小儿急性肠套叠张海洋ppt课件.ppt

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1、小儿急性肠套叠,新乡医学院第一临床学院 小儿外科教研室 张海洋,主要内容,定义发病率病因病理及分型临床表现诊断辅助检查鉴别诊断治疗,定义,肠套叠（intussusception）是指某段肠管及其相应的肠系膜套入临近肠腔内引起的肠梗阻，是婴儿期最常见的急腹症之一。,发病率,1岁以内多见，占60%-65%，以4-10月婴儿多见，2岁以后逐年减少。男女之比为2-3:1。一年四季均有发病，以春末夏初发病率最高，可能与上呼吸道感染及淋巴结病毒感染有关。夏、冬次之，秋季少见。多发于营养状况良好，身体肥胖的男孩。,病因,尚不清楚，可能与下列因素有关：1、饮食改变 添加辅食，肠道不能适应改变食物刺激，肠道功能

2、紊乱，引起肠套叠。2、回盲部解剖因素 婴儿期回盲部游动性大，小肠细，盲肠粗，肠蠕动易将回盲瓣向前推移，并牵拉肠管形成套叠。3、病毒感染 腺病毒、轮状病毒4、肠痉挛及自主神经失调 食物、炎症、腹泻、细菌刺激，肠道痉挛，肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动。5、遗传因素 家族发病史,病理及分型,三层：外筒、中筒、内筒,病理及分型,肠套叠多为顺行性套叠，与肠蠕动方向相一致。鞘层肠管痉挛 套入部肠管循环障碍 静脉回流受阻 组织充血水肿 静脉扩张 粘膜细胞分泌粘液 与血液及粪质混合 果酱样胶冻状排出。进一步发展，导致肠坏死。,分型,小肠型、回盲型、回结型、结肠型、复杂型或复套型、多发型,临床表现,小儿肠套叠分为婴

3、儿肠套叠和儿童肠套叠。阵发性哭闹不安 突然出现有规律的哭闹，持续约1020分钟，伴有手足乱动、面色苍白、拒食、痛苦表现，间歇510分钟，如此反复发作。呕吐 初为奶汁及乳块，后转为胆汁样物，1 2天后转为带臭味的肠内容物。,临床表现,腹部包块 右上腹肝下触及腊肠样、有弹性、稍活动、轻压痛的包块，右下腹空虚感。80%可触及包块。果酱样血便 达80%。发病6 12小时后排血便，为稀薄黏液或胶冻样果酱色血便。肛门指诊 有重要临床价值，就诊较早患儿无血便，肛门指诊发现直肠内有黏液血便。全身状况 面色苍白，烦躁不安，营养状况良好。晚期患儿脱水，电解质紊乱，精神萎靡不振、嗜睡、反应迟钝。肠坏死时，有腹膜炎表

4、现。,儿童肠套叠,儿童肠套叠临床症状不典型，起病缓慢，表现为不完全性肠梗阻。阵发性腹痛 间歇期较长呕吐 较少见 便血 40%患儿发生便血，且在肠套叠发生后几天才出现腹部包块 大多均能触及,诊断,发病年龄 4 10月，肥胖男孩症状 阵发性哭闹不安、呕吐、果酱样血便及腹部包块，即可确诊肠套叠。10%-15%症状不典型。辅助检查 首选腹部超声。,辅助检查,腹部超声 首选 横断面表现为“同心圆”或“靶环”征；纵切面上，呈“套筒”征。,辅助检查,空气灌肠 灌肠前，先做腹部正侧位透视检查，观察肠内气体分布情况。注气后（5060mmHg），见套叠顶端有致密软组织肿块，呈半圆形，向结肠内突起，气栓前端形成明显

5、杯口影。,辅助检查,腹部CT和放射性核素扫描 对怀疑继发性肠套叠有一定参考价值，如消化道重复畸形及梅克尔憩室。,鉴别诊断,1、细菌性痢疾2、急性坏死性小肠炎3、过敏性紫癜4、梅克尔憩室出血5、蛔虫性肠梗阻6、直肠脱垂,鉴别诊断,1、细菌性痢疾临床表现：发热、腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便区别点：多见于夏季，不洁饮食病史，发热，早期体温即可达39以上，大便次数频繁，含大量粘液脓血，腹部无腊肠样肿块。B超未见肠套叠的典型影像。菌痢可引起肠套叠。,鉴别诊断,2、急性坏死性小肠炎 临床表现：腹痛、腹泻、便血、腹胀、呕吐区别点：以腹泻为主，大便为洗肉水样或红色果酱样，有腥臭味，早期即有腹胀、高热，有腹

6、泻，病情进展较快，脱水休克症状出现较早。,鉴别诊断,3、过敏性紫癜（腹型）四型：皮肤型、关节型、腹型、肾型共同点：陈发性腹痛，呕吐，腹泻或血便，有时右下腹可触及肿块。区别点：年龄较大儿童多见。新鲜出血性皮疹，膝及踝关节肿痛，部分病例可有血尿。25%腹型紫癜可伴发肠套叠。,鉴别诊断,4、美克尔憩室出血区别点：突发性出血，便血量多，暗红色或鲜红色，无腹部肿块，无腹痛或腹痛较轻。美克尔憩室可诱发肠套叠，较难鉴别。,鉴别诊断,5、蛔虫性肠梗阻 区别点：年龄不同 多见于幼儿及儿童，即1岁以上有呕吐或排蛔虫病史包块位置不同 腹部包块多位于脐周，成条索状或面粉团样鲜有血便。超声检查显示肠腔内蛔虫影像。,鉴别

