麻痹、强迫性、分离性凝视、分离性斜视、周围性面瘫、角膜反射减弱或霍纳综合征，同侧或双侧病理反射、轻度偏瘫。意识水平开始下降。由于第四脑室与导水管受压，可出现意识模糊、智能改变。,小脑出血临床表现,3.当出现大量小脑出血，尤其蚓部出血时，患者表现类似脑桥出血，如昏迷、针尖样瞳孔、共济失调样呼吸和去大脑强直。,小脑出血临床表现,根据临床表现，可将小脑出血分为早期、中期与晚期。早期仅出现小脑症状

5、与体征 中期出现局灶性脑干症状、脑神经征与意识水平下降 晚期则出现四肢瘫与昏迷。根据血肿体积变化情况及血肿对脑室系统的影响，患者症状可稳定不变或快速进展。症状恶化者常在数小时至两天内出现终末期表现。,小脑出血分期,直径3cm以下的小血肿通常不须手术处理且预后良好。3.5cm以下的血肿约1/3伴脑积水，而大血肿伴脑积水者可达90%以上。CT显示四叠体池消失为出现脑积水的强烈指征。无四叠体池受压者，42%存在脑积水，部分受压者75%有脑积水，而全部受压消失者，均有脑积水。以上情况下，患者恢复的可能性分别为88%、69%、0%。,小脑出血预后,内科治疗,（1）血压紧急处理。急性脑出血时血压升高是颅内

6、压增高情况下保持正常脑血流的脑血管自动调节机制，应用降压药仍有争议，降压可影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死，但持续高血压可使脑水肿恶化。舒张压降至约100mmHg水平是合理的，但须非常小心，分支个体对降压药异常敏感。急性期后可常规用药控制血压。,小脑出血的治疗,内科治疗,（2）控制血管源性脑水肿：脑出血后48小时水肿达到高峰，维持35日或更长时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压（ICP）增高和导致脑疝，是脑出血主要死因。常用皮质类固醇减轻脑出血后水肿和降低ICP，但有效证据不充分；脱水药只有短暂作用，常用20甘露醇、10复方甘油和利尿药如速尿等；或用10血浆白蛋白。,内科治疗,（3）高血压性脑出血

7、部位发生再出血不常见，通常无须用抗纤维蛋白溶解药，如需给药可早期（6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；重症脑室出血导致梗阻性脑积水；脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显者。,手术治疗,（1）手术适应症：出血量10ml或血肿直径3cm，病情逐渐加重者；或出血量虽10毫升，但破入第四脑室，形成铸型，出现急性颅内压增高、脑干体征明显者。（2）手术禁忌症：脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。多数脑深部出血病例可破入脑室而自发性减压，且手术会造成正常脑组织破坏。,手术方法,开颅血肿清除术,钻孔微创颅内血肿清除术,钻孔扩大骨窗颅内

8、血肿清除术,脑室出血侧脑室穿刺引流术,微创清除术与传统手术方法治疗小脑出血的比较,1、传统开颅血肿清除手术步骤：麻醉和体位：气管插管全麻；体位一般采用侧卧位，血肿侧在上。头皮切口：血肿较小和病人一般情况尚好，无脑干受压表现时，可在血肿侧做一枕下旁正中垂直切口，切开头皮及枕后肌群，置椎板牵开器牵开切口；血肿较大，临床症状严重时多采用枕下部垂直切口。骨窗开颅：枕鳞钻孔，用咬骨钳扩大作一侧或两侧枕下部骨窗，枕大孔后缘及环椎后弓咬除1.52.0厘米宽。硬脑膜切开：硬脑膜紧张可先行侧脑室穿刺放出脑脊液，星状剪开硬脑膜，打开枕大池放出脑脊液。,小脑切开清除血肿：在血肿临近的小脑表面做长1厘米的横或竖切口。

9、切开前，以双极电凝止血。分开小脑切口23厘米深，即可进入血肿腔，用吸引器在直视下或显微镜下清除血凝块。关颅：小脑血肿清除后，小脑半球多呈肿胀，需充分颅骨减压，硬脑膜不予缝合或筋膜扩大修补，肌肉彻底止血后，分层严密缝合。,微创清除术与传统手术方法治疗小脑出血的比较,微创清除术与传统手术方法治疗小脑出血的比较,2、微创清除术：只需局麻；针钻一体，快速进入小脑内，手术简便；创伤小；密闭式引流，固定好，不易感染；关键是定位要准确。,微创术相关的影像学和解剖学知识,1、CT：一般层厚10mm的CT扫描，只能在2个层面上可见小脑。如果基线为EM线，小脑能在三个层面显示。,2、穿刺通路上的组织：与幕上出血不

