【大学课件】脑出血护理查房1.ppt

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1、脑出血护理教学查房,http:/,一、脑的血液循环,脑由四条血管供血：即两侧颈内动脉和椎动脉。脑的前3/5部血液由颈内动脉供应。后2/5部（包括颞叶一部分，枕叶，小脑和脑干）由椎-基底动脉系统供给。,脑血液循环的特点是：1、成对的颈内动脉和椎动脉在颅底相衔接成动脉循环。2、静脉多不与同名动脉伴行，静脉血先回流至静脉窦再汇入颈内静脉。3、各级静脉缺瓣膜。,http:/,（一）脑的动脉系统,双侧的颈内动脉和椎动脉在脑底部通过基底动脉和基底动脉环（willis）而相连通。,出血动脉,颈内动脉系与椎-基底动脉系的吻合支,http:/,前循环与后循环,颈内动脉系统,椎基底动脉系统,小脑下动脉小脑上动脉双

2、侧大脑后动脉,后循环,前循环,(1)眼动脉(2)后交通动脉(3)脉络膜前动脉；（4）大脑前动脉（5）大脑中动脉,-,-,-,-,-,-,-,http:/,大脑动脉环,脑底动脉环,颈内动脉,后交通动脉,大脑后动脉近侧端,大脑前动脉近侧端,前交通动脉,http:/,(二)脑的静脉系统,脑的静脉,硬膜间的静脉窦,两侧的颈内静脉,上腔静脉,右心房,大脑外静脉,直窦,大脑内静脉,http:/,二、脑出血概述,脑出血是指原发于脑实质内的非创伤性出血，出血可来源于脑内动脉、静脉或毛细血管的坏死、破裂，但以动脉出血最为多见而且重要。,http:/,（一）脑出血常见部位,脑出血常见部解剖图,大脑皮层内囊-基底节

3、区脑室脑桥小脑,http:/,（二）脑出血临床表现,内囊-基底节区出血,内囊-基底节区出血典型临床表现为对侧“三偏”及头、眼转向出血病灶（凝视病灶）。内囊出血病变范围较大，神经损害症状较重。出血急性期患侧肢体呈弛缓性；数天至数周后呈中枢性偏瘫，位于优势半球侧可以出现失语。其但若出血偏于内囊外侧，主要损害外囊部位，则临床症状多较轻些，多无意识障碍，偏瘫也轻，预后较好。,http:/,大脑皮质出血,脑叶出血：发生于任何脑叶，以额、顶、颞多见。除表现头痛、呕吐外，不同脑叶的出血，临床表现亦有不同。脑叶出血一般症状均略轻些，预后相对较好,额叶出血可出现精神症状，如烦躁不安、疑虑，对侧偏瘫、运动性失语等

4、；顶叶出血则出现对侧感觉障碍；颞叶出血可出现感觉性失语、精神症状等；枕叶出血则以偏盲最为常见。,http:/,小脑出血,小脑功能,调节肌的紧张度,维持身体平衡,突然起病,眩晕、头痛、呕吐,病灶侧肢体共济失调,20%病人进行性加重，48小时内昏迷、死亡,小脑出血,http:/,脑干的功能主要是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能，均与脑干的功能有关。经由脊髓传至脑的神经冲动，呈交叉方式进入,桥脑出血,桥脑出血：突然起病，剧烈头痛、头晕、眼花、复视、呕吐，一侧面部发麻等症状。一侧少量的桥脑出血，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧，呈视瘫肢状，运动障碍、两瞳孔呈针尖样缩小最

5、多见，其次为单侧周围性面瘫多见。桥脑是脑干出血的好发部位。早期表现病处侧面瘫，对侧肢体瘫，称为交叉性瘫。这是桥脑出血的临床特点。如果出血量大，则影响对侧，出现四肢瘫、瞳孔缩小、高热、昏迷等症；如果血液破入第四脑室则出现抽搐、呼吸不规则等严重症状，预后多不好；,http:/,脑室出血,继发性脑室出血,原发脑室出血,任何部位的脑出血，当血肿破入脑室中时称继发性脑室出血，如尾状核头、丘脑、壳核等出血破入脑室,脑室直接发生出血,脑室出血往往12小时内昏迷，量大时引起急性脑脊液循环梗阻，脑干受压，出现去脑强直状态，双侧病理征阳性。,脑室出血,http:/,三、脑出血诊断和治疗,治疗,手术治疗,开颅血肿清

