唐金陵-站在公共卫生的历史转折点上.ppt

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1、香港中文大学公共卫生及基层医疗学院 唐金陵,站在公共卫生的历史转折点上广西医科大学建校80周年公卫论坛,Robert Merton：科学就是有组织的怀疑。我们总认为科学是一套理论或一种工作方法，其实科学一个可以自由地表达各种意见的氛围。,香港中文大学 唐金陵,21世纪中国公共卫生的危机,香港中文大学 唐金陵,卫生的历史贡献20世纪医学的进步及特征医学的困惑与迷失公共卫生正处在历史转折点上,香港中文大学 唐金陵,卫生的历史贡献,香港中文大学 唐金陵,If the whole materia medica,as now used,could be sunk to the bottom of the

2、 sea,it would be so much the better for mankind and all the worse for the fishes.如果把现在所有药物都沉入海底，对人类将是一件大大的好事，只是害了鱼类。Oliver Wendell Holmes Sr.,(1809-1894)Professor and Writer,Harvard University Medical School,香港中文大学 唐金陵,公共卫生的历史贡献,20世纪以前是漫长的传染病主导的时代 那时，治疗更的多是安慰，不是治愈 那时，人类对微观世界和人体内部了解甚微 公共卫生把传染病的病因指向了人

3、体外部宏观环境因素 采用了群体和社会的手段：排污、供水、检疫 到了20世纪中叶，人类基本控制了传染病,香港中文大学 唐金陵,香港中文大学 唐金陵,医学对人类平均寿命的贡献,1900年美国人的平均寿命为47岁 2000年美国人的平均寿命为77岁 30岁的增长中只有7年是医疗的功劳,香港中文大学 唐金陵,1.抗生素麻醉术疫苗DNA 结构口服避孕药6.病因的细菌学说循证医学医学影像计算机,口服补液治疗 免疫学 吸烟的危害 氯丙嗪 组织培养,1840年以来医学最重要的发明和发现英国医学杂志 2007,卫生 Sanitation,香港中文大学 唐金陵,谁对人类健康作出了真正的贡献？克里斯提恩.巴纳，第一

4、个成功进行人类心脏移植的外科巨匠，1996年提到三种真正对人类健康有贡献的人:抽水马桶发明者 压力泵发明者 首先使用塑胶布做房屋地基防潮材料的建筑业者他说：水管匠、铁匠和泥水匠对人类健康所做的贡献比所有外科医生加起来还要多：消灭伤寒症的不是医生,而是水管匠.今日的医者都在科技的花招中忘失了自我，以致于医学之真正功能完全被二十世紀大時代的科技所矇蔽,香港中文大学 唐金陵,香港中文大学 唐金陵,流行病学是公共卫生的基础。20世纪中叶，流行病学方法用于研究临床实践问题，诞生了临床流行病学，成为研究临床实践规律的基础学科。利用临床流行病学研究证据指导临床实践，催生了循证医学，后者是现代临床医学决策的方

5、法论。,1.抗生素麻醉术疫苗DNA 结构口服避孕药6.病因的细菌学说循证医学医学影像计算机,口服补液治疗 免疫学 吸烟的危害 氯丙嗪 组织培养,1840年以来医学最重要的发明和发现英国医学杂志 2007,卫生 Sanitation,香港中文大学 唐金陵,人类对卫护生命和健康的投入与组织,城市排污系统 城市供水系统 垃圾处理系统 现代卫生间系统 污染控制与环境保护 现代住房系统 住房交通食品安全 检验检疫系统 规划疫苗接种系统 疾病和死亡检测系统,香港中文大学 唐金陵,当一件事情太重要时，社会就会组织专门的资源和机构来应对！,卫生部 人口计生委 爱卫会 红十字会 血站 环境保护部 劳动保障部 住

6、房城乡建设部 社保基金会,香港中文大学 唐金陵,20世纪医学的进步及特征,香港中文大学 唐金陵,20世纪医学的进步及特征,20世纪是生物医学科技最高歌猛进的时代至20世纪中叶人类基本控制了传染性疾病人类寿命延长，疾病谱转型，慢性病流行医学前所未有地向着生命的微观世界迈进资本大规模介入医疗器械和药物开发领域临床医疗服务不断地推进着她的前沿阵地针对个体的医疗服务变得前所未有的强盛针对群体的公共卫生公益事业逐渐被淡化,香港中文大学 唐金陵,20世纪重要的医学发明与发现,1816:听诊器 1846:乙醚全麻术 1895:X射线诊断 1896:汞柱式血压计 1903:心电图 1906:直接输血 1908

