呼吸模式的应用及参数设置.ppt

《呼吸模式的应用及参数设置.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼吸模式的应用及参数设置.ppt（135页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、呼吸模式的应用及参数设置,呼吸模式的应用及参数设置,机械通气的过程呼吸模式介绍参数设置的基本原则,呼吸模式的应用及参数设置,机械通气的过程呼吸模式介绍参数设置的基本原则,机械通气的过程,时间,压力,A触发,B吸气过程,C吸呼切换,D呼气过程,机械通气的过程,开始送气,送气过程,结束送气,呼气,触发,呼吸机自动触发病人触发,时间,压力,触发,机器自动触发：病人无自主呼吸或无力触发,如：设置呼吸频率为10次/min，病人无触发，呼吸机将每6秒送气一次,时间,压力,触发,病人触发：病人吸气引起管路压力下降或流量发生变化压力触发流量触发,时间,压力,压力触发：病人吸气时气道内压力降低，呼吸机检测到此压

2、力变化而起动送气，从而完成同步吸气。,压力,t,病人触发压力触发,时间,压力,PEEP,触发灵敏度,流量触发：在呼吸机环路内输送一恒定的持续气流，由微机检测呼吸回路中入口和出口两端的气流流速，当两端气流流速差值达预定水平时即触发呼吸机送气。较压力触发敏感。,基础气流,病人触发流量触发,吸气过程,呼吸机输出的不是多少压力、多少容量，而是多大流速的气体随着气体进入呼吸回路及病人肺部，产生一定容量及压力以容量为目标（潮气量恒定，容量控制VCV）以压力为目标（吸气压力恒定，压力控制PCV或压力支持PSV）,时间,压力,吸呼切换,容量控制VCV：容量切换输送的气体容量达到设置的潮气量时切换或吸气平台后切

3、换,流速,0,压力,0,吸呼切换,压力控制PCV：时间切换送气时间达到设置的吸气时间时切换，即压力上升时间加上压力维持时间等于吸气时间时切换,时间,压力,流速,时间,0,吸气时间,吸呼切换,压力支持PSV：流速切换呼气灵敏度：流速下降至峰值流速的百分比时切换,时间,压力,流速,时间,0,呼气灵敏度,呼气过程,呼气末正压(PEEP)：在正压通气过程中，给予一个呼气相的气道正压，使气道压力0，此气道正压称为呼气末正压。维持气道和肺泡的开发或扩张状态,PEEP,时间,压力,指令通气与自主呼吸,指令通气患者无自主呼吸触发、吸气过程、切换均由呼吸机决定患者有自主呼吸触发由患者进行，吸气过程、切换由呼吸机

4、决定自主呼吸触发、吸气过程、切换由患者决定,指令通气,自主呼吸,呼吸模式的应用及参数设置,机械通气的过程呼吸模式介绍参数设置的基本原则,呼吸模式介绍,呼吸模式辅助/控制通气(A/C)（指令通气）同步间歇指令通气(SIMV)（指令通气+自主呼吸）自主呼吸(Spont)（自主呼吸）双相气道正压通气（Bi-level）,指令通气方式容量控制方式(VCV)压力控制方式(PCV),自主呼吸方式 持续正压呼吸(CPAP)压力支持(PSV),辅助/控制通气(A/C),控制通气(Control),病人无自主呼吸时，呼吸机按预置好的参数对病人进行控制通气。触发、吸气过程、切换由呼吸机控制,时间,压力,辅助通气(

5、Assist),病人有自主呼吸时，病人触发后呼吸机给予辅助通气病人触发，吸气过程、切换由呼吸机控制,时间,压力,辅助/控制通气(A/C),Control Assist，可自动转换病人有自主呼吸则触发呼吸机行Assist如无自主呼吸或不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气。,时间,压力,A,C,辅助/控制通气(A/C),应用于需通气辅助较高的病人安全，病人呼吸做功较少容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩,辅助/控制通气(A/C),容量控制(VCV),辅助/控制通气(A/C),压力控制(PCV),容量控制(VCV),呼吸机提供恒定的潮气量给病人通气，而气道压将随病人气道阻力和顺应