6、楚术,立体定向血肿清除术,手术适应症,部位表现 出血量,浅部出血皮层下、壳核、小脑,大脑半球出血大于30ml、小脑出血大于10ml、中线结构移位大于1cm。,浅或中度昏迷；双瞳孔不等大，光反应迟钝,临床表现、CT、MRI、DSA,http:/,四、病例资料,患者、女性57岁，因突发意识障碍2.5小时为主诉于2010年8月3日入院。入院时体温：36.5脉搏:63次/分呼吸:15次/分血压:133/80mmHg。呈昏迷状态，GCS5分，E1V1M3。左侧瞳孔5mm，右侧瞳孔2.5mm，对光反射消失，四肢肌张力增高，无明确高血压病史，既往有“脑出血”病史。诊断：1.左侧基底节脑出血2.脑疝。治疗：2

7、010-08-03急诊行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切开术。术后留置头皮下引流管固定，引流出血性液体，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。遵医嘱予抗感染、止血、护胃、补液等，告病危，予基本监测，吸氧，控制血压。术后第1天，患者呈昏迷状态，GCS评分7分，头皮下引流管在位通畅，引流少量血性液，双侧眼睑肿胀。双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射灵敏。四肢肌张力增高。术后第2天拔除皮下引流管。术后第3天行腰椎穿刺术，引流黄色液体约16ml，测压压力130mmH2O。术后至今呈昏迷状态,体温波动在38.8左右，予物理降温。偶见四肢肌张力增高，予以地西泮针对症处理后缓解。并给予苯巴比妥

8、0.1gq8h镇静。有便秘，予聚乙二醇4000散剂后解出较多大便，现肛周皮肤潮红。鼻饲饮食。痰液粘稠。眼睑无肿胀.患者血钠130较低，嘱患者家属予高盐饮食口服补钠。,http:/,五、脑出血术前护理,（一）脑出血术前护理评估（二）脑出血术前护理诊断及护理目标（三）脑出血术前护理措施,http:/,（一）脑出血术前护理评估,http:/,（二）脑出血术前护理诊断,保持会阴部清洁、无因尿液刺激使皮肤完整性受损,病人生活得到满足，无压疮,及时发现颅内压增高，配合医生积极抢救，挽救病人生命，无因护理不当而致颅内压增高,http:/,（三）脑出血术前护理措施,1、意识障碍,1、监测意识、瞳孔、进行GCS

9、评分2、做好患者生活护理,2、血压升高,1、监测血压，使用硝普钠降压2、前三个小时内将血压控制在低于基础血压的30%，24小时内保持血压在相对稳定水平。,3、清理呼吸 道无效,1、清醒患者鼓力咳嗽、咳痰2、昏迷患者头偏向一侧、必要时给予吸痰。,1、患者昏迷、呕吐取平卧位，头偏向一侧。2、患者呕吐时，及时吸出口腔内呕吐物，并予胃肠减压。,4、有误吸 的危险,http:/,5、调节颅内 压能力下降,1、抬高床头15-30度。2、遵医嘱给予降颅内压药物。,6、排泄型 态改变,1、保持会阴部清洁干燥。2、小便失禁者给予留置尿管。,7、躯体移 动障碍,1、保持肢体功能位。2、定时翻身、拍背，保持皮肤清洁

10、干燥。,http:/,六、脑出血术后护理,(一)脑出血术后护理评估(二)脑出血术后护理诊断及护理目标(三)脑出血术后护理措施,http:/,(一)脑出血术后护理评估,http:/,(二)脑出血术后护理诊断及护理目标,护理诊断,诊断依据,相关因素,护理目标,意识障碍,嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷。GCS计分13分。,脑水肿、脑缺氧、颅内压升高,1、病人意识障碍程度减轻。2 病人无继发性损伤。,体温失调,高热，体温39,丘脑下部、脑干损害,1 体温在正常范围。,清理呼吸道低效,喉部痰鸣音、呼吸困难或鼾声呼吸肺部听诊有干湿啰音。,不能自行排痰卧床使痰液淤积。,1 无喉部痰鸣音。2 无呼吸道堵塞及窒息发

11、生。3 SaO295%、血气指标正常。,有皮肤完整性受损的危险,1 意识障碍、肢体瘫痪2 尿液、汗液刺激。,1 不能自行改变体位，致局部长时间受压。2 全身营养不良。3 局部物理、化学刺激。,病人无皮肤损伤,有受伤的危险,1 意识障碍。2 癫痫发作。3 感觉障碍。4 肢体活动障碍。,1意识障碍，精神异常，癫痫发作，感觉迟钝或消失，肢体瘫痪。2 翻身、热敷、冰敷、保护措施等操作方法不当。,病人不发生意外损伤,有营养失调-低于机体需要量,1 持续发热，体温37.2，反复呕吐、腹泻、消化道出血。2 意识障碍、吞咽反射障碍。,1 不能进食 2 呕吐、腹泻、消化道出血。3 高热，代谢增加。4 机体修复，

