第二十四章 肝炎病毒.ppt

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1、,2023/8/10,第二十四章 肝炎病毒,石艳春 郑源强,病原生物与免疫学,高职高专护理,2023/8/10,知识要点,病毒性肝炎是危害人类健康最为严重的疾病之一，肝炎病毒是引起病毒性肝炎的病原体。人类肝炎病毒公认的至少有5种（HAV、HBV、HCV、HDV和HEV），上述5种肝炎病毒的生物学特性、致病机制、传播途径、临床表现以及防治原则各有不同的特点。,学习目标,通过本章学习，应当重点掌握HAV、HBV和HCV3种肝炎病毒生物学性状、传染途径和临床特点；熟悉理化因素对上述病毒的影响及病毒感染的防治原则；了解5种肝炎病毒的致病机制、遗传变异及病毒的检查方法。,病毒性肝炎的流行状况世界性传染病

2、、传染性强、传播途径复杂、流行广泛、发病率较高病毒性肝炎的临床特征主要临床表现相似：乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝肿大、肝功能异常、部分有黄疸与肝脏炎症有关的病毒肝炎病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、黄热病毒、风疹病毒等,前 言,肝炎病毒（hepatitis viruses，HV）是指以侵害肝脏为主，引起肝炎炎症的一组病原体。种类：目前公认的肝炎病毒至少有5种，甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）肝炎相关病毒（HGV、TTV）传播途径：甲、戊粪口 乙、丙、丁肠外途径所致疾病类型：甲、戊急性肝炎 乙、丙、丁除

3、引起急性肝炎外，可致慢性肝炎，并与肝硬化及肝癌相关。,肝炎病毒,肝炎病毒的分类学甲型肝炎病毒-小RNA病毒科嗜肝病毒属乙型肝炎病毒-嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒属丙型肝炎病毒-黄病毒科丙型肝炎病毒属丁型肝炎病毒-是一种缺陷病毒（未分类）戊型肝炎病毒-杯状病毒科,首先是Feinstone于1973年应用免疫电镜技术在急性期肝炎患者粪便中发现的。生物学性状与肠道病毒相似，故1982年国际病毒命名委员会将它分类为小RNA病毒科肠道病毒属72型；后发现两者也有明显不同，1993年又被单列为小RNA病毒科，嗜肝病毒属。HAV引起的甲型肝炎是急性肝炎，主要经过粪口途径传播，可造成暴发或散发流行，潜伏期

4、短，发病较急，一般不转为慢性，亦无慢性携带者，预后良好。,第一节 甲型肝炎病毒(hepatitis A virus，HAV）,生物学性状,形态结构球形，直径27-32 nm，比肠道病毒大。核衣壳二十面体立体对称，无包膜基因组为单正链RNA至今，世界各地HAV只发现一个血清型,基因组的编码区只有一个开放读码框架（ORF）分为P1、P2、P3功能区 P1区编码VP1、VP2、VP3、VP4，VP1、VP2、VP3 为衣壳蛋白，保护核酸，并具抗原性 VP4 含量很少，功能不详 P2和P3区编码病毒的RNA多聚酶、蛋白酶等非结构蛋白，参与病毒复制,抵抗力比肠道病毒更耐热，604h不被灭活，100oC

5、5分钟可灭活在20贮存数年仍保持感染性。对乙醚、酸处理（pH 3）均有抵抗力，25 干燥(存活1m)在海水、淡水、毛蚶、泥沙中存活数天至数月鉴于HAV有相当大的抵抗力，因此对肝炎患者及其排泄物处理应特别小心。氯消毒、漂白粉、紫外线照射、福尔马林处理均可破坏其传染性,动物模型与细胞培养 细胞培养：HAV可用猴肾、人胚肾细胞等进行增殖和传代，生长缓慢，但不引起CPE易感动物：黑猩猩、狨猴、猕猴等，接种后可出现急性肝炎,传染源：甲肝患者和隐性感染者潜伏期：15-50天,平均30天（患者潜伏期后期及急性期的血液和粪便均有传染性，发病2周后，随着抗体的产生，血液粪便中不再排毒）传播方式：粪口途径。通过污