7、诊断,6、直肠脱垂区别点：直肠脱垂：肠粘膜一直延续到肛门周围的皮肤，无急腹症症状，多在用力排便和增加腹压时发生。肠套叠：肛门口与脱出肠管之间有一条沟，手指通过此沟可深入直肠内。,治疗,非手术疗法 空气灌肠复位、钡灌肠复位、B超下水压灌肠复位。空气灌肠应用最为普遍，近年来，B超检测下水压灌肠复位疗法也收到良好效果。适应症 病程不超过48小时，全身状况良好，无明显脱水及电解质紊乱，无明显腹胀和腹膜炎表现者。灌肠压力60100mmHg。3月以下，不超过80mmHg。,治疗,禁忌症：1、病程超过2天，全身状况不良，严重脱水、精神萎靡、高热或休克。2、高度腹胀，腹部有明显压痛，肌紧张，怀疑有腹膜炎。3、

8、反复套叠，高度怀疑或已确诊为继发性肠套叠。4、小肠型肠套叠。5、3月以下婴儿肠套叠。,空气灌肠复位方法,注意事项,一般需应用解痉和镇静药物胃肠减压做好沟通工作，将可能发生的意外及并发症向家属讲明，执行同意书签字。检查机器的性能，导管连接是否紧密，有无漏气若出现并发症的急救设施，如腹穿针、急诊手术准备,空气灌肠复位,所需仪器：透视仪、空气灌肠整复仪、气囊肛管（Foley管），注射器，针头,空气灌肠复位方法,复位成功标志,拔出气囊肛管后排出大量臭气、粘液血便和黄色粪水。病儿安静，不再阵发性哭闹及呕吐。腹部平软，触不到原有包块。必要时行B超检查。碳剂试验：口服0.5-1g活性碳，于6-8小时后排便时

9、出现。空灌复位率可达95%以上，并发症为肠穿孔盲复发 复位后行腹部X线检查，了解复位是否成功及膈下有无游离气体。,B超下水压灌肠复位方法,一般需应用镇静剂温生理盐水压力不超过100毫米汞柱监测套叠图象和注水压力B超监视下水压灌肠复位可以实时监视，看到“同心圆”或“靶环”状块影向回盲部退缩，“半岛”的变化。,复位成功标志回盲部半岛征消失，水从结肠进入小肠包块消失，回盲瓣呈蟹爪样运动末端回肠纵断呈沟壑样改变，横断呈铜钱样改变小肠呈蜂窝状改变,治疗方法,钡剂灌肠复位是最早复位肠套叠的灌肠疗法目前国内已较少使用。,灌肠复位并发症,结肠穿孔 严重并发症空气灌肠复位：透视下出现“闪光”现象，空气充满腹腔，

10、膈下游离气体，拔出肛管无气体排出。患儿呼吸困难，心跳加快，面色苍白，病情恶化。立即用消毒针在剑突和脐中间刺入，排出腹腔内气体。B超下水压灌肠复位：结肠内液体突然消失，腹腔内出现较多液体，肠管呈漂浮状。立即拔出肛管，排出肠腔内盐水，抽出腹水。,灌肠复位并发症,钡剂灌肠复位透视下钡剂突然弥散到腹腔。立即停止钡剂灌肠，急诊手术治疗。钡剂和肠内容物污染腹腔，形成化学性及细菌性腹膜炎，感染较重。,手术疗法,适应症：1、非手术疗法禁忌的病例2、应用非手术疗法失败的病例3、小肠套叠4、继发性肠套叠,手术疗法,术前准备：纠正脱水和电解质紊乱，禁食水，胃肠减压，必要时退热、吸氧、备血等。麻醉：气管插管全麻。手术

11、方法：小婴儿采取上腹部横切口，其余采用腹直肌切口或麦氏切口。开腹检查有无肠坏死。若无坏死，用挤压法沿结肠框进行套叠整复。,手术切开复位方法,术者用两手拇指、食指握住套叠远端，即套头部，向近端推挤，缓慢进行复位。,到回盲瓣时，阻力增大，鞘部张力高，切忌在近端进行拖拽，以免发生肠破裂。如果复位困难，可用盐水纱布热敷后再复位。,难复型肠套叠处理措施,坏死类型,行坏死肠管切除吻合术。,慢性肠套叠,病程延续在二周以上至几个月之久的病例。多发于年长儿及成人。多为肠道器质性病变继发性套叠。肠管器质性病变常见有肠息肉、憩室、重复畸形、紫癜血肿、肿瘤及结核。肠炎及感染也可诱发慢性肠套叠。,慢性肠套叠可能为不全肠梗阻。可以自动复位，反复套叠。症状不典型，往往为腹部隐痛，或间歇不等的绞痛，少有呕吐、血便，无腹胀。有时可触及腹部包块。早期诊断较难，可行B超及X线钡灌肠检查。往往有器质性病变，确诊后需行手术治疗。,慢性肠套叠,小结,什么是肠套叠？肠套叠的分型？肠套叠的临床表现？如何诊断？治疗方法是什么？保守治疗的适应症和禁忌症是什么？,谢谢！,