因果关系评估介绍.ppt

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1、因果关系评估介绍,接种疫苗会导致副反应吗？,提出问题的理由患者关注科学法律政策,什么是因果评估,产生作用的各种原因之间的关联药物（包括疫苗）及其副反应之间产生因果关系可能性的评估及分类在因果关系评估中所使用的术语 确定的/很可能的,疑似的,可能,不太可能,未分类的/不可分类的,因果关系的证据,生物学假说,个案,流行病学研究,无对照的观察研究,队列,病例对照,生物学假说,因果联系具有科学依据自然感染或注射的结果可与预防接种后副反应同时发生动物试验与人体呈现类似的反应被提议的机制在体内/体外都得到证实,个案及无对照的观察研究,Meyboom et al.:1992,药理学效应已有知识,临床特征实验

2、室发现,数据质量,可能/排除其它原因,因果关联,关联（时间、地点）,合乎生物学原理,短时间关联地点关联局部反应,重复性可靠性,诊断、危险因素,、易感性、实施差错,实验室的确诊有助于原因的判断,药物不良反应/不良事件,药物不良反应（事件归因于药物）,不良事件,全部自发的报告,非药物导致的不良事件,疾病,其它药物,环境,饮食,遗传学,依从性,其它因素,实施差错,疫苗:因果关系评估的困难,挑战/再挑战/反挑战 与时间的关联不明显剂量反应关系缺乏特定标记/特定综合征副反应发生与易感年龄的健康背景有关复杂构成免疫学与药理学相比较同时接种疫苗较短的暴露时间 疫苗相关的/程序性的/偶合的或者这些因素的组合,

3、分类比较,(3)流行病学研究:病例对照,/,开始,危险因素+药物 A,危险因素-无药物 A,危险因素+药物 A,危险因素-无药物 A,-病例-有疾病/结果的人群,-对照-无疾病/结果的人群,过去,现在,/,(3)流行病学研究:队列研究,研究人群,无疾病,已有结果(排除),危险因素+药物 A,危险因素-无药物 A,疾病/结果+,疾病/结果-,疾病/结果+,疾病/结果-,/,现在,未来,流行病学研究,病例对照研究,队列研究,副反应,是,否,合计,疫苗,是,a,b,a+b,否,c,d,c+d,Auriche M,Loupi E.药物安全性 1993;9(3):30-35,相对危险度=接种疫苗者中的风

4、险:A/A+B未接种疫苗者中的风险:C/C+D,征兆,世界卫生组织的定义已报道的:在副反应和疫苗之间可能存在的因果关联关系:以前未知的或不完全的被文件证明的征兆报道的数量 取决于副反应的严重性以及信息的质量,副不良反应知识%,/,征兆评估,时间,征兆产生,加强,征兆,征兆,副反应的发现,后续,Meyboom RHB et al 药物安全性 1997;17(6):374-389,0,100,70,20,50,/,典型药品不良反应征兆,“白喉-破伤风疫苗)睾丸病症 在加拿大有5例由于白百破疫苗导致4月龄4岁的男性婴幼儿睾丸病症的案例.其中4例患者在接种当天即有疑似反应，而其余1例则是在20天之后发

5、生。这项报告于19911995年之间提交.其中3例儿童同时接受了b型流感嗜血杆菌(Hib)疫苗和OPV,1例只接受了 Hib疫苗，其余1例只接受了OPV,他们均接受了白百破疫苗。3例儿童有发热症状,其中2例有过敏反应，表现为1例有唾液腺增大和淋巴结病的症状。2例儿童有张力减退症状，另1例有伴随疼痛与呕吐。所有的病例都痊愈，没有后遗症。,如何处理?,有足够的证据证实这种相关性吗?你认为这很重要吗?你怎样处理这些信息?恐惧进而产生防备忽略-“认为缺乏科学性”调研以便进一步证实或否定(如果这样，怎样做?)观望报告其它国际性的EPI和NRAs,疫苗上市后预防接种副反应监测的目标,尽早地发现问题需要调查

6、研究群体，征兆和诱因适当的快速的反应减少负面影响监控接种程序和产品质量对严重副反应的发生率进行评估 对比产品确定疫苗/预防接种的风险-收益比验证发放许可证之前的数据,世界卫生组织的定义,群体性2 个副反应,特别是具有相同症状，发生在同一地点和/或具有相同批号诱发副反应医疗行为可能刺激产生反响,通常要进行个案调查,你对因果关系的判定会决定你和其他人的行动,因果关系评估练习(1),案例 1强化免疫时1名儿童(4 岁)11:00接种了麻疹疫苗.到家5分钟后开始有口干反应(用手指抓舌头),嘴周围变青紫并伴有呼吸急促.,急送医院并输氧,口服异丙嗪,心率 180,呼吸频率 24.尝试静脉注射未成功,恢复.