6、染的食物、水源、海产品、食具等引起散发性流行或大面积流行易感对象：HAV主要侵犯儿童和青年，且多为隐性感染,致病性,粪口途径传播,口咽部或唾液腺中早期增殖,肠黏膜与局部淋巴结中大量增殖,入血并形成病毒血症,肝脏为最终靶器官（免疫病理作用）,通过胆汁随粪便排出体外,肝细胞变性、坏死（急性肝炎）,症状：疲乏、食欲减退、恶心、呕吐、黄疸（眼部及皮肤呈黄色）、肝脾肿大、血清转氨酶升高,甲肝一般为自限性疾病，预后良好，无慢性病例和携带者。与肝癌无关,致病性,NK细胞的杀伤作用 肝细胞溶解特异性细胞免疫（CTL的杀伤作用）IFN-分泌增加，促进肝细胞表达HLA，增强了CTL对肝细胞的细胞毒作用。,致病与免

7、疫机制,免疫性,显性或隐性感染后机体产生持久免疫力，对再感染有免疫力。HAV IgM：在感染早期即出现，维持两个月左右HAV IgG：在急性期后期或恢复期早期出现，可维持多年，对再感染有免疫保护作用,微生物学检查,血清学检查HAV-IgM检测：早期、快速诊断HAV-IgG检测：了解既往感染史、疫苗免疫效果评价或流行病学调查 病原学检查RT-PCR法检测HAV RNAELISA法检测HAV抗原免疫电镜法检测病毒颗粒,控制传染源隔离治疗急性期病人所有废弃物及日常用水均需严格消毒切断传播途径加强食品，水源，粪便管理。但HAV感染以隐性感染和无黄疸型病毒例占多数，故对传染源较难控制养成良好的卫生饮食习

8、惯，水产品不宜生吃，水果蔬菜要洗干净提高机体抵抗力自动免疫：减毒活疫苗或灭活疫苗，免疫预防对象是未感染者，被动免疫：丙种球蛋白，免疫预防对象是无免疫力又和与肝炎病人有密切接触者,防治原则,乙型肝炎病毒属嗜肝DNA病毒科（hepadnaviridae）。HBV的发现源于表面抗原的研究。1963年Blumberg首先在澳大利亚土著人血清中发现一种新抗原，称为澳大利亚抗原（Australia antigen）；直至1968年确定这种抗原与血清型肝炎密切相关，称为肝炎相关抗原（hepatitis associated antigen，HAA）；1970年Dane在肝炎患者血清中发现具有传染性的颗粒，即

9、Dane颗粒。从而HBV被确认。HBV传播广泛，是全球性公共卫生问题：全球乙型肝炎患者及无症状携带者高达3.5亿人我国为高流行区，HBsAg 携带者约1亿左右80%原发性肝癌与HBV慢性感染有关,第二节 乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV),生物学性状,电镜检查血清标本HBV呈三种不同形态颗粒：大球形颗粒（Dane颗粒）：直径42nm，完整的病毒颗粒，具传染性小球形颗粒：直径22nm，中空的病毒颗粒，主要含HBsAg管型颗粒：由小球形颗粒聚集而成,大球形颗粒：亦称Dane颗粒 完整的有感染性的HBV颗粒，直径为42nm，具有双层衣壳结构。外壳相当于一般病毒的包膜，由脂质双

10、层和乙肝表面抗原（HBsAg）和前S抗原（Pre-S）组成。内部为病毒的核心，相当于一般病毒的核衣壳，20面体对称，直径为27nm，表面含有乙型肝炎核心抗原（HBcAg）和乙型肝炎e抗原（HBeAg）。内部有HBV的DNA和DNA多聚酶,HBV结构模式图,HBV的小球形颗粒,过剩的HBsAg装配而成,HBV的管形颗粒,小球形颗粒聚合而成,HBV 基因组,DNA是由长链 L（-）和短链 S（+）组成的不完全双链环状DNA（未闭合的环状双链DNA），长链载有病毒蛋白质的全部密码，有4个开放读码框架(ORF)，分别称为S、C、P和X区,4个ORF S区：由S基因、PreS1和PreS2基因组成；编码

