变态心理学4心境障碍(唐).ppt

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1、心 境 障 碍,唐云翔第二军医大学心理咨询中心 Email:QQ:924746923,一.概述 名称、概念、分类、流行学、病因 二.临床特点与诊断 临床特点、诊断标准、鉴别诊断 三.治疗处理 躁狂发作的治疗和处理 抑郁发作的治疗和处理 双相障碍的治疗和处理 预防复发 持续性心境障碍的治疗和处理 四、抑郁症的心理治疗,概 述,一、定义 以显著而持久的情感或心境改变为主要特征 临床上表现为情感高涨或低落，伴有相应 的认知和行为改变 可有精神病性症状 有反复发作的倾向，间歇期完全缓解,概 述,二、分类和流行病学（一）分类1.抑郁症（单次、反复发作）2.躁狂症（单次、反复发作）3.双相障碍（躁狂、抑郁

2、、混合、快速循环）4.环性心境障碍 5.恶劣心境6.其它,以上5种心境障碍的各自亚型分类如下：30 躁狂发作 30.1 轻性躁狂症（轻躁狂）30.2 无精神病性症状的躁狂症 30.3 有精神病性症状的躁狂症 30.4 复发性躁狂 30.41 复发性躁狂,目前为轻躁狂 30.42 复发性躁狂,目前为无精神病性症状躁狂 30.43 复发性躁狂,目前为有精神病性症状躁狂 30.9 其他或待分类的躁狂,31 双相障碍 31.1 双相障碍，目前为轻躁狂 31.2 双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂 31.3 双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂 31.4 双相障碍，目前为轻抑郁 31.5 双相障碍，目

3、前为无精神病性症状的抑郁 31.6 双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁 31.7 双相障碍，目前为混合性发作 31.9 其他或待分类的双相障碍 31.91 双相障碍，目前为快速循环发作 注：其中 躁狂发作重于抑郁发作的,称为双相型；抑郁发作重于躁狂发作的，称为双相型。,32.抑郁发作 32.1 轻性抑郁症(轻抑郁)32.2 无精神病性症状的抑郁症 32.3 有精神病性症状的抑郁症 32.4 复发性抑郁症 32.41 复发性抑郁症,目前为轻抑郁 32.42 复发性抑郁症,目前为无精神病性症状的抑郁症 32.43 复发性抑郁症,目前为有精神病性症状的抑郁症 32.9 其他或待分类的抑郁症,33.

4、持续性心境障碍 33.1 环性心境障碍 33.2 恶劣心境 33.3 其他或待分类的心境障碍,临床上,将只有抑郁发作(而无躁狂发作史),或只有躁狂发作(而无抑郁发作史)的称为单相情感性精神障碍。将既有躁狂发作，又有抑郁发作的称为双相情感性精神障碍。单相抑郁发作多见，双相其次，单相躁狂少见。,不同分类系统,心境障碍（情感性精神障碍）的其他分类系统,患病率：1992 终生患病率0.083，时点患病率0.052 江西 抑郁症终生患病率1.15%，时点患病率0.95 国外 心境障碍终生患病率325%，双相0.51%性 别：男:女为1:2，年龄2040岁（女早于男）起 病：躁狂-急、亚急，抑郁-缓慢（秋

5、、冬）病 程：躁狂3个月，抑郁6个月，发作性 预 后：1520%慢性,流行病学,病因和发病机理,1.遗传因素家系调查、双生子、寄养子、分子遗传学研究，心境障碍与2、3、4、7、9、10、11、22及X染色体上的遗传标记的连锁研究2.神经生化改变5-HT、NE、DA、GABA3.功能异常 HPA轴和HPT轴,病因和发病机理,4.脑电生理改变 睡眠特点、脑电图改变5.神经影像变化 结构性改变、功能性改变6.心理社会因素 应激性生活事件、经济状况、女性,临床表现,主要临床表现-情感高涨或低落-伴有相应的认知和行为改变-可有精神病性症状-间歇期精神状态基本正常-具有复发倾向，大多可缓解-预后较好,躁狂