6、性的变化而变化。优点：保证通气量缺点：当哮喘、ARDS、肺不张等如潮气量保持恒定，则通气压力将升高，可能造成气压伤。在使用定容呼吸模式时应特别注意气压伤的问题。,压力控制(PCV),呼吸机提供恒定的通气压力给病人通气，而病人潮气量将随气道阻力和顺应性的变化而变化。优点：气道压力稳定，同步性较好缺点：当哮喘、ARDS、肺不张等潮气量必然下降，即不能保证潮气量的恒定。故使用定压模式过程中要特别注意潮气量的监测。,自主呼吸(SPONT),自主呼吸(SPONT),由病人触发病人在一定程度上可控制吸气过程和切换（潮气量、吸气时间）,时间,压力,流速,时间,0,呼气灵敏度,自主呼吸(SPONT),应用于自

7、主呼吸能力较好，需要辅助较小的病人通常作为撤机前的模式或锻炼自主呼吸病人更舒适、人机同步性更好锻炼自主呼吸，避免呼吸机依赖需病人自主做功较多，容易引起呼吸肌疲劳,自主呼吸(SPONT),持续气道正压(CPAP),自主呼吸(SPONT),压力支持(PSV),压力支持(PSV),病人触发呼吸机送气后得到一定水平的压力支持,时间,压力,流速,时间,0,呼气灵敏度,压力支持(PSV),优点能有效地帮助病人克服人工气道产生的阻力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳缺点病人无自主触发时无通气，可引起窒息需根据病人病情调整支持水平回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相,窒息通气双向转

8、换(Apnea Ventilation),呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间(默认值：20秒)，窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作 当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气,同步间歇指令通气(SIMV),同步间歇指令通气(SIMV),A/C+自主呼吸,时间,压力,SIMV原理,每个呼吸周期分为同步窗自主呼吸窗,同步窗,自主呼吸窗,SIMV原理,在同步窗内病人有触发，呼吸机给予一次辅助通气A，之后进入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸在同步窗内病人无触发，同步窗结束后呼吸机给予一次控制通气C，之后

9、进入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸,同步窗,自主呼吸窗,同步窗,同步窗内有触发，给予一次辅助通气A,同步窗内无触发，给予一次控制通气C,自主呼吸,应用于需要一定辅助但未能撤机的病人相对A/C模式，人机同步性有所改善保证最低通气量可以锻炼自主呼吸机A/C部分设置不当，可能导致通气不足,同步间歇指令通气(SIMV),呼吸机的基本模式,双相气道正压通气Bilevel,在呼吸周期间呼吸器产生两种不同水平的PEEP（CPAP），其时间、压力各自调节，病人可以在两个水平PEEP（CPAP）上自主呼吸。它是自主呼吸、时间调节、压力控制为其特征的一种通气模式。,BiLevel属定压型通气模式，有吸气压（Phig

10、h）和呼气压（Plow）两个水平，其两个水平压力调节互不影响；吸气压时间（Thigh），呼吸频率（f）。这四个参数调节方式可有多种通气模式。,Bilevel的特点,包含多种通气模式,无自主呼吸时：THTL，为IRV（反比通气）。,自主呼吸只出现在PEEPL是，为SIMV,呼气时间很短，自主呼吸只出现在PEEPH，为 APRV（气道压力释放通气模式）,自主呼吸同时出现在PEEPH和PEEPL，为BiPAP,当PEEPH=PEEPL时，为CPAP,两个PEEP水平上允许自主呼吸,两个水平PEEP均可以叠加压力支持在PEEPL期间的自主呼吸获得的PS值等于设置的PS值当设置的 PS 值+PEEP高于

11、所设的 PEEPH值时，PS也将作用于 PEEPH时相内的自主呼吸,参数的独立性,PEEPH 及 PEEPL 是独立设置的参数，互不干扰,Bilevel的优势,PCV 的局限性呼气有一定阻力吸气时间设定过长会引起不同步,在任何辅助通气下都允许病人自主呼吸人机更加同步为自主呼吸提供更多支持呼吸监测更完善,减少镇静剂的使用,This Study Was Done At M D Anderson Hospital On Adult Patients,如何应用Bilevel,常比通气气道压力释放通气（APRV）,参数调节增加平均气道压是改善氧合的重要方法增加PEEPH增加PEEPL延长TH增加PEEP

12、H与PEEPL的差值可增加VT，改善呼酸，反之，改善呼碱,氧合进一步恶化时，可尝试IRV或APRV,什么是APRV,APRV（气道压力释放通气）很好地利用了一个瞬间呼气实现压力释放通气时TL极短APRV 也是一种反比通气所有自主呼吸均在高压时段完成,APRV的优势,APRV vs PC-IRV Lower peak airway pressures Less sedation required Fewer pts require pressor agents Better cardiac index Better urine output,Critical Care 2001;5:221-22