11、HBsAg、PreS1、PreS2C区：由前C和C基因组成：C基因编码HBcAg，Pre-C与C基因共同编码Pre-C蛋白，Pre-C蛋白经切割加工后形成HBeAgP区：编码DNA多聚酶X区：编码HBxAg,抗原组成,抗原及其抗体：表面抗原（HBsAg）及抗体HBsAg：HBsAg+是HBV感染的主要标志（乙肝病人、携带者）；有传染性；具有抗原性，能刺激机体产生保护性抗体，即抗HBs。制备疫苗的主要成分。有四个不同亚型：adr,adw,ayr,ayw。我国以adr、ayw为多见。急性肝炎恢复后14个月内消失。HBsAg+6m，慢性肝炎或HBV携带者。供血员必须HBsAg-；或仅抗HBs+抗-H

12、Bs：是中和抗体，可清除细胞外的HBV。抗HBs+表明对HBV有免疫力，见于恢复期、既往感染、疫苗接种后。转归：抗HBs+出现，预后良好,PreS1、PreS2及PreS1-Ab、PreS2-AbPreS1、PreS2与HBV-DNA含量成正比，是病毒复制的指标其抗原性比HBsAg更强，抗PreS1和抗PreS2通过阻断HBV与肝细胞的结合而起抗病毒作用。PreS1-Ab、PreS2-Ab在恢复期的早期出现，保护性抗体阳性提示病毒正在或已经被清除，是预后良好的指标,e抗原（HBeAg）及其抗体：HBeAg：常与Dane颗粒、DNA多聚酶同步消长；阳性表明病毒在体内复制，有强传染性HBeAg+6

13、m，急性转为慢性；抗-HBe：中和抗体；抗-HBe+机体有一定保护作用；抗-HBe+表示病毒复制减弱、传染性降低但Pre-C区突变产生免疫逃逸，虽抗-HBe+，体内仍有HBV复制，血清仍有传染性(检测HBV-DNA),核心抗原（HBcAg）及其抗体：HBcAg：不易在血中测出仅在肝细胞中查到，是HBV在肝细胞内复制的指标HBcAg抗原很强，能刺激机体产生非保护性抗HBc，具有T细胞表位，可刺激机体产生细胞免疫清除HBV病毒抗-HBc：非中和抗体（先IgM，后IgG）；抗-HBcIgM+：提示HBV处于复制状态，具有强传染性抗-HBcIgG+：低滴度提示既往感染；高滴度提示急性感染,HBV抗原、

14、抗体检测结果的临床分析,HBsAg HBeAg 抗HBs 抗HBe 抗HBcIgM 抗HBcIgG 结果分析+HBV感染者或无症状携带者+急性乙型肝炎（传染性强，“大三阳”）+急性感染趋向恢复（“小三阳”）+急性或慢性乙型肝炎或无症状携带者+乙型肝炎恢复期+既往感染+既往感染或接种过疫苗 无免疫力、疫苗接种对象,大三阳：HBsAg(+),HBeAg(+)，HBcAb(+)小三阳：HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+),动物模型与细胞培养,黑猩猩是最敏感动物HBV体外培养尚未成功，目前采用DNA转染的细胞培养系统，将病毒DNA导入肝癌细胞后，病毒可复制并在细胞中表达HBsAg、HB

15、cAg和HBeAg。有些细胞株可持续地产生Dane颗粒。这些细胞培养系统可用于抗HBV药物的筛选、疫苗制备及HBV致病机制研究等。,抵抗力,HBV的抵抗力较强对低温、干燥、紫外线、70%乙醇不敏感对高压蒸汽灭菌法、100加热10分钟、0.5%过氧乙酸、5次氯酸钠和环氧乙烷敏感,致病性与免疫性,潜伏期：1-5个月传染源：病人、无症状携带者传播途径：1.血液和血制品传播：血液及血制品、注射、外科、牙科手术、内窥镜检查、预防接种、针刺、甚至工作人员的手（医院内传播）；共用剃刀或牙刷、纹身、皮肤黏膜微小损伤；2.母婴传播：胎儿期、围生期、哺乳传播3.性传播及密切接触传播 在西方国家将乙肝列为性传播疾病