6、发作,躁狂发作 情感高涨、思维奔逸、活动增多、躯体症状、其他症状,情感高涨,主观体验良好有一定感染力情绪不稳愤怒、易激惹、敌意自我评价过高、夸大妄想,思维奔逸,思维非常敏捷思维内容丰富感到舌头在和思维赛跑意念飘浮,活动增多,动作快速敏捷活动明显增多但常虎头蛇尾、有始无终、一事无成社交活动多，随便请客,躯体症状,交感神经亢进的症状食欲增加性欲亢进睡眠需求减少,其他症状,主动和被动注意力均有增强但不能持久，易被周围事物所吸收可有片断幻觉、妄想谵妄性躁狂：意识障碍、错觉、幻觉、思维不连贯轻躁狂：症状类似，但无精神病性症状，对社会功能影响轻,躁狂发作常用量表,1.倍克-拉范森量表（BRMS，Bech-

7、Rafaelsen Mania Ra-ting Scale)共11项，05 分无明显躁狂症状；620分有肯定躁狂症状；22分 以上严重躁狂。2.其他:躁狂状态评定量表(BiegelMurphy)改良躁狂状态评定量表（Blackbarn)11项躁狂评定量表（Young)等。,抑郁发作,抑郁发作 情感低落、思维迟缓、意志活动减退、躯体症状、其他症状,情感低落,终日忧心忡忡、长吁短叹任何事情都提不起劲悲观绝望自我评价低、感觉差自责、内疚感、罪恶妄想,思维迟缓,联想速度缓慢，反应迟钝，感到脑子不能用了言语减少，语速减慢，声音低沉，思考问题困难，工作和学习能力下降,意志活动减退,意志活动显著持续抑制行为

8、缓慢生活被动不想做事不愿与周围人接触交往不愿参加平常喜欢的活动和业余爱好有消极自杀的观念或行为,躯体症状,常见睡眠障碍表现为早醒、醒后不能入睡食欲下降身体任何部位的疼痛自主神经功能失调,其他症状,人格解体现实解体强迫症状老年抑郁症,抑郁发作常用量表(1),(1)自评量表 抑郁自评量表(SelfRating Depression Scale,SDS,Zung 1965)共20项，分界值41分，标准分53分。大于此值有抑郁，分值越大，抑郁越重。抑郁自评问卷(Beck Depression Inventory,BDI,又名培克抑郁自评量表)共13项,04分无抑郁症状,57分轻度抑郁,815分中度抑郁

9、,16分以上严重抑郁。流调用抑郁自评量表(Center for Epidemiological Survey,Depression Scale,CESD)共20项，总分15分无抑郁症状，1619分可能有抑郁症状，20分肯定有抑郁症状。,抑郁发作常用量表(2),(2)医师用量表(他评量表)汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)有17项、21项和24项3种。24项量表：8分无抑郁，20分有抑郁，35分严重抑郁 17项量表：7分无抑郁，17分有抑郁，24分严重抑郁 HAMD 要作因子分析，共有7因子组成。MontgomeryAsberg抑郁量表（MADS)共1

10、0项，要分析总分和单项分。纽卡斯尔抑郁诊断量表(Newcastle Depression Index,NDI)有10项、35项2种。10项量表：总分6分为界限分，6分为内因性抑郁；5分为可疑 内因性抑郁；4分为抑郁性神经症。,抑郁发作常用量表(3),（3）用于疾病诊断的配套量表“情感 性障碍和精神分裂症检查提纲(Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia,SADS)”。由Spitzer 等为功能性精神障碍研究用诊断量表(RDC)配套设计的评定量表，可用于躁狂症和抑郁症的临床诊断。,双相障碍：交替出现躁狂和抑郁发作 分型:型：有躁狂、抑郁

11、发作，躁狂发作严重 型：抑郁发作严重，躁狂发作轻混合发作：指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中 同时出现，通常在M和D的快速转相时 发生，较少见快速循环发作：过去12月中，至少有4次心境障 碍发作,双相障碍,环性心境障碍,心境高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，不符合躁狂或抑郁发作的诊断标准持续性心境不稳定，这种心境波动与应激无关，与患者的人格特征有关,恶劣心境障碍,以持久的心境低落为主的轻度抑郁从不出现躁狂伴焦虑、躯体不适和睡眠障碍、无精神运动性抑制、无精神病性症状，生活不受严重影响持续2年以上，期间缓解期不超过2个月,诊断、鉴别诊断,诊断时应注意下列几点：正确掌握诊断标准（症状标准、严重程度、