7、,因果关系评价练习(1),这是一个：a)疫苗反应?i)可预料?ii)不可预料?b)程序错误 c)偶合d)未知的e)注射反应你确信的程度?很可能的,有可能的,可能,不太可能,不可归类的决策因果关系时应考虑的因素？,因果关系评估练习(2),案例 21例2月龄婴儿接受了第2次的OPV、Hib、乙肝疫苗和 麻疹疫苗(首剂).儿童除鼻塞外健康状况良好.有凸出脐疝.其母亲被问及孩子有何病情时陈述有鼻塞现象.护士为其开了3日量的扑热息痛糖浆并针对鼻塞给予了一定剂量的解充血药.首次接种时也有鼻塞现象.母亲居住于远离医院的农场.随后母乳哺乳，于2：00最后一次哺乳.当儿童呼吸急促时母亲开始忧虑.打电话给婆婆被告

8、知可能是着凉症状.母亲继续休息直至凌晨5：00.此时婴儿已死亡。,因果关系评估练习(2),这是一个：a)疫苗反应?i)可预料?ii)不可预料?b)实施差错 c)偶合d)未知的e)注射反应你确信的程度?很可能的,有可能的,可能,不太可能,不可归类的决策因果关系时应考虑的因素？,案例 2(调查发现),其母亲陈述认为孩子注射疼痛，所以当天下午使用了扑热息痛糖浆.经过解剖发现死亡原因是食物倒吸.,因果关系评估练习(3),案例 3 1例4岁女童在学校接种麻疹疫苗和脊髓灰质炎疫苗，15分钟后被老师送至办公室，因为她被发现躺在座位旁。给予其异丙嗪，并让她睡觉休息。观察其呼吸频率和气色。她决定出去游戏时再次头

9、晕、面色苍白，其母被通知来。,因果关系评估练习(3),这是一个：a)疫苗反应?i)可预料?ii)不可预料?b)程序错误 c)偶合d)未知的e)注射反应你确信的程度?很可能的,有可能的,可能,不太可能,不可归类的决策因果关系时应考虑的因素？,发现(案例 3),其母陈述说上个周末该女童的兄弟被医院确诊患有哮喘，并接受了静脉输液，女童看到其兄弟进行静脉输液受到一定刺激，故早餐吃得不多。,因果关系评估练习(4),案例4 1例21月龄幼儿在其左侧大腿处接受了第4次白百破疫苗和麻疹疫苗(部位不明).注射部位脓肿并留院治疗。对儿童及其母亲的随访未能进行。,因果关系评估练习(4),这是一个：a)疫苗反应?i)

10、可预料?ii)不可预料?b)程序错误 c)偶合d)未知的e)注射反应你确信的程度?很可能的,有可能的,可能,不太可能,不可归类的决策因果关系时应考虑的因素？,案例调查发现(4),由于此时没有儿童在诊所接受接种所以未对接种对象进行评估。对冷链、贮存和分发的调查均未发现问题。开放的多剂量药瓶在首次使用后没有标注日期,因果关系评估练习(5),1例7月龄婴儿有新生儿窒息病史无癫痫病史接种DPT3 后发生反复性痉挛和偶尔抽搐(29/7)发现 24 小时 高热及惊厥退热后仍有癫痫发作。抽搐频率渐增，且卡马西平使用无效使用苯二氮卓类药物后症状有所改善未见好转 CT 扫描 轻度脑萎缩,评估:可能是由于潜在的神

11、经系统问题和注射后发热,1名18月龄男童在接 种DPT3或麻疹疫苗后发现有脓肿 发生时间不明 该部位无其它药物注射 被送往地区医院 治疗不成功 其母陈述接受药物治疗肿胀加剧 发现血肿 当前有肾衰竭.,诊断:由于管理不善实施差错导致问题复杂化,因果关系评价练习(6),结论,疫苗及其引发的副反应之间的因果关系评估是挑战性问题疫苗与其它药物真的不同吗?详细的病例调查可提高因果关系评估能力需要一些方法建立新疫苗反应的因果关系（例如：生物方法，临床和流行病学）主观臆断应该保持在最低水平 个案的因果关系评估应不仅停留在暂时的关系上 因果关系评估是决定行动或不采取行动的第一步,有待解决的问题.,决定于诱发事件选择适当的文件模式及数据库 免疫学特有的因果关系评估区分程序相关和疫苗相关 辅助资料如实验室、测试等的作用,