16、,乙型肝炎的临床表现：呈多样性，可表现为无症状病毒携带者、急性肝炎、慢性肝炎及重症肝炎等。HBV的致病机制：尚未完全清楚，一般认为HBV不直接损害肝细胞，免疫病理反应以及病毒与宿主细胞间的相互作用是肝细胞损伤的主要原因.免疫反应的强弱与临床过程的轻重及转归有密切关系,致病性与免疫性,1.细胞免疫及其介导的免疫病理反应,特异性CTL的直接杀伤作用:靠穿孔素等CTL诱导的肝细胞凋亡作用：CTL激活后可高效表达FasL,与肝细胞表面的Fas抗原结合TH1细胞分泌细胞因子发挥抗病毒作用：靠NK细胞、单核巨噬细胞等,细胞免疫具双重性过度的细胞免疫反应引起大面积的肝细胞肝细胞损伤，导致重症肝炎细胞免疫功能

17、低下，不能有效清除病毒，导致慢性感染细胞免疫功能正常时，导致急性肝炎，并可较快恢复,2.体液免疫及其介导的免疫病理反应,HBsAg及HBsAb等免疫复合物若沉积于肾小球基底膜、关节滑液囊等处，激活补体，导致型超敏反应，造成了肝外损伤，如关节炎、肾小球肾炎等；免疫复合物若沉积于肝内，可使肝毛细管栓塞，导致急性肝坏死，表现为重症肝炎,3.自身免疫反应引起的病理损害,HBV感染使肝特异性脂蛋白抗原（liver specific protein,LSP）暴露，LSP作为自身抗原诱导机体产生自身抗体，主要导致型超敏反应，造成肝细胞损伤，表现为慢性肝炎,4.免疫耐受与慢性肝炎、无症状携带者,HBV免疫耐受

18、产生的条件 1)特异性细胞免疫和体液免疫能力低下 2)HBV宫内感染，HBV特异性淋巴细胞克隆被排除 3)幼龄感染HBV，免疫系统尚未发育成熟 4)病毒感染量大，致特异性T细胞被耗竭 机体不能有效地清除病毒，导致HBV持续性感染，形成慢性肝炎或无症状携带者,5.病毒变异与免疫逃逸,S基因变异：a抗原表位基因发生变异，导致HBsAg抗原性改变,出现免疫逃逸和“诊断逃逸”PreC基因的变异：使PreC基因不能与C基因转译出完整的HBeAg，出现免疫逃逸C基因的变异：导致HBcAg抗原位点的改变，出现免疫逃避病毒基因突变导致的免疫逃逸现象，可导致HBV感染慢性化，形成慢性肝炎或无症状携带者。,HBV

19、与原发性肝癌 HBV感染与原发性肝癌的发生有密切关系，其依据是：经流行病学调查表明，乙型肝炎患者及HBsAg携带者的原发性肝癌发生率明显高于未感染人群（危险性高217倍）；用与HBV分子生物学相似的土拨鼠肝炎病毒(WHV)可诱发土拨鼠原发性肝癌。而未感染鼠则无一只发生肝癌；肝癌细胞染色体上整合有HBVDNA（X基因整合于肝细胞DNA上，可反式激活细胞内原癌基因）。,致病与免疫机制,过分强烈的细胞免疫,大面积肝细胞损伤,爆发型肝炎（重症肝炎）,免疫功能正常,隐性感染或急性肝炎,免疫功能低下,慢性肝炎或慢性活动性肝炎,免疫耐受,无症状携带者,原发性肝癌,微生物学检查法,HBV抗原、抗体检测-ELI

20、SA，临床最常用方法乙肝抗原抗体检测用途.乙型肝炎的诊断；HBsAg+、HBeAg+、抗HBc+判断传染性：HBsAg+、HBeAg+、抗HBc+判断预后：HBsAg+，HBeAg+，抗HBc+，6m，表示急性转为慢性选供血员：两对半全阴性；仅抗HBs+；选择疫苗接种对象或检测疫苗接种效果；流行病学调查：了解感染率、发现HBsAg+的无症状携带者血清HBV-DNA检测：方法敏感、特异，能测出微量核酸，了解有无HBV复制。可用于乙型肝炎的诊断、流行病学调查及做为药物疗效的考核指标血清DNA多聚酶检测：不常用，已被HBV-DNA检测取代,防治原则,1.一般预防：采取切断传播途径为主的综合性措施严格