12、病程标准及排除标准）幻觉、妄想、思维形式障碍，甚至紧张症状等并非为精神分裂症所特有欣快不是躁狂症必备症状情感低落并非情感淡漠首先重视纵向病程，其次是横断面症状勿将器质性精神障碍误诊为心境障碍,诊断和鉴别诊断,诊断要点临床诊断特征：躁狂或抑郁发作表现病程特点：发作-缓解病程，抑郁与躁狂交替 发作则更有利于诊断家族史：阳性家族史,鉴别诊断,继发性心境障碍与原发性心境障碍的鉴别要点:前者有器质性疾病或服药史，体检和实验室检查有阳性发现前者可有意识障碍、遗忘综合征及智能障碍前者心境障碍的症状与原发躯体疾病呈平行消长关系前者既往无心境障碍发作史,诊断躁狂发作,【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至少有

13、下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）症状：（1）注意力不集中或随镜转移；（2）语量增多；（3）思维奔逸（语速增长、言语急促等）、联想加快或意念飘忽；（4）自我评价过高或夸大；（5）精神充沛、不感疲乏、活动增多、或不断改变计划和活动；（6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等）；（7）睡眠减少；（8）性欲亢进。【严重标准】严重损害社会功能,或给他人造成危险或不良后果。【病程标准】（1）符合症状标准和严重标准至少已持续1周；（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若 同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁 狂发作标准至少1周。【排除标准】排除器质性精神障碍，或精

14、神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。,病例一（病史简介）,王某 男 31岁 职工 高中文化 两年前因与单位经理争吵被辞退。一个月后出现情绪兴奋、言语增多、好管闲事，自称要写剧本、出小说、拍电影。一次购买2000元假手饰送亲友。每天打数10次电话，清晨5时约朋友谈心。睡眠减少，外出不归。情绪高涨，言行异常持续近2月，因管理困难，首次住入精神卫生中心。经碳酸锂、氯丙嗪等合并治疗3个月后，显进出院。出院诊断“情感性精神障碍（躁狂发作）”。出院后缓解良好，另找工作，并胜任。以后停止服药和门诊随访。三个月前，因单位效益差下岗，逐渐出现语言增多，夜眠减少，情绪兴奋，精力充沛，容易激惹，常与妻子、邻居争吵。挥霍

15、无度，一天买西装2套、休闲西服5件、衬衫5件、皮鞋3双。自夸“在上海没有我解决不了的问题”，在外追逐女性，性欲亢进。因旧病复发，第2次入院。入院体检、实验室检查正常，有家属精神病史。精神检查（略）。,病例一（诊断与鉴别诊断）,症状标准 1.以情绪高涨,并伴有激惹为主。2.具有下列症状(标准8项中,至少34项):(1)语言增多;(2)自我评价过高;(3)精力充沛、活动增多；(4)鲁莽行为、挥霍无度;(5)睡眠减少;(6)性欲亢进。3.两次发病,首次诊断“情感性障碍(躁狂发作)”,缓解期精神正常,胜任工作。严重标准 损害社会功能，给他人造成不良后果。病程标准 符合症状标准持续一周以上（本患者首次持

16、续2月余，第二次3个月）。排除标准 无器质性障碍，无成瘾物质所致躁狂根据，无精神分裂症症状。诊断：心境障碍（复发性躁狂）30.4,【症状标准】以心境低落为主且至少持续2周，并至少有下列4项：,诊断抑郁发作（1）,（1）兴趣或愉快感 缺乏；（2）精力不足；（3）自我评价过低；（4）活动减少；,（5）联想困难；（6）自杀言行；（7）睡眠障碍；（8）食欲不振；（9）性欲减退,诊断抑郁发作（2）,【严重标准】严重损害社会功能,或给他人造成危险或不良后果。【病程标准】（1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周；（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓

17、解后，满足抑郁发作标准至少2周。【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,病例二(病史简介),方某 女 17岁 学生 高中文化 半年前因父母离婚,出现情绪低落,语言减少,上课思想不能集中,自觉思考解题能力下降,兴趣缺乏,不愿参加学校活动,不愿与同学接触,失眠、消瘦、食欲减退。期中考试成绩由原前20名，降至100名以外，感到无脸见人，出现消极行为，用刀割腕自杀，送院抢救。出院后不原再上学，终日卧床，自感“脑子生锈，已成废人”。后被送区精神卫生中心门诊，诊断“抑郁症”。门诊服用氟西汀等，抑郁症状好转。好转后，曾返校上课，但不能胜任学业。近1月余，因功课跟不上，情绪再度低

