水电解质及酸碱平衡与外科补液.ppt

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1、外科补液,本课件主要根据卫生部第七轮外科教材整理,一、基本知识 二、体液失衡 三、补 液 四、补液原则,（一）基本知识,一、基本知识,体液组成,体 液男性60%女性50%,细胞内液（男性40%，女性35%）,细胞外液（20%）,血 浆（5%）,组织间液（15%）,功能性细胞外液,无功能性细胞外液（第三间隙）（1%-2%）,如70Kg成年男性 体液总量 40L,细胞内液 25L,血浆 3L（血液5L）,组织间液 12L,电解质细胞外液 阳离子:Na+阴离子：Cl-、HCO-、蛋白质细胞内液 阳离子:K+、Mg+阴离子：HPO2-4、蛋白质,电解质组成,渗透压 在半透膜两侧溶液的渗透浓度不相等时，

2、水由浓度低侧向浓度高侧移动，为阻止水的转移并保持平衡，渗透压高侧便产生一定的压力，这种压力称为渗透压。正常：280-310mOsm/L 血浆渗透压=2（Na+K+）+葡萄糖+尿素氮,渗透压,体液平衡及渗透液的调节 1.下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素（调节渗透压）2.肾素-醛固酮（血容量）失水渗透压下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素 渗透压恢复正常 血容量血压肾素醛固酮Na+吸收，K+、H+排泄,体液调节,口渴饮水,肾脏重吸收,摄入水 2000-3000 把1500-2000ml定为生理需要量，或每日30-40ml/Kg，或按摄入热量估算即1ml/Kcal,体液平衡,（一）水的代谢,饮水1000-200

3、0,食物中含水700,内生水300,糖0.6ml/g,脂肪1.07ml/g,蛋白质0.4ml/g,水排出2000-3000,体液平衡,（一）水的代谢,肾1000-2000,胃肠道150,肺350,皮肤500,（一）水的代谢,人体内的体液通过四种途径排出体外。1、肾排尿：一般每日尿量约10001500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 mL尿能排出1g固体废物。2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100m

4、L。3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约350-400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。,体液平衡,体液平衡,4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100-150mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的35倍。以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。,（二）电解质,1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持细 胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多 排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.56g，正常需要量也为4.5

5、6g。2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神 经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞 内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出 细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的 含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排 泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约3 5g，正常需要量也是此数值。,3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导

6、致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾3040mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。,正常血液pH为7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是：血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3

7、浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。,(三）酸碱平衡,（一）基本知识,二、体液失衡,与体液丢失量、速度、种类、机体的代偿反应有关 表现为组织血液灌注不足、肾脏、血流动力学代偿反应表现 组织血流灌注不足：乏力、口渴、头晕 肾脏：少尿 血流动力学：低血压性休克 如：70Kg男性，总水量40L 细胞外液15L 血液5L 设血细胞比容为45%如丢失水1L 血容量下降 1/40 2.5%丢失等渗溶液1L 血容量下降 1/15 6.6%（细胞

8、外液）出血1L 血容量下降 1/5 20%,临床表现,脱 水,1、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成3度：轻度：明显口渴，失水占体重的2%4%。中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减 退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%。重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。,2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈

9、现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.50.75g/kg；重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为0.751.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血钠小于120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。,3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当

10、，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为3度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%4%；中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%6%；重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐 液为主。,血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。低血钾的临床表现：中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消

11、失；消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；循环系统症状：心律失常，心电图变化（T波低平或倒 置，出现u波）。低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。,低血钾,血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。高血钾的临床表现：四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换

12、树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。,高血钾,代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。代谢性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；化验检查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）体重（kg）0.7，一般先给计算量的1

13、/2，避免补酸过度。,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。代谢性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，静脉用精氨酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。,代谢性碱中毒,（一）基本知识,三、补 液,制定补液计划目的：首先补充有效循环血容量，然后尽可能使体内水钠平衡恢复正常补液的量、途径、速度、和溶液

14、种类根据丢失的量、速度、种类决定。（补液量？补什么？怎么补？）,1、补液量 根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：已丢失量：估计病人入院前可能丢失水的累积量；继续丢失量：估计病人继续丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量。高热散失的液体量(体温每升高1，每千克体重应补35mL液体)。气管切开呼气散失的液体量(200ml左右)。大汗丢失的液体量。每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。,已丢失量计算方法有四种 男性，原体重60Kg，失水后烦躁、头昏，心率加快，血清钠152mmol/L（正常142mmol/L）。现体重57.5Kg，估计失水多

15、少？1.依据失水程度 中度脱水，失水相当于体重4%-6%，即2400-3600ml。2.依据体重减少量 与原体重的比较，该患者体重下降2.5Kg，故失水2500ml。,3.依据血钠浓度，计算方法有三，适用与高渗性失水 丢失量正常体液总量现有体液总量 正常体液总量原体重60%现有体液总量正常血清钠/实测血清钠正常体液总量 丢失量60 0.6 142/15260 0.6 2.4Kg（2400ml）丢失量（实测血清钠正常血清钠）现体重0.6 正常血清钠（152 142）57.5 0.6 142 2.43 Kg（2430ml）丢失量现体重K（实测血清钠正常血清钠）K 4，女K 3 57.5 4（152

16、 142）2300ml4.按血细胞比容 适用于低渗性失水 补液量（ml）,体重（Kg）200,正常血细胞比容：男性：0.48 女性：0.42,2、（补液种类）补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等 渗盐水、平衡盐溶液等。胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等。补充热量常用：10%葡萄糖盐水。碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸 钠，用以纠正酸中毒。,临床常用静脉输注液体的组成和渗透压 溶液 渗透液 Na+Cl-K+Ga+Mg+乳酸根 葡萄糖(g/L)mosm/L mmol/L5%葡萄糖 280 500.9%氯化钠 310 154 154 5%葡萄糖+561 154

17、 154 500.9%氯化钠林格液 309 147 154 4 2-2.25 乳酸林格液 275 130 109 4 1.5 28 3%氯化钠 1025 513 513,补液方案1.高渗性失水 以补水为主，补钠为辅 参考配方：5%葡萄糖 1000+0.9%氯化钠 500+5%碳酸氢钠50 2.等渗性失水 以补等渗溶液为主 参考配方：0.9%氯化钠1000+5%葡萄糖 500+5%碳酸氢钠100 3.低渗性失水 以补高渗溶液为主 参考配方：0.9%氯化钠 1000+10%葡萄糖 250+5%碳酸氢钠100,3、（补液方法）怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先

18、用晶体后用胶体。补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。,（二）补液原则,四、补液原则,1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时

19、40毫升以上时，钾的补充才是安全的。,2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。,3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。,(三)安全补液的监护指标,安全补液的检测指标,1、中心静脉压(CVP)：正常为510cmH2O。

20、CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验,中心静脉压与补液的关系,CVP血压临床意义处理低低 血容量严重不足充分补液低 正常血容量不足适当补液高低 心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高 正常容量血管收缩过度舒血管正常低 心功能不全或血容量不足补液试验,补液试验 方法：快速(5-10分钟）静脉，注入等渗盐水250ml.观察：血压升高，CVP不变，提示血容量不足。血压不变，CVP升高，提示心功能不全。,2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。,谢谢！,