21、筛选献血员，对乙肝患者及携带者的血液、分泌物、日常用具及接触过其血液的医疗器械等要严格消毒灭菌；提倡使用一次性注射器及输液器；对高危人群要进行特异性预防。2.自动免疫：接种乙型肝炎疫苗是最有效的预防措施。HBsAg血源疫苗、HBV基因工程疫苗。（0、1、6），3-5年加强3.被动免疫：含高效价抗HBs人血清免疫球蛋白（HBIg）可用于紧急预防。在8天内有预防效果，2个月后重复使用一次。主要用于以下情况：医务人员或皮肤损伤被乙型肝炎患者血液污染伤口者；母亲为HBsAg、HBeAg阳性的新生儿；发现误用HBsAg阳性的血液或血制品者；HBsAg、HBeAg阳性者的性伴侣。,治 疗,无特效疗法广谱抗

22、病毒药物、调节机体免疫功能及护肝药物联合应用为好拉米夫定、泛昔洛韦、Ara-A、干扰素及清热解毒、活血化瘀的中草药有一定疗效,丙型肝炎病毒引起丙型肝炎。HCV主要经血或血制品传播，目前占输血后肝炎的80%90%。其临床和流行病学特点类似乙型肝炎，但症状较轻，演变为慢性者多见，部分患者可发展为肝硬化或肝癌。HCV属于黄病毒科（flaviviridae）丙型肝炎病毒属。其生物学性状及基因结构与黄病毒相似。,第三节 丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV),HCV呈球形，有包膜、直径约 50 nm人类是其天然宿主黑猩猩是敏感动物，至今HCV的细胞培养尚未成功。对脂溶剂敏感煮沸、紫外

23、线、甲醛等可使其灭活,生物学性状,HCV的基因结构和功能 基因组为单正股的RNA,仅有一个长开放阅读框架（ORF）,C:核衣壳蛋白区,C区编码的核心蛋白，组成病毒的核衣壳.核心蛋白抗原性强，含有多个CTL识别位点,可诱导细胞免疫消灭病毒E1区和E2/NS1区编码包膜糖蛋白E1和E2.具有高度变异性，导致的免疫逃逸作用是病毒在体内持续存在、感染易于慢性化的主要原因，也是疫苗研制的主要障碍。,致病性,传播途径：通过输血或血制品、性传播和母婴传播（同乙肝）。潜伏期：平均约7周，但由输血或血制品引起的丙型肝炎潜伏期较短，大多数在输血后5周左右发病。HCV感染的临床类型：大多数患者不出现症状或症状较轻，

24、多为无黄疽型，约50%85%的急性患者可演变为慢性肝炎，进而发展为肝硬化，甚至肝癌。HCV与HBV重叠感染易发展成重症肝炎致病机制：病毒的直接致病作用,病毒在肝细胞内复制，直接损伤肝细胞免疫病理作用,特异性CTL(穿孔素、细胞凋亡)HCV感染易于慢性化的机制HCV基因易于变异HCV在体内呈低水平复制，病毒血症水平较低HCV亦可存在于肝外组织如外周血单核细胞中，使病毒不易被清除,免疫性 病后无免疫力,微生物学检查法1.抗HCV抗体的检测 通过ELISA、放射免疫法检测抗HCV IgG或IgM。若抗HCV IgM阳性时可对HCV感染进行早期诊断。用于丙型肝炎的诊断、筛选献血员和流行病学调查2.HC