18、落，对家长说：“活着没意思，太累，太痛苦，不如死了好。”遂被首次送住院治疗。入院体检、实验室检查正常，否认精神病家属史。精神检查（略）,病例二（诊断与鉴别诊断）,症状标准 1.以情绪低落为主。2.具有下列症状（标准9项中，至少要有4项）：(1)兴趣丧失（不愿参加活动和同学接触）;(2)精神运动性迟滞(语言减少、终日卧床）；(3)联想困难(思考能力下降,“脑子生锈”);(4)自杀行为;(5)失眠;(6)食欲减退、体重减轻。3.无内省力。服用抗抑郁剂等曾有效。严重标准 损害学习和社会功能，给本人造成生命之虞。病程标准 符合症状标准持续2周以上（本患者起病半年，中途经治疗部分缓解，近1月症状加重）。

19、排除标准 排除精神分裂症、反应性精神病。诊断：抑郁症 CCMD-3：心境障碍（无精神病性症状的抑郁症）32.2,双相障碍,是指目前发作符合躁狂或抑郁标准,而以前有过相 反状态的发作（至少1次）;或患者处于躁狂抑郁混合发作状态,传统称为躁狂抑郁症(躁郁症)。,双相障碍诊断标准(1)31.1 双相障碍，目前为轻躁狂 目前发作符合 30.1 轻躁狂标准，以前至少有 1 次发作符合某 一型 抑郁标准。31.2 双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂 目前发作符合 30.2 无精神病性症状的躁狂标准，以前至少有 1 次发 作符合某 一型抑郁标准。31.3 双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂 目前发作符合

20、 30.3 有精神病性症状的躁狂标准，以前至少有 1 次发 作符合某 一型抑郁标准。,双相障碍诊断标准(2)31.4 双相障碍，目前为轻抑郁 目前发作符合32.1 轻抑郁标准，以前至少有1 次发作符合某一型躁狂 标准。31.5 双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁 目前发作符合32.2 无精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1 次发作 符合某一型躁狂标准。31.6 双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁 目前发作符合32.3 有精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1 次发作 符合某一型躁狂标准。,双相障碍诊断标准(3)31.7 双相障碍，目前为混合发作【诊断标准】(1)目前发作以躁狂和抑郁症状混合或

21、迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持续2 周躁狂和抑郁症状均很突出；(2)以前至少有1 次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准。,双相障碍诊断标准(4)31.9 其他或待分类的双相障碍 31.91 双相障碍，目前为快速循环发作 过去12 月中，至少有4 次情感障碍发作,每次 发作符合轻躁狂(30.1)或躁狂发作(30)、轻抑 郁(32.1)或抑郁发作(32),或符合混合发作(31.7)标准。,病例三(病史简介),谢某 男 52岁 工人 初中文化 17年前(35岁)时,无明显诱因出现兴奋、话多、与人争吵、乱化钱、夜不眠、不能胜任工作，后转为情绪低落、语言减少、终日卧床、经常在无人时听到有人讲话，烦

22、躁激惹，有自杀行为，被首次送入院，诊断“双相情感性障碍（抑郁发作）”，住院2月余，显进出院，恢复工作。以后于38岁、43岁、48岁、50岁和51岁先后5次复发并住精神卫生中心治疗。在过去6次住院中，前3次诊断“双相情感性障碍（抑郁发作）”，一次诊断“情感性精神障碍（躁狂发作）”，后2次诊断“双相情感性障碍（抑郁发作）”。每次发作间歇言行正常，并能恢复工作和正常生活。末次出院后（51岁）一直在家休养，言行基本正常。一月余前因邻里小事发生争吵后，出现睡眠减少，情绪激惹，经常听到有人讲话声而不见其人。兴奋话多，内容夸张自大。拒绝服药和门诊随访，外出不归、殴打家人，踢坏邻居房门，自称“本人神经病又发作

23、”，扬言用刀杀人，遂第7次被送入院。入院体检及实验室检查正常，否认家属史。精神检查（略）,病例三（诊断与鉴别诊断）,1.病史：病程10余年，7次住院，均诊断为“双相情感性精神障碍”，有躁狂发作，也有抑郁发作，而以抑郁发作为主。2.本次：症状标准 以情绪高涨、兴奋激惹为主。具有以下症状：（1）语言增多；（2）自我评价过高；（3）睡眠减少;(4）有幻听；（5）行为冲动，有伤人企图。严重标准 损害社会功能，给他人造成影响。病程标准 本次发作持续超过一周（一月以上）。排除标准 排除精神分裂症等。诊断：双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂发作（CCMD-3，31.3）,(四)持续性心境障碍,1.环性心境

