右美托咪啶讲座.ppt

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1、右美托咪啶在骨科麻醉的应用,世界首例麻醉始于1846年10月16日,麻醉术时间：1846年20世纪40年代初 特征：那时侯麻醉以“无痛”为目的 临床麻醉时间：20世纪40年代初50年代末 特征：麻醉技术向临床诊治发展麻醉学时间：20世纪50年代末至今 特征：临床麻醉、生命机能调控 重症监测治疗和疼痛诊治的科学.临床医师:需要宏观调控、应急、综合思维能力,现代麻醉工作的范围,临床麻醉麻醉复苏室和ICU急救复苏舒适化医疗疼痛治疗,风险判断-麻醉安全,ASA分级标准：死亡率级：病人重要器官无器质性病变；1/万 级：有轻度系统性疾病，功能代偿；1/万 级：有明显系统性疾病，早期失代偿；28/万 级：有

2、严重系统性疾病，功能失代偿；74/万 级：无论手术与否,24小时内死亡。155/万级:确诊为脑死亡,其器官拟用于器官移植.,麻醉危险性,ASA分级的临床意义,危险因素和围术期死亡率,危险因素 院内死亡率%80岁 5.8缺血性心脏病 2.9心肌梗死1年 4.0 1年 7.7充血性心衰 9.0慢阻肺 5.0肾衰 5.9糖尿病 2.1急诊手术 2.8手术时间300分 4.9大型手术 3.1 N Engl j Med 1996;335;1713,中枢作用机制,蓝斑（蓝斑）：脑干中心-调制觉醒催眠行动的主要网站（镇静，抗焦虑）通过各种传出通路介导：丘脑和丘脑底部皮质疼痛信号的传递，通过降脊髓束血管运动中

3、枢和网状结构脊髓：2受体镇痛通过释放P物质,CNS ACTIONS,Sedation central,G-proteins(inhibition)Analgesia spinal cord,Substance P,中枢外效应,高血压:peripheral 1-agonism 心动过缓/低血压:交感抑制-medullary VMC 寒战:Diuresis:利尿 renin,vasopressin;ANP,药代参数,起效时间镇静10min,镇痛20min达峰时间 60 90min作用时间 2.5 4h蛋白结合94%代谢肝酶 P450 葡萄糖醛酸排泄尿：95%、大便：4%分布半衰期 5min消除半衰

4、期 2 5h,老年患者：右美托咪定的药代动力学特性不随年龄而改变。年轻(18-40岁)、中年(41-65岁)和老年(65岁)受试者中右美托咪定的药代动力学无差异。儿科患者：右美托咪定在儿科患者的药代动力学特性未见详细数据，但在欧美已广泛使用。肾功能损伤：严重肾功能损伤受试者(肌酐清除率：30mL/min)右美托咪定的药代动力学(Cmax、Tmax、AUC、t1/2、CL和Vss)与健康受试者相比无明显差异肝功能损伤：在不同程度肝功能损伤受试者(Child-Pugh分类A、B或C)，右美托咪定的清除率值比健康受试者低，肝功能损伤患者应考虑减少给药剂量,右美托嘧定适应症,FDA 1999:ICU气

5、管插管机械通气患者24h镇静2008:非插管患者术前和术中或检查时镇静SFDA2009：用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机 械通气时的镇静,围术期，病人“无助”和“恐惧”，应激增加病人的痛苦，躁动，危及生命安全。离开手术室的病人中，约有50%的病人保留有痛苦的记忆，70%以上的病人在手术期间存在着焦虑与躁动治疗中，须减少病人对各种痛苦的记忆，减轻强烈应激造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件,手术前病人处于强烈的应激之中,1自身疾病-病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2环境因素-病人被约束于手术床上，无影灯，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、说话声3疼痛不适疾病,长时间