10、同的是小脑穿刺通路上的软组织较厚，包括：颈筋膜浅层；颈后肌群（斜方肌、头夹肌）；枕骨鳞部。一般没有大血管。,微创清除术治疗小脑出血,适应症：出血量10ml或血肿直径3cm，病情逐渐加重者；或出血量虽10毫升，但破入第四脑室，形成铸型，出现急性颅内压增高、脑干体征明显者。禁忌症：血肿量10ml，临床症状轻微者。定位：1、体位：采用病灶侧在上的侧卧位（由于昏迷患者多伴有呼吸困难，难以保持屈颈）。,2、手术步骤：侧脑室引流术：首先要解除脑脊液循环梗阻，缓解颅内压力，防止脑疝，可经侧脑室额角做脑室外引流，一般首选非优势半球的侧脑室额角。待颅内力基本正常，生命体征平稳后实施小脑血肿微创术。小脑血肿微创术

11、定位：由于小脑被窦汇、横窦、乙状窦、环窦和枕窦围绕在一个狭小的范围内，穿刺不慎易损伤这些静脉窦，造成硬膜外出血，而加重病情，因此，准确定位非常重要。,为了避开上述静脉窦，一般穿刺点选择在正中矢状线旁开2.5cm与横窦线下1.5cm的交点。穿刺角度根据以下“321”方法：3条线：用龙胆紫标出：正中矢状线（或称颅中线：从头顶通过枕外隆突直至颈部）、横窦线（或称上项线：枕外隆突到乳突根部的水平连线）、基线（根据实际CT扫描的第1层线）。2个平行：对于小脑半球出血的患者，穿刺方向既要平行于基线，,3、穿刺时应注意颅内压的稳定，应避免颅压降的太低，引起再出血或其他部位出血。小脑血肿开始往往不能抽出多量血

12、肿，但经23次向血肿内注入血肿液化剂开放引流后，多能将血肿清除。4、拔除血肿腔引流管：由于穿刺部位于枕部，应根据复查CT的情况及时拔除血肿腔引流管，并不要求血肿全部清除，只要血肿对四脑室和脑干的压迫基本解除，占位效应不明显，即可拔除引流管，但要注意保留脑室引流，待脑室内出血基本清除，特别是三、四脑室通畅后，再考虑拔除测脑室引流管，必要时进行腰穿，促进脑室通畅。,小结,根据小脑出血量的多少及部位选择治疗方法很重要，如血肿位于小脑半球外侧，尽管较大，也不一定显著影响脑室系统及脑干功能，临床表现可能并不严重;而如果血肿位于蚓部，靠近第四脑室，即使血肿不很大也较易于压迫并破入第四脑室，使第四脑室使之变

13、形、移位，导致梗阻性脑积水，颅内压急剧升高而危及生命。根据患者小脑出血量的多少、是否破入脑室、是否有脑干受压等情况选择保守治疗、侧脑室引流术、小脑血肿微创穿刺术，能大大提高小脑出血的抢救成功率。,病例,患者王俊云，女性，67岁，主因突发意识不清半呕吐9小时，进行性加重5小时于20170115 19:30入院。入院查体：浅昏迷状态，刺痛无睁眼，无自发言语，无遵嘱动作，刺痛四肢定位尚可，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，左：右=2.0mm：2.0mm，伸舌查体不合作，口内见深咖啡色胃内容物，颈软，无抵抗，脊柱无明显畸形，四肢未见明显畸形，双下肢无水肿，四肢肌力未查及，温、痛觉查体不合

14、作，肌张力正常，各生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：头颅CT示：1、右侧小脑出血；2、左侧基底节、双侧丘脑及放射冠区多发腔隙性脑梗死；3、脑白质脱髓鞘改变；4、脑萎缩。入院后给予神经外科特级护理，禁食水，头部备皮，心电监测，重症监护，氧气吸入，完善相关化验室检查，告病危，静脉予止血、营养神经、降颅压、清除氧自由基、抗生素、抑酸、祛痰、能量等各项对症治疗，向上级医师汇报病情，向患者家属病情，急诊行颅骨钻孔血肿穿刺引流术+脑室穿刺引流术。,术前CT,术后复查CT,术后3天复查CT,2017-01-17查房，患者术后第2天，患者昨日24小时入量：3770ml，24小时出量：4348ml。昨日患

15、者痰液量多，多次翻身拍背吸痰护理后好转。查体：T 37.6C P 121次/分 R 19次/分BP 166/106mmhg SPO2 98%，昏睡状态，刺痛可睁眼，强烈言语刺激可睁眼，可回答简单问题，言语感含糊不清，查体不合作，刺痛四肢定位尚可，头颅五官无畸形，右侧枕部穿刺处敷料清洁干燥包扎完好，未见渗出，术区引流管通畅，引流瓶内见约48ml淡红色血性引流液，右侧额部术区敷料清洁干燥，包扎完好，未见明显渗出，术区引流管通畅，引流瓶见约20ml淡红色血性引流液，引流管内引流液搏动良好，双侧瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，左：右=2.0mm：2.0mm，伸舌查体不合作，口内见深咖啡色胃内容物，颈软，无抵抗，脊柱无明显畸形，四肢未见明显畸形，双下肢无水肿，四肢肌力未查及，温、痛觉查体不合作，肌张力正常，各生理反射存在，病理反射未引出。,谢谢！,