24、障碍(Cyclothymia)是指心境高涨或低落反复交替出现，但程度较轻，不符合躁 狂或抑郁发作的诊断标准。心境波动与生活应激无明显关 系，而与患者人格特征密切有关，过去称为“环性人格”。2.恶劣心境障碍(Dysthymic Disorder)是指一种持久心境低落状态，但不符合任何一型抑郁发作诊 断标准，从不出现躁狂，可伴有躯体不适和睡眠障碍，有求 治要求，社会功能受损不明显，过去称为“抑郁性神经症”。,环性心境障碍(33.1)诊断标准【症状标准】反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作的症状 标准。【严重标准】社会功能受损较轻。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2 年，但这2 年

25、中，可有数月 心境正常间隙期。【排除标准】(1)心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其它 精神病性障碍的附加症状。(2)排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型情感障 碍。,恶劣心境(33.2)诊断标准【症状标准】持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同 时无躁狂症状。【严重标准】社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2 年，在这2 年中，很少有持 续 2个月的心境正常间隙期。【排除标准】(1)心境变化并非躯体病（如甲状腺机能障碍），或精神活性物质导致的 直接后果，也非精神分裂症或其他精神病性障碍的附加症状；(

26、2)排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性心境障碍），一旦符合相应的其 他类型心境障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断。(3)排除抑郁性人格障碍。,鉴别诊断,与精神分裂症的鉴别要点并非原发症状、精神运动不协调、病程、病前性格,鉴别诊断,与心因性精神障碍鉴别要点有生活事件、精神运动性迟缓不明显、有创伤体验,鉴别诊断,抑郁症与恶劣心境障碍鉴别要点前者以内因为主，家族史明显，DST、T3和T4有改变前者临床上精神运动性迟滞症状明显，有生物学特征性症状前者有精神病性症状前者为自限性病程,抑郁与抑郁症,正常悲伤演变到抑郁的过程,正常的悲伤,隐性症状表现,反应性抑郁,重性抑郁,Holland(1997),1.反

27、应的强度和持续时间过强和过长；2.与个人的实际情况不相称；3.与现实的实际情况不相称；4.从可以自控到不能自控，必须医学帮助5.从量变到质变；从正常反应到异乎寻常,情绪抑郁与抑郁症,识别抑郁症的重要性,个人、家庭、社会的高损失自杀和其他原因导致高死亡率共患疾病的风险因素完全的可治性,抑郁症的严重性与患病现实1,抑郁症成为影响人类健康的第五大疾病，而且很快会升至第二位（2020年）世界卫生组织估计：全世界抑郁症患者 1.2-2.0亿西方国家抑郁症的患病率为 3-20%；美国每年有1100万人患抑郁症，每年因抑郁症所造成的损失超过200亿美元躯体疾患的患者中符合抑郁发作者高达25-64%,国内调查

28、：抑郁症患病率呈现上升趋势；国内调查：535名城市人口 318人（60%）“最近有点烦”124人（23.2%）存在抑郁 从20-60岁都有患病患者；平均40岁 各种职业人群均出现患病现象 女性（30%）高于男性（10%）,抑郁症的严重性与患病现实2,2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为 15%-25%抑郁症患者最终自杀成功 抑郁症的严重症状影响久远（常超过2周）各年龄层次人群均可能罹患抑郁症 严重的社会性损害，疾病负担居第二位,抑郁症的严重性与患病现实3,知晓率、接受率、识别率、识别程度有待提高抑郁症目前就诊与治疗情况不容乐观大约三分之一者从未诊治（我国更多）大多数抑郁症状并未引起患者、家属、医

29、生的重视被非精神科医生漏诊者高达60%综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10%大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视,抑郁症的严重性与患病现实4,当前社区医疗机构焦虑和抑郁障碍患病率(15 国),0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,12.0,14.0,16.0,18.0,抑郁发作,未明确的抑郁障碍,心境恶劣,抑郁障碍（总称）,广泛性焦虑障碍,惊恐障碍,广场恐惧症,未明确的焦虑障碍,焦虑障碍（总称）,当前患病率(%),ICD-10/CIDI 诊断名称,WHO 1995;Sartorius et al 1996,抑郁症与躯体疾病的伴发发生率(%),癌症20-45%心血管疾病26-34%