6、卧床 4对未来的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心,抗交感治疗在围手术期患者的重要性,1减轻躯体不适，减少交感神经系统的过度兴奋。2改善病人睡眠，诱导遗忘，消除病痛的记忆。3减轻焦虑、躁动，保护病人的生命安全。4降低代谢率，减少氧耗，减轻器官代谢负担。,应激（Stress）是指机体在各种内外环境因素刺激下所出现的全身性的非特异性适应性反应,Stress,Neuroendocrine responses to stress,神经内分泌反应,蓝斑-去甲肾上腺素能神经元轴（LC-NE）兴奋,儿茶酚胺分泌,下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）强烈兴奋,糖皮质激素分泌,Stress,

7、应激时机体的功能代谢变化1、中枢神经系统 紧张、焦虑、害怕、抑郁、厌食等。2、心血管系统 心率加快、收缩力增强、血压升高,心脑骨骼肌的血液供应，但使皮肤、内脏产生缺血缺氧。3、消化系统 食欲减退，胃肠缺血，是胃肠粘膜糜烂、溃疡、出血的基本原因。4、免疫系统 应激时免疫功能增强，但持久应激造成机体免疫功能紊乱。5、血液系统 白细胞数目增多、血小板数增多，抗感染能力和凝血能力增强。慢性应激时，病人可出现贫血6、泌尿生殖系统 肾血管收缩，出现尿少等,右美托咪啶(dexmedetomidine)与广泛分布于中枢与周围神经系统及其他器官组织,（血管、肝脏、肾脏、胰腺、血小板等）处的 2AR 结合脑内的2

8、AR主要集中在脑桥和延髓,参与交感神经信号从中枢向外周的传递。刺激突触前2AR,可通过负反馈机制,调节肾上腺素的释放;而刺激突触后2AR,可引起神经细胞膜的超极化,生理作用,脑内2AAR最密集的区域在脑干的蓝斑蓝斑是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位蓝斑又是下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，其在伤害性神经递质的调控中,起重要作用右美托咪啶作用于脑干蓝斑核内的2AAR,而产生镇静-催眠、抗焦虑作用的，引发并维持自然非动眼睡眠(NREM),镇静作用,右美托咪啶具有镇痛作用。有证据表明,脊髓及脊髓上、甚至外周的2AAR及2CAR均参与镇痛作用。许多研究表明：右美托咪啶具有神经保护的功能,能够减

9、轻实验动物短暂性整体或局部脑缺血后的神经损伤，推测可能与降低脑细胞外儿茶酚胺水平、调节细胞调亡、减少兴奋性神经递质谷氨酸盐等有关,镇痛作用,右美托咪啶有中度的镇痛作用，同时其具有的镇静、减少应激反应、与阿片类药物的协同作用等,可以减少围术期阿片类药物的用量对一项用热或电刺激痛的试验模型的研究发现，右美托咪啶能够减轻疼痛引起的不愉快情感。,镇痛作用,右美托咪啶作用于脑和脊髓的2AR,抑制神经元放电,产生镇静、镇痛、抑制交感活动的效应其他作用止涎、抗寒颤和利尿等。,作用机制,右美托咪啶对血流动力学的影响,受剂量和给药速度的影响快速给予负荷剂量的1 gkg-1右美托咪啶,直接激活血管平滑肌内的2BA

10、R,产生血管收缩，可引起短暂的高血压,反射性地降低心率缓慢给予负荷量,给药时间超过10 min,可以减弱这种高血压反应。其后由于中枢性抗交感和增加迷走活性的作用,血压和心率可发生中度下降有效抑制围麻醉期异常的心率增快另,右美托咪啶发挥类似外周神经节阻滞剂的作用,进一步增强抗交感的效果。,抗交感稳定循环系统,MEDLINE检索目前临床主要应用：1）所有全麻中，麻醉结束时平稳拔管2）心血管手术麻醉过程中，稳定血液动力学，降低心血管事件发生率，降低死亡率3）神经外科开颅手术，麻醉中需术中唤醒的应用4）所有全麻中：节俭麻醉、镇痛药物的用量，降低不良反应，提高麻醉质量5）辅助局部麻醉，减少局麻药物用量，