12、需要量增加,1 病人的营养需要得到满足2 造成营养不良的因素减少或被控制。,潜在并发症-颅内出血,1 意识改变。2 一侧瞳孔散大，对光反射迟钝；晚期出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。,1 颅内压改变，使止血处再次出血。2 术中止血不够彻底。3 凝血功能障碍。,1 警惕颅内出血先兆。2 避免护理不当导致颅内压升高。,潜在并发症-癫痫,1 癫痫大发作。2 癫痫小发作。3 局限性发作。,1 外伤致大脑皮层激惹或损伤。2脑血管疾病。3 脑缺氧。,1 癫痫发作减少或得以控制。2 病人无继发性损伤。,有肢体废用综合症危险,1肢体不能维持正常功能2 足下垂,1、意识障碍，不能自主活动2、肢体未置于功能位,1、

13、患者无足下垂2、无因护理不当而致肢体功能受损,http:/,（三）脑出血术后护理措施,护理措施,Contents 1,护理措施,http:/,措施：1 监测病人体温。2 体温38以上，即采取降温措施。3 降温30分钟后复测体温并记录。4 冬眠低温疗法降低体温。5、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食。7 加强口腔护理,重点评价：1 降温措施是否有效。2 有无并发症，如局部冻伤、肺部感染。,措施：1 监测神志，进行GCS评分，动态评估患者意识状态。2 保持病人本位舒适，每2小时翻身拍背1次。3 保持呼吸道通畅。4 预防继发性损伤。5 做好生活护理。,重点评价：1 意识状态。2 护理措施是

14、否妥当有效，是否出现继发性损伤。,措施：1 鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。2 保持病室清洁温湿度适宜，避免空气干燥。3 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。4 保持呼吸道通畅,重点评价：1 病人呼吸道是否有痰鸣音或堵塞。2 有无继发感染征象：肺部听诊有无啰音，体温是否正常，痰液是否增多等。3 SaO2、血气指标是否正常。,http:/,有受伤的危险,营养失调,措施：1 评估病人全身营养状况、皮肤情况。2 定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。限制体位者，受压部位轮流减压。3 及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。4 为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50左右，

15、避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。5 加强营养。,重点评价：1 有无造成皮肤损伤的因素。2 病人有无皮肤损伤。,措施：1 卧床病人使用气垫床。2 协助病人更换体位时动作轻稳、方法正确。3 对躁动、精神障碍病人派专人守护，使用约束带时注意防护。必要时遵医嘱给予镇静剂。4 癫痫发作时，正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免造成舌咬伤及骨折。5 做好日常生活护理。,重点评价：1 病人是否存在受伤的危险因素，如意识障碍、癫痫发作、热敷、冰敷等。2 对病人使用的保护措施是否妥当，有效。,措施：1 术后6小时病人清醒、无呕吐及吞咽障碍者，予以少量流质饮食。2 意识障碍、吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质。3 病

16、人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医师处理，症状解除后以少量流质试喂。4 保证胃肠营养的热卡供给。流质饮食6-8次/d，每次200mL；5 保持输液及静脉营养的通畅。,重点评价：1 病人是否存在构成营养不良的影响因素。2 病人的营养需要量是否足够。,http:/,并发症颅内出血,并发症癫痫,有肢体废用综合症危险,措施1 监测意识、瞳孔、生命体征。2避免颅内压升高。（1）遵医嘱使用脱水药物。（2）翻身时动作轻稳，保持呼吸道通畅。（3）保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。（4）保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。（5）控制或减少癫痫发作。（6）正确护理各种引流管。3一旦发现颅内出血征

17、象，立即报告医师，并遵医嘱处理。,重点评价：1 病人是否出现意识改变、瞳孔散大等颅内出血征象。2 是否有造成颅内出血的危险因素。,措施1、遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物，预防癫痫发作。2、消除或减少发病诱因。癫痫发作时的护理：（1）专人守护。（2）大发作时防止舌咬伤。（3）不强行按压病人肢体。（4）有假牙者迅速取出，及时解开衣服、裤带，头偏向一侧，防止呼吸道堵塞及限制呼吸。（5）高流量输氧，以改善脑缺氧。（6）详细记录发作,重点评价：1 是否存在癫痫发作的诱因。2 发作类型。3 控制或减轻发作的护理措施是否妥当。,措施：1、保持肢体功能位。2、进行肢体功能锻炼。3、防止足下垂。,重点评价：1、患者肢体有无偏瘫，有无活动受限。2、护理措施是否妥当,http:/,健康宣教,1、营养丰富、低脂、清淡软食。2、进食困难者，喂食速度慢，避免交谈，防呛咳、窒息。3、食用香蕉、蜂蜜，多进水,饮食,http:/,