30、心肌梗死15-33%慢性疼痛 33-35%帕金森氏病 40%,Keaton and Sullivan.J Clin Psychiatry 1990;5:3-11.,抑郁症,到2020年，抑郁症将位居世界致残性疾病的第二位（WHO 1998）。因重性抑郁症住院的病人有15%的概率自杀。典型的抑郁症病人94%经治疗可以得到康复，只有6%可转为慢性。只有不足10%的重性抑郁症病人得到充分的治疗。Hirschfeld and Keller,1987,综合性医院中的抑郁症,普通门诊病人：9%急性住院病人：30%Katong W.J Clin Psychiatry 1990,综合性医院中的抑郁症,抑郁症状

31、被忽视的原因：非特异性的躯体主诉 治疗的副作用 疾病自然的情绪反应,综合性医院中的抑郁症,抑郁症可加快内科疾病的进程，使内科疾病的死亡率增高，超过了预期的单纯内科疾病的死亡率。Rovner BW.JAMA 1991,抑郁症和心脏病,15%到25%的心脏病人患重症抑郁，比普通人群高3倍，也高于其他慢性病人。Caney PM.Am J Cardiol 1987 Forrester AW.Int J Psychiatry 1992 Gonzalex MB.Depression 1996 Wells KB.Am J Psychiatry 1993,抑郁症和肿瘤,不同肿瘤患者患抑郁症的几率不同。总体来说

32、，约为24%。肿瘤患者患抑郁症与住院、躯体功能差、生活质量低、缺乏社会支持有关。但大部分未得到特异性的抗抑郁治疗。Mc Daniel JS.Arch Gen Psychiatry 1995;52:89-99.,公众对抑郁症的认识现状,%,（n=500，上海）,青少年及成年的重性抑郁症与自杀,因重性抑郁症而住院的成人中有15%的概率采取自杀青少年自杀 在过去30年中上升三倍 在美国为继事故后的第二位死因 青少年的重性抑郁症常常被漏诊、误诊或得不到恰当的治疗 Robins and Kulbok.American Psychiatry Press 1988 Eisenberg L.Pediatr A

33、nn 1984;13:47-53.,老年抑郁症与自杀,患病率 在全部自杀成功者中占25%自杀成功的比例较年轻人高 80%的自杀企图者为抑郁症患者初级保健的重要性 自杀成功的人有30%在死前一周内曾经到初级保健医生处就诊 自杀成功的人有70%在死前一月内曾经到初级保健医生处就诊Conwell Y.Cnisis 1994;15:153-54.,重性抑郁症的心理社会后果,5年的前瞻性研究结果：随访时已恢复2年的患者仍然具有广泛而严重的功能损害，包括与朋友及家人的关系、娱乐活动、性活动及对生活的整体满意度。Coryell W et al.Am J Psychiatry 1993;150:720-7,抑

34、郁症是否已经得到充分的治疗,重性抑郁症患者中只有不到10%的人接受足够药量、足够疗程的治疗。可能的解释：医生对抑郁症漏诊；病人拒绝治疗或治疗的依从性低；在心理社会治疗与躯体治疗方面，医生倾向于选择前者；担心副作用、其他禁忌症及药物的过量中毒问题。Keller MB et al.Arch Gen Psychiatry 1986;43:458-66,抑郁症会对社会造成巨大负担但其识别率和治疗率均相当低抑郁症是可治疗的疾病如治疗率增加，则抑郁症的间接开支可大大降低,三.心境障碍的治疗处理,由于病因不明,治疗处理以控制发作和预防复发为主。(一)躁狂发作的治疗处理 1.多数患者需住院治疗,及时用药,加强

35、护理。2.药物治疗(1)锂盐(2)其他心境稳定剂(3)抗精神病药 3.电抽搐治疗,躁狂发作的药物治疗（1）(1)锂盐(Lithium)常用碳酸锂，片剂，每片 250mg,治疗剂量15002000mg/d,分2-3次口服。渐增法(适用年老体弱者)快增法(适用成年体健者)满负荷法(适用急性重症躁狂发作)48 周为一疗程，维持治疗一年以上，有预防作用。治疗剂量与中毒剂量接近，须严密观察病情和副反应，并监测血浓度。治疗期间血锂浓度 0.81.2 mmol/L,维持治疗期间血锂浓度 0.40.8 mmol/L。,躁狂发作的药物治疗（2）(2)其他心境稳定剂 卡马西平（Carbamazepine、得理多)