11、提高麻醉质量，降低不良反应6）机械通气患者的镇静（ICU多）7）非手术操作的镇静，如创伤性检查：胃镜、肠镜、支气管镜、骨髓穿刺、心包穿刺、胸腔穿刺等8）眼科手术，降低眼压，提高麻醉质量9）肥胖病人（困难气道）插管,右美托嘧定的应用,术前作为术前用药减轻焦虑、提供镇静 喉镜检查及支气管镜检查镇静抑制气管插管引起交感反应困难气道的镇静减少诱导药物用量减少围术期心血管发病率和死亡率,右美托咪定的应用,术中降低吸入麻醉药的MAC减少静脉麻醉药物用量减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变防止苏醒期的心动过速和高血压预防寒颤,右美托咪啶-血流动力学,低剂量阻断交感活性主要作用:低血压降低循环中儿茶酚胺的含

12、量降低外周神经节神经递质的传递高剂量 血压升高-2B 激活1 激活，血管收缩,右美托咪啶-血流动力学,剂量依赖性地减慢心率 交感张力 迷走张力,研究发现,右美托咪啶可减少吗啡需要量,对呼吸频率、氧饱和度、撤机准备时间及拔管时间,均无影响,大多数患者维持血压在正常范围,停药后无血压反跳。可使患者明显耐受气管导管拔管后,均未出现躁动和血流动力学不稳定。,拔管管理的应用,无呼吸抑制,右美托咪啶与骨科麻醉,易于唤醒提高满意度无呼吸抑制减少抗高血压药有助于术后镇痛,右美托嘧定-神经保护作用,抑制去甲肾上腺素释放引起的缺血防止局灶缺血后迟发性神经元死亡右美托嘧定使总缺血体积降低40%增强星状细胞对谷氨酰胺

13、氧化代谢,靶血药浓度为0.3,0.6 ngmL-1的右美托咪啶,可使异氟烷的MAC 分别降低35%和50%。择期手术的老年患者的研究表明,右美托咪啶可减少七氟烷的用量达17%。右美托咪啶也可以降低静脉麻醉剂,包括硫贲妥钠、氯胺酮、丙泊酚等的用量。,围术期患者躁动-原因,疼痛定向力障碍机械通气、正压通气麻醉药残留作用焦虑不适,用于临床麻醉的优势,-镇痛降低眼压减少氧耗抑制肌颤 有神经保护作用 麻醉药物的节俭作用心血管功能稳定（降低血压、心率）独有几乎无呼吸抑制和易唤醒的镇静唯一同时兼具镇痛和镇静作用的麻醉药物,显著减少镇痛药物的用量，减少术中麻醉药物的用量,大量研究表明，2 肾上腺素能受体(2-

14、adrenocep tor,2AR)激动剂作为作为局部麻醉剂的辅助药物,用于椎管内麻醉,可有效减少局部麻醉剂的用量。加入右美托咪啶3g，能明显缩短运动神经阻滞的起效时间,并产生相似的延长运动与感觉神经阻滞持续时间的作用,麻醉辅助作用,研究表明,靶血浆浓度为0.4 ng/mL的右美托咪啶,能够使寒战阈值降低2。另一研究也发现,在术中静脉给予1gkg-1右美托咪啶,可明显降低术后寒战的发生率(15%vs 55%)对于吸入麻醉引起的术后躁动，右美托咪定可能是目前最好的药物之一。,术后应用预防寒颤和术后躁动,有效的镇静、镇痛,麻醉辅助减少麻醉剂用量围术期降低应激引起的神经内分泌反应，减少寒战稳定血流动

15、力学,降低围术期心肌缺血的发生，提供可保持唤醒能力的镇静,有利于术中及术后进行神经学检查及治疗。,右美托咪啶麻醉医师拥有的一种新的选择,右美托咪定:副作用,BP HR中度下降 65岁低血容量高迷走张力糖尿病 高血压严重心脏传导阻滞给予负荷量时短暂高血压还没有确定用于小儿或产妇安全性,药物用法,负荷量1 g/kg iv 10 min继而0.2-0.7 g/kg/hr使用输注泵,不要推注！滴定至药效肝肾功能不全适当减量,慎用于,1）高龄病人2）低血容量3）传导障碍4）肝肾功能不全5）糖尿病或慢性高血压6）使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药,使用时以0.9%的氯化钠注射液稀释。给予负荷量和维持量时,