25、V RNA检测 多采用RT-PCR扩增患者血清后，检测HVC RNA。该法敏感性和特异性好，可以提高HCV RNA检出率，供诊断时做参考。,防治原则,主要预防措施：筛选供血员缺乏有效疫苗：因HCV免疫原性不强及变异缺乏特效药物最常用的药物：IFN-,生物学性状意大利学者Rizzetto于1977年首先从HBV感染者中发现的，当时称其为 抗原HDV为缺陷病毒，不能独立进行复制，必须在HBV或其它嗜肝DNA病毒辅助才能增殖球形，直径3537 nm，有包膜，包膜蛋白HBsAg由HBV基因编码病毒颗粒内部由单股负链环状RNA和丁型肝炎病毒抗原（HDAg）组成HDV仅有一血清型，敏感动物黑猩猩，土拨鼠和

26、北京鸭等,第四节 其他肝炎病毒,一、丁型肝炎病毒(hepatitis D virus,HDV),致病性与免疫性,传播途径：同乙型肝炎HDV感染的临床类型：可表现为急性、慢性肝炎或无症状携带者感染方式联合感染：HBV和HDV同时感染重叠感染：HBV感染者再发生HDV感染，导致原有的乙型肝炎病情加重与恶化。一旦乙肝患者感染了HDV，尤其是在慢性乙肝的基础上感染，容易发展成重症肝炎，甚至肝硬化致病机制可能与病毒对肝细胞的直接损伤作用和机体的免疫病理反应有关,微生物学检查法,用ELISA或RIA检测血清中HDVAg或抗HDV。检测HDAg：检测血清或肝细胞内HDAg检出HDAg是HDV感染的可靠证据，

27、也是HDV感染活动的指标HDAg在急性期可阳性，检出率低。慢性感染检不到。但肝活检HDVAg可呈阳性，但活检标本不易获得，不常用。血清中HDV抗体检测：主要为ELISA法检测抗-HD是目前诊断HDV感染的常规方法检出抗-HD IgM有早期诊断价值抗-HD IgG 持续高效价是慢性HDV感染的指标 预防原则同乙型肝炎，故接种乙肝疫苗也可预防丁肝尚无特效药物，IFN,1989年在美国夏威夷召开的国际肝癌会上，将肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒正式命名为戊型肝炎病毒，是戊型肝炎（hepatitis E，HE）的病原体。戊型肝炎主要经粪口途径传播，常引起大流行，其临床和流行病学特点类似甲型肝炎。现归类为杯

28、状病毒,二、戊型肝炎病毒(hepatitis E virus,HEV),生物学性状形态与结构：病毒体呈球状，无包膜直径2734 nm，单正链RNA表面有锯齿状刻缺和突起抵抗力：对高盐、氯化铯、氯仿等敏感在-708条件下易裂解在液氮中保存稳定培养特性：体外培养困难可感染食蟹猴、非洲绿猴、猕猴、黑猩猩及乳猪等多种动物,致病性与免疫性,传染源：潜伏期末及急性期初的病人传播途径：粪-口传播，饮水被病毒污染可造成水源性暴发流行潜伏期：1060天，平均40天HEV感染的临床类型：主要表现为急性肝炎或重症肝炎，不发展为慢性肝炎青壮年以临床型多见，多数患者于病后6w即好转或痊愈。孕妇感染时，病情严重，常发生流

29、产或死产。死亡率达10%-20%HEV致病机制：HEV通过对肝细胞的直接损伤和免疫病理作用引起肝细胞损伤免疫性：病后免疫力不持久，可再感染。,微生物学检查法,电镜或免疫电镜技术检测患者粪便中的HEV颗粒RT-PCR法检测粪便或胆汁中的HEV RNA用ELISA法检查血清中的抗HEV IgM或IgG,防治原则,一般性预防原则与甲型肝炎相同 保护水源，做好粪便管理；加强食品卫生管理，注意个人和环境卫生无有效疫苗和药物,2023/8/10,本章小结与知识拓展,肝炎病毒是一组嗜肝性病毒，引起以肝损害为主的病毒性肝炎。目前公认的有5种：甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒。不同肝炎病毒的结构、致病性及抵抗力等方面均存在差异；HAV和HEV经消化道传播，而HBV、HCV和HDV主要经血传播；因此相应的防治原则也有不同。HBV和HCV较容易导致慢性肝炎或肝硬化。知识拓展：肝炎病毒与肝炎、肝硬化及肝癌的关系。,