36、片剂，每片100mg,治疗剂量 4001400mg/d,分2-3次口服。需测血浓度，有效浓度 4.012.0ug/ml 丙戊酸钠(Sodium Valproate、德巴金)片剂，每片100mg、200mg,胶丸 250mg、500mg 治疗剂量 4001400mg/d，最高可至 1600mg/d。丙戊酸镁(Magnesium Valproate)片剂，每片100mg、200mg 治疗剂量 4001400mg/d，最高可至 1600mg/d。,躁狂发作的药物治疗（3）（3）抗精神病药 常用有氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、利培酮、奥 氮平等，均可有效而快速控制躁狂发作。视病情需要，可与碳酸锂合用。,(

37、二)抑郁发作的治疗和处理 1.及时就医，防止自杀，多数患者需住院治疗和护理。2.药物治疗(1)三环类(TCA)及四环类抗抑郁剂(2)单胺氧化酶抑制剂(MAOI)(3)新一代抗抑郁剂(SSRI等）3.电抽搐治疗 4.心理治疗,常用抗抑郁药(1),常用抗抑郁药（2）,SSRI的临床疗效,优点 1.过量致死的可能降低 2.副作用大多轻微 3.对抑郁症及多数焦虑障碍有效，已证实的适应症有：惊恐障碍、社交焦虑障碍、OCD、PTSD、神经性贪食症不足：开支过高 Preskorm SH.J Clin Psychiatry 1993 Dement WC.JAMA 1993,抑郁发作的治疗 电抽搐治疗 适用严重

38、消极自杀或使用抗抑郁药无效患者。610次为一疗程。电抽搐治疗后仍需药物维持治 疗。心理治疗抑郁症的不同阶段都需要心理治疗。包括：支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗、精神分析治疗、家庭治疗、婚姻、集体心 理治疗等。心理治疗不仅对抑郁症的治疗有效，对预防抑郁症复发也有效果,(三)双相障碍的治疗和处理 双相障碍的治疗处理原则如下：1.多数患者需住院，及时予以治疗，加强护理。2.根据双相发作的当时状态予 以对症治疗和处理，即躁狂发作治疗躁狂（见上述）；抑郁发作治疗抑郁（见上述）；混合发作常以心境稳定剂（如锂盐、丙戊酸钠、卡马西平等）作为首选药物，并结合发作状态的特点联合应用其他药物。3.双相障碍治疗时

39、易发生躁狂或抑郁状态经治疗后相互转换现象，因此，治疗中对病情需严密观察，注意区分I型和II型，及时调整治疗方案。对双相障碍的抑郁发作患者，除应用抗抑郁药外，常需合并锂盐治疗。,(四)预防复发 心境障碍(单相或双相情感性精神障碍)易反复发作,治疗缓解后需预防复发。1.药物维持治疗 使用锂盐等心境稳定剂、抗抑郁药。抑郁发作 第一次发作 维持治疗时间6-12月。第二次发作 维持治疗时间 3-5 年。第三次发作 维持治疗时间应是长期，甚至终 生服药 2.定期随访，接受心理治疗。3.家庭和社会支持系统。,(五)持续性心境障碍的治疗和处理(1)1.环性心境障碍(1)多数患者接受门诊治疗。(2)首选心境稳定

40、剂，如锂盐，剂量不宜过大。对有躁狂 特点的慎用抗精神病药物，对有抑郁特点的慎用抗抑 郁药，以免引起相反状态的发作。(3)心理治疗。(4)家庭和社会支持。,(五)持续性心境障碍的治疗和处理（2）2.恶劣心境(1)多数患者接受门诊治疗。(2)心理治疗(3)可选用小剂量抗抑郁药、黛力新（黛安神）或抗焦虑药 等。(4)家庭和社会支持。,四、抑郁症的心理治疗,心理治疗：认知-行为治疗精神分析治疗家庭治疗治疗前准备：1.精神状况和躯体状况的评估（询问抑郁的严重程度，以及自杀的危险性。对自杀采用直接询问的方式），明确诊断（排除可能的原发诊断）2.了解心理社会因素（自信心、愤怒、失落等应激）3.评估患者（及医

41、生）对治疗期望的理解。（人格缺陷、对心理干预的接纳）4.了解过去所做的治疗及其疗效,认知（COGNITION）,情感（AFFECT）,行为（BEHAVIOR）,认知-行为治疗,基本技术,1、识别自动性想法自动性想法：介于外部事件与个体对事件的不良情绪反应之间的那些思想。方法：“循循善诱”或启发式提问；心理想象；注意在愤怒、悲观、焦虑等情绪之前的 想法；记录心境的变化和自动想法；,自动想法的特点,1、它是自动的，不经逻辑推理突现于脑内；2、内容是消极的，常和不良情绪相联系；3、随时间、地点而有变化，能为意识察觉；4、貌似真实，由潜在功能失调性假设或图式派生而来；5、存在于意识边缘，梢纵即逝；6、