16、均使用4g/ml浓度。实际操作：可将本品1支(2mL)本品加入48ml0.9%的氯化钠注射液中形成总的50ml溶液,轻轻摇动使均匀混合,加入注射泵中使用。,由于右美托咪定药代动力学特点,使用中必须持续静脉给药,使用时需要个体化用药,逐步滴定以达到临床的要求。在超过10 min内,给予负荷量:1.0g/kg之后滴定至输注速度为:0.20.7g/kg/h,负荷剂量:1 g/kg/10min=50Kg 1 g/kg/10min=50 g,负荷量：50 g 4g/ml=12.5ml,设定：10min，12.5ml,举例：如50Kg患者：,配制方法：2ml+48ml=50ml;药物浓度：200 g50m

17、l=4g/ml,维持量：通过滴定边增加剂量边观察，当到临床要求的镇静镇痛水平时的用量，就锁定为维持剂量假设观察该患者当达到时，镇静已达到临床要求，此剂量即为该患者手术时的维持剂量维持剂量是一个速度，如何换算成每小时的给药剂量？=50Kg 0.6=30 g/h每小时的维持剂量如何换算成药物的毫升数？=30 g/hg4g/ml=7.5ml/h设定：1h，7.5ml或2h，15ml,右美托咪啶的药理学特性,右美托咪定是新一代高选择性2肾上腺素受体激动剂（2：1=1620：1）t1/2：2hrs镇静、镇痛、抗交感而无呼吸抑制，易于唤醒可视为纯2肾上腺素能受体激动剂,激动中枢神经系统2受体最密集的区域-

18、脑干蓝斑（负责调节觉醒和睡眠），引发并维持自然非动眼睡眠状态，产生镇静催眠作用激动2C受体参与抗焦虑作用这种镇静状态可被刺激或语言唤醒，且无呼吸抑制目前唯一可术中唤醒的镇静药,作用于脊髓后角突触前和中间神经元突出后膜2肾上腺素能受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号向脑的传导;与脑干蓝斑的2受体结合，终止疼痛信号的传导;抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突出前膜P物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用;其镇痛作用,不是剂量依赖性的,在0.5g/kg时,可达到封顶效应;,右美托咪啶对血流动力学的影响 与剂量和给药速度有关,快速给予负荷剂量（1g/kg）,直接激活血管平滑肌内的2BAR,产生血管收缩

19、，可引起短暂的高血压,反射性地降低心率;缓慢给予负荷量,给药时间超过10 min,可以减弱这种高血压反应。其后由于中枢性抗交感和增加迷走活性的作用,血压和心率可发生中度下降;右美托咪啶发挥类似外周神经节阻滞剂的作用,进一步增强抗交感的效果;,术前,术中用右美托咪啶,可显著降低血浆儿茶酚胺的浓度;达到镇静、抗焦虑、减少麻醉与手术引起的交感反射;减少麻醉剂、镇痛药的用量,增加麻醉安全性;,围术期右美托咪啶应用的优点,减轻患者的恐惧感，达到舒适化麻醉增强麻醉效果，减少麻醉药量，减少术中知晓的发生率减轻麻醉停药后的不适（如不耐管、烦躁、寒战等），增强术后镇痛效果减少心脏病非心脏手术中心脏病的发生,不良反应,右美托咪定常见不良反应低血压心动过缓口干高血压（较低血压少见）（停药2-3h后右美托咪定对血压和心率的影响消失）,应用前景,舒适化麻醉，右美具有很好的应用前景，右美将成为舒适化麻醉的主力用药之一右美将成为围术期预防冠心病发作的一线首选用药围术期应用右美将增强术后镇痛效果，并减少术后镇痛药的用药量,减少医疗费用和药物副作用;,Questions,携手并肩、服务患者,