7、:磺胺 1913:人工肾 1921:卡介苗 1925:血压与CVD 1943:链霉素,1952:脊灰灭活疫苗 1953:DNA结构 1954:肾移植 1957:噻嗪类利尿药 1958:超声诊断 1972:CT 1976:美伐他汀 1979:消灭天花 1980:MRI 1985:PET 1989:螺旋CT,香港中文大学 唐金陵,Formerly,when religion was strong and science weak,men mistook magic for medicine;now,when science is strong and religion weak,men mista

8、ke medicine for magic.在宗教强盛科学幼弱的时代，人们把魔法误信为医学；在科学强盛宗教衰落的今天，人们把医学误当作魔法。Thomas Szasz The Second Sin(1973)Science and Scientism“,香港中文大学 唐金陵,香港中文大学 唐金陵,传染性疾病直接快速传染死亡快危险高病因乃众所恶措施公益性强群体可行性强政府公共投入公卫无竞争者,疾病谱的转型与控制策略的选择,慢性非传染性疾病似乎一切都刚好相反,心血管病和癌症是现代生活方式的问题，是科学进步的“副作用”。从进化意义上讲，人类的身体和精神不能适应生活和环境如此巨大快速的变化。,香港中文大

9、学 唐金陵,队列研究显示：具有最健康生活方的人群的心血管病风险比最不健康生活方式的人群低60-80%BMJ 2009,NEJM 2000,PLoS Med 2010,Circulation 2011,香港中文大学 唐金陵,Cardiology Research and Practice2011,doi:10.4061/2011/232351Meta分析：纳入21 随机对照试验，共 10,799人，干预后随访2-5年。与无干预对照比较，一般的生活方式干预可降低总死亡率25%心血管病死亡率 37%,香港中文大学 唐金陵,香港中文大学 唐金陵,公共卫生的一个核心思想是预防在如何预防慢性非传染性疾病的

10、问题上人们多没有选择健康的生活方式，而是选择了吃药,Pauling L(1977).Vitamin C,the Common Cold and the Flu.W.H.FreemanCameron E,Pauling L(1993).Cancer and Vitamin C:A Discussion of the Nature,Causes,Prevention,and Treatment of Cancer With Special Reference to the Value of Vitamin C.Camino.Hoffer A,Pauling L(2004).Healing Canc

11、er:Complementary Vitamin&Drug Treatments.Toronto:CCNM Press.,Linus Carl Pauling1901-1994,All things are subject to interpretation whichever interpretation prevails at a given time is a function of power and not truth.-Friedrich Wilhelm Nietzsche,所有事物都隶属于诠释。一切流行的诠释都非真理的作用，而是权力的胜利。-尼采,更大的神话：药物干预危险因素,降

12、血压药降血脂药降血糖药阿司匹林叶酸,香港中文大学 唐金陵,The desire to take medicine is perhaps the greatest feature which distinguishes man from animals.吃药的愿望可能是人类区别于动物的最大的特征之一。Sir William Osler(1849-1919)In H.Cushing,Life of Sir William Osler(1925),香港中文大学 唐金陵,对一个人或一个群体的健康来说 公共卫生就像妻子 临床医学就像情人,香港中文大学 唐金陵,香港中文大学 唐金陵,卫生和临床医学在英文书

13、籍中记载的变化：Public Health/Medicine,卫生和临床医学在英文书籍中记载的变化1800-2008,香港中文大学 唐金陵,医学的困惑与迷失,香港中文大学 唐金陵,20世纪70年代对美国医疗的感叹做得越好，感觉越糟John H.Knowles,1977Doing Better and Feeling Worse:Health in the United States,香港中文大学 唐金陵,Never have people in the west lived so long,or been so healthy,and never have medical achievemen

14、t been so great.Yet,paradoxically,rarely has medicine drawn such intense doubts and disapproval today.Roy Porter,Cambridge History of Medicine,2006,在西方世界，人们从来没有活的这么久，活的这么健康，医学也从来没有这么成就斐然。然而矛盾的是，医学也从来没有像今天这样招致人们强烈的怀疑和不满。,香港中文大学 唐金陵,香港中文大学 唐金陵,One piece in particular i related to more than others was