42、存在时间短暂，但力量很大，不能由自己意愿选择；7、蕴涵认知曲解，而患者却信以为真，不认识它正是情绪痛苦的原因。,2、识别认知性错误(负性自动想法，浅层)焦虑和抑郁患者往往采用消极的方式来看待和处理一切事物，其观点与现实大相径庭，带有悲观色彩；方法：从特殊事件中得出一般性规律（或原则）；注意“口头禅”、交谈中的言外之意；应用“步步紧逼”或“苏格拉底式”逻辑提问；,功能失调性假设基本特点,3、识别功能失调性假设（深层）：不合理的，不符合人类经验的真实性；如：“我应当永远是强大的”僵硬的，过分普遍化和极端的信念，不考虑不同情境的差异；阻碍目标的实现，如：完美主义势必引起焦虑；与极端的过度情绪有关，如

43、抑郁与绝望；个体根据它们行为，似乎是真实的但并无明确 的表达。,Beck认知歪曲的几种形式,1、任意的推断：在证据缺乏或不充分时草率下结论；只根据表面现象，缺乏理性的思考；例：我得罪他了。2、选择性概括：根据个别细节而不考虑其他情况便对整 个事件做出结论，“以偏概全”；例：别人都不喜欢我。3、过度引申：从一个具体事件出发引申出一般规律性结 论。指在一件事的基础上作出关于能力、操作或价值的普遍性结论；例：我不是一个好母亲。,Beck认知歪曲的几种形式,4、夸大或缩小：对客观事件的意义作出歪曲的评价；不合理地夸大消极面、缩小积极面，例：得了中等说明我多么不足，得了高分则纯属侥幸；5、“全或无”的思

44、维：要么全对，要么全错，把生活往往 看成非黑即白的单色世界，没有中间色 例：没有成功就意味着失败。6、乱贴标签：给自己或别人帖上固定的大标签；例：我是一个天生的失败者，我一无是处,Beck认知歪曲的几种形式,7、“应该”倾向：有一个固定的观念认为自己和别人“应该”或“必须”怎样，高估不这样做的严重后果；例：要出错的话就太可怕了，我应该时时尽力，我必须做好；8、情绪推理：“跟着感觉走”的非理性推理方式，阻碍了 对事物真实情况的了解，使人陷入认知误区；例：我感觉内疚，说明我一定做了不好的事；9、个人化：主动为别人的过失或不幸承担责任；例：修理工对我粗暴无礼因为我做错了事。10、选择性消极注视：只见

45、事物的消极方面，例：讲错了一句话证明我是不合格的老师。,Beck的3类功能失调性假设,1、成就：需要成功，高的操作标准；2、接纳：被人喜欢、被人爱；3、控制：要左右事物的发展，要成为强者。,认知-情感发生框图,原发性假设,如果我很完美，不幸的事情不可能在我身上发生,一旦发生，这是我的过错,生活对我不公平,是我使得丈夫脾气变坏的；离婚之后我不会有好日子过的；我不可能会很好地照顾子女；,为什么我不能拥有丈夫？上帝偏心，没有保佑我！为什么是我的子女品行不端？,继发性假设,自动性想法,情感,沮丧、抑郁,愤怒,基本技术,4、真实性检验：验证并诘难错误信念核心 方法：设计调查、检验的方法，结果95%以上的

46、调查 时间里其消极认知和信念是不符实际的。5、去注意：多数抑郁和焦虑患者感到他们是人们注意的 中心，其一言一行都受到他人的“评头论足”，因此，认为自己是脆弱无力的；6、监察苦闷或焦虑水平：焦虑患者认为自己的焦虑会一成不变地存在下去，实际上，焦虑是波动的，有开始、高峰和消退的过程。,抑郁症的认知模式,抑郁认知三联征(the cognitive triad),病人对自我的消极认知 病人对自己过去经验的消极解释病人对自己未来的消极预期,精神分析理论,人生来具有生存本能和死亡本能。进化论认为当某种化学反应将无生命的物质转变为生命状态时，出现早期的原始的生命。Freud认为人类内心仍保存死亡的倾向，即返回无生命的状态的倾向。可以表现为自杀或选择高风险的职业。一般人不会伤害自己，总的来说生命本能克服的死亡本能的执行。丧失爱的客体抑郁是不能攻击对象而转向对自我的攻击。,谢 谢,