13、6,APRV vs SIMV in Pediatric Patients(n=15),M Halfer,R Lin et al.Pediatr Crit Care Med 2001;2:243-46,临床优势总结,能在较低PIP情况下有效的进行气体交换，但不增加MAP允许自主呼吸患者较舒适在高低拐点加强通气效果,APRV的应用,哪些患者不适合采用 APRV,气道阻力增高的病人无法在2秒内排空肺的病人哮喘及 COPD 病人,呼吸机的基本模式,呼吸机结构简图呼吸机的基本模式参数设置的基本原则,参数设置与调节的主要原则,有效：维持基本通气和氧合安全：避免呼吸机相关并发症的发生呼吸机相关性肺损伤(AL

14、I)循环抑制等舒适：提高人机协调性,参数设置与调节（建议值）,参数设置与调节,呼吸频率容量控制相关参数压力控制相关参数压力支持相关参数公共参数,呼吸频率,对于COPD患者，常设置较慢频率，有利于改善气体陷闭对于ARDS患者，常使用较快频率、较小潮气量，有利于避免气压伤CO2潴留，可通过提高呼吸频率改善；但频率过快会导致呼气时间不足，产生内源性PEEP,呼气时间不足，导致内源性PEEP,流速,时间,0,容量控制VCV潮气量流速波形峰值流速平台时间,容量控制相关参数,潮气量（VT）,由理想体重IBW决定612ml/kg（515ml/kg）通常设置68ml/kg监测平台压，使平台压30cmH2O避免

15、肺过度膨胀(容积伤),方波递减波较符合正常生理（通常选择递减波）,流速,时间,0,递减波,方波,流速波形,递减波的优势气道峰压低改善人机协调性降低呼吸功促进气体分布、减少死腔延长吸气时间,流速波形,成人一般设置4060 L/min作用满足病人吸气初期的通气需求调节吸气时间注意监测气道峰压吸气/呼气时间病人主观感受人机协调性,峰值流速,流速不足,峰值流速,时间,流速过大,峰值流速,时间,平台时间的设定可以促进气体在肺内的均匀分布根据病人情况设定建议0.10.3s,平台时间,压力控制PCV吸气压力吸气时间压力上升梯度,压力控制相关参数,吸气压力根据潮气量及呼吸频率设置和调节评估气道压力血气指标氧饱

16、和度胸廓活动度,吸气压力,吸气时间成人0.81.2 s（参考）COPD可适当延长呼气时间ARDS可适当延长吸气时间儿童0.61s（参考）新生儿0.30.6s（参考）吸呼比参考值：1:1.51:2,吸气时间,延长吸气时间，增加平均气道压改善氧合实施反比通气监测平台压缩短吸气时间，延长呼气时间减轻气体陷闭,吸气时间,PCV时吸气时间评估,吸气时间,流速,时间,0,吸气时间合适,吸气时间过长,吸气时间过短,压力上升梯度从基线压上升到设置压力的时间,压力上升梯度建议设置默认值50%自主吸气较强可适当增加小儿、COPD患者可适当降低,压力上升梯度,压力支持PSV压力支持呼气灵敏度,压力支持相关参数,压力

17、支持PS,压力支持PS58cmH2O可克服人工气道阻力若病人需要额外辅助，需适当增加压力支持评估潮气量呼吸频率有无呼吸困难,呼气灵敏度EsensPSV时流速下降至峰值流速的百分比时切换为呼气,时间,压力,流速,时间,0,呼气灵敏度,呼气灵敏度对吸气时间的影响,呼气灵敏度,呼气灵敏度,漏气量过大时，可能会出现持续送气，无法切换为呼气首先处理漏气其次可通过调高呼气灵敏度或打开漏气补偿LC处理,Flow,呼气灵敏度一般设置25%COPD可适当增大ARDS可适当减小,呼气灵敏度,呼气灵敏度在COPD患者中的设置,呼气灵敏度,呼气灵敏度对呼吸形式和人机协调性的影响,呼气灵敏度,呼气灵敏度对吸气做功的影响