15、the Cradle to Grave by Pharmacopoeia.Each length of fabric containing over 14,000 drugsrepresenting the amount the average Britain takes in a lifetime.The shock of the visual aspect really makes you wonder how society todayhave become almost obsessive with preventing illness.The exhibitionmade me th

16、ink that like theprevious cultures and civilistions before us couldour new modern obsession with medicinealso be pointless or damaging?,从摇篮到坟墓，一个英国人平均会吞进1万4千个药片。这些药片的视觉冲击使我在想，今天人类已对预防疾病变得多么的沉迷。这个展览也使我反思，是否和往日的文化和文明一样，今天人类对药物的沉迷也是毫无意义的，甚至是有害的。,2012年大英博物馆：生与死,举例：医学在其最根本问题上的迷失：什么是疾病？,香港中文大学 唐金陵,剂量反应关系与

17、疾病的定义,生物指标的高低或危险因素的暴露剂量,疾病或死亡的危险,治疗阈值,香港中文大学 唐金陵,图5-2 血压与脑卒中发病率和出血性心脏病发病率的关系,资料来源：Law MR,Wald NJ.Risk factor thresholds:their existence under scrutiny.BMJ 2002;324(7353):1570-1576.,香港中文大学 唐金陵,血压与主要心血管事件危险的剂量反应关系,舒张压(mmHg),心血管事件危险,95 mmHg,香港中文大学 唐金陵,香港中文大学 唐金陵,癌症的发展阶段与死亡率的关系,基因恶变 单个癌细胞 原位癌 癌瘤不断曾大 转移癌

18、,终生死于该癌症的概率,临床可诊断的有症状的癌症,筛检可检出的无症状的癌症,如何处置？,香港中文大学 唐金陵,意外死亡人群中不同年龄段前列腺癌的检出率,香港中文大学 唐金陵,一般人群中不同年龄段MRI检出无症状脑卒中的比例,香港中文大学 唐金陵,香港中文大学 唐金陵,检查方法灵敏度与高血压和/或心脏病病人中腹主动脉瘤的大小和数目,香港中文大学 唐金陵,谁对人类健康作出了真正的贡献？克里斯提恩.巴纳，第一个成功进行人类心脏移植的外科巨匠，1996年提到三种真正对人类健康有贡献的人:抽水马桶发明者 压力泵发明者 首先使用塑胶布做房屋地基防潮材料的建筑业者他说：水管匠、铁匠和泥水匠对人类健康所做的贡

19、献比所有外科医生加起来还要多：消灭伤寒症的不是医生,而是水管匠.今日的医者都在科技的花招中忘失了自我，以致于医学之真正功能完全被二十世紀大時代的科技所矇蔽,我们用现代精密的仪器和检验测量的到底是什么？,香港中文大学 唐金陵,香港中文大学 唐金陵,没有群体的思想，没有生物医学以外的帮助，我们甚至无法合理地定义什么叫疾病,香港中文大学 唐金陵,公共卫生的历史契机,香港中文大学 唐金陵,香港中文大学 唐金陵,Dahlgren&Whitehead:健康的决定因素,1991,医疗服务,Public Health What we as a society do collectively to assure

20、 the conditions in which people can be healthy.Institute of Medicine,1998公共卫生就是一个社会为了保证国民能够健康生活的条件和环境而进行的一切群体性活动。,香港中文大学 唐金陵,Public Health is the science and art of preventing disease,prolonging life and promoting health through the organized efforts of society.Sir Donald Acheson,1974公共卫生就是通过有组织的社会行为预防疾病、延长寿命、促进健康的科学和艺术。,香港中文大学 唐金陵,公共卫生一切从群体的视角出发研究和认识健康、疾病及医疗卫生服务相关问题的、并用群体或社会手段解决和处理这些问题的科学和艺术。,香港中文大学 唐金陵,公共卫生需联合社会政治经济文化伦理法律人文科技临床医学基础医学私有资本,香港中文大学 唐金陵,20世纪，现代科技把临床医学推向了巅峰。医学有着几千年的历史，现代医学只不足100年。因此，医学正处在巨大的历史转折时期，正如春秋战国时代：是混乱和困惑的时代，也是伟大思想涌现的时代。临床医学的迷失与中国公共卫生的危机：有着辉煌历史的公共卫生也正在迎来新的重大契机。,