18、,呼气灵敏度,呼气灵敏度在COPD患者中的设置适当增大ETS改善人机协调降低PEEPi降低呼吸触发做功,呼气灵敏度,呼气灵敏度在ALI/ARDS患者中的设置,呼气灵敏度,呼气灵敏度对呼吸形式的影响,呼气灵敏度,呼气灵敏度对呼吸功的影响,呼气灵敏度,呼气灵敏度在ALI/ARDS患者中的设置适当降低ETS改善呼吸形式降低呼吸功,呼气灵敏度,呼气灵敏度过大,呼气灵敏度,呼气灵敏度过小,呼气灵敏度,公共参数,触发灵敏度呼气末正压氧浓度,触发灵敏度,压力触发成人-0.5-2 cmH2O(参考)流量触发成人13 L/min(参考)儿童12 L/min(参考)新生儿0.51 L/min(参考)通常选择流量触

19、发，触发做功更小，响应速度更快触发灵敏度越小，越容易触发，但容易引起误触发,触发灵敏度,流量触发与压力触发比较,触发灵敏度,流量触发与压力触发比较响应速度更快降低病人触发做功,呼气末正压PEEP,呼气末正压PEEP呼气末肺泡压大于0实际上PEEP在整个呼吸周期皆存在使呼吸周期的基线上台，影响峰压、平台压和平均气道压,呼气末正压的生理学意义,无气道陷闭的肺组织，如ARDS增加功能残气量，复张肺泡改善通气血流比增加肺顺应性减少呼吸机相关肺损伤,呼气末正压的生理学意义,气道陷闭的肺组织，如COPD改善吸气触发做功,呼气末正压(PEEP),一般设置35cmH2O根据病人个体情况设置COPD一般设置内源

20、性PEEP的5075 ARDS最佳PEEP设置FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法）最佳氧合法P-V曲线法最佳顺应性法等等,COPDPEEP的选择,直接测量PEEPi，5075 PEEPi作为PEEP水平的选择标准，一般不超过80%逐渐提高PEEP水平，通过观察机械通气因变量的变化，确定最佳PEEP水平在定容型模式，增加PEEP后气道峰压和平台压不变或略有降低，达一定水平后开始升高，则升高前的PEEP为最佳PEEP在定压型通气，开始潮气量稳定或略有增加，达一定水平后潮气量开始减小，则减小前的PEEP 为最佳PEEP,PEEPi测量PEEP设置为0按呼气暂停键注意自主呼吸 干扰,ARDSPE

21、EP的选择,FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法）最佳氧合法P-V曲线法最佳顺应性法最小死腔最小分流等等,FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法）,设定氧合目标：PaO2 5580mmHg或SpO2 8895%调节PEEP/FiO2，维持适当的PaO2/SpO2采用PEEP/FiO2配对达到氧合目标,ARDSnet,最佳氧合法,RM后PEEP：20cmH2OPEEP递减：2cmH2O/5minPEEP阈值：PaO2/FiO2400的PEEP或PaO2/FiO2降低5%PEEP设定：PEEP阈值+2cmH2O,P-V曲线法,低位拐点法：P-V曲线低位拐点以上23cmH2O,P-V曲线法,低

22、位拐点法缺点LIP之上仍有肺复张，同时P-V曲线上不一定总存在拐点，甚至在P-V曲线上没有LIP时，复张也伴随PEEP发生以P-V曲线上吸气支LIP为代表的选择方法可能反映不同程度的复张，而不是闭合，对判定什么水平PEEP会防止闭合不是很准确判定PEEP的真正生理学目的，是要开放ALI/ARDS肺泡，并防止患者呼气末萎陷,P-V曲线法,呼气曲线拐点法(最大曲率法)：P-V曲线呼气支的拐点(EIP)呼气开始时，斜率较小，随着气道压的降低，斜率增加出现转折点，传统认为此转折点是呼气相肺泡陷闭的开始,EIP对肺泡充气的影响,减少非充气肺泡的同时，并不增加过度通气肺泡。,最佳顺应性法,依据床旁测定的肺顺应性来设定PEEP，即获得最大顺应性所需的PEEP水平在充分肺复张的基础上，首先设定较高的PEEP水平(如20cmH2O)，然后逐步缓慢降低PEEP水平，同时观察每次PEEP调整后的肺顺应性变化，直到肺顺应性突然下降，然后重新肺复张后将PEEP水平调至肺顺应性突然下降前的水平,氧浓度FiO2,结合血氧饱和度及动脉血气分析设置以最低的氧浓度达到目标氧合初始上机、紧急情况等可使用较高氧浓度,以上参数设置仅供参考，临床上需根据患者的具体病情及血气分析等进行个体化调节,机械通气只是一种支持手段，并非治疗手段,谢谢！,