No.5.3.3诊断症状学[3].ppt

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1、呕血(hematemesis),上消化道疾病（屈氏韧带以上）(upper gastrointestinal diseasesupper gastrointestinal haemorrhage)全身性疾病（血液病、传染病等）(generalized diseasesupper gastrointestinal haemorrhage)鉴别 口鼻咽喉等部位出血咽下 呼吸道疾病咯血,Etiology,1.Esophageal dis：食管静脉曲张破裂、肿瘤、炎症、溃疡、异物、裂孔疝、Mallory-Weiss Syndrome2.Gastrointestinal dis：PU(DU、GU)、CG、

2、NSAIDs、Stress、Stomach Cancer、Dieulafoy Syndrome3.Hepatocholeic dis:LC和肝癌引起静脉曲张破裂、肝脓肿、肝动脉瘤破裂出血、胆道出血4.Pancreatic dis:SAP合并脓肿、囊肿，胰腺癌破裂出血5.Hemopathy:ITP、过敏性紫癜、白血病、血友病、DIC6.Infectious dis:流行性出血热、钩体病、暴肝、登革热7.Others:尿毒症、呼衰、肝衰,Clinical features,1.先恶心呕血便血（黑便）2.颜色：可为鲜红色、暗红色、咖啡色（Hb与胃酸形成酸化正铁血红蛋白）取决于：出血量，胃内停留时间,

3、出血部位3.出血胃内储留250-300ml 食管呕出4.有呕血必有黑便（melena)，有黑便不一定伴呕血5.上消化道大出血：循环障碍的体征（休克等）6.大量呕血氮质血症、发热等,Assessment of severity:1015%：头晕、畏寒。P、Bp不变 大于20%：急性失血症状（冷汗，四肢厥冷，心慌，脉搏）大于30%：急性循环衰竭（休克）表现,Clinical features,Attention:上消化道隐性出血仅仅大便隐血阳性，不一定伴贫血 上消化道大出血早期，首先出现循环障碍表现，以后血液稀释RBC，Hb大出血早期，不能以RBC，Hb来判断出血严重性,Associated wi

4、th symptoms 确定病因、估计失血量,1、上腹痛：中青年、慢性周期性节律性反复发作PU 中老年、慢性无规律性、厌食消瘦胃癌2、肝脾肿大：蜘蛛痣，肝掌，腹水，静脉曲张，肝功异常 肝硬化门脉高压、PLC（HCC）3、黄疸：+寒战、发热、右上腹绞痛而呕血肝胆疾病+发热、皮肤粘膜出血败血症、钩体病等4、皮肤粘膜出血：血液病、凝血障碍5、头晕、黑蒙、口渴、冷汗：血容量不足6、其他：服NSAIDs、各种应激状态急性胃粘膜病变,酗酒、剧烈呕吐、呕血为Mallory-Weiss Syndrome三联症,Inquiry points,1.确定是否呕血：排除口鼻咽部出血、咯血2.诱因：饮食、饮酒、毒物、药

5、物3.颜色：确定呕血部位和速度4.量：全身反应估计出血量5.一般情况：有无循环衰竭等休克表现6.过去史：上腹痛，反酸，嗳气，消化不良；肝病史；长期用药史（药名，剂量）,便血（hematochezia),即：消化道出血血液自肛门排出便血颜色：鲜红色、暗红色、黑色、隐血试验确定者为隐血(occult blood，OB),Etiology,1.Upper gastrointestinal dis.：出血量大、速度快2.Small intestine dis.：结核、伤寒、肿瘤、血管瘤、平滑肌瘤、憩室及溃疡、肠套叠、急性出血坏死性肠炎、肠寄生虫、Crohn dis.3.Colon dis.：菌痢、阿米

6、巴痢疾、溃结、肿瘤、息 肉、憩室炎、血吸虫病、缺血性肠炎4.Rectoanal dis.：损伤、炎症、痔、肛裂（瘘）、息肉、直肠癌5.Generalized dis.：血液病、传染病、肝病,Clinical features,1.便血颜色：出血部位、出血量和肠道停留时间有关 鲜红出血量多；暗红停留时间长 鲜血附在粪便表面或便后滴血直肠肛管 疾病（痔，肛裂，直肠肿瘤）黑便上消化道出血或量少、停留时间长2.5ml/日隐血便（肉眼无颜色改变）3.50-60ml/日柏油样便(tarry stool),Clinical features,4.Differentiation:假阳性隐血便食用动物血，猪肝，

7、假黑便药物（铋剂，炭粉，铁剂，中药）5.阿米巴痢疾暗红色果酱样脓血便 细菌性痢疾粘液脓血便 急性出血坏死性肠炎腥臭的洗肉水样血便,Associated with symptoms,1、腹痛：慢性周期性节律性上腹痛PU 上腹绞痛或黄疸伴便血肝胆出血 排脓血便腹痛缓解菌痢、阿米巴、溃结+便血急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠血管病变2、里急后重(tenesmus)：排便未净，排便频繁，便后无轻 松直肠肛管疾病（菌痢和直肠癌、炎）3、发热：传染病（败血症、钩体病、出血热）、淋巴瘤、白血病4、全身出血：血液病（紫癜、白血病和血友病）传染病（重肝和出血热）5、皮肤改变：蜘蛛痣及肝掌LC6、腹部包块：淋巴瘤、

8、癌、TB、Crohns、肠套叠,Inquiry points,1.病因与诱因：饮食史(生冷，辛辣，不洁），服药 史；便血颜色与大便的关系（推测部 位，速度，原因）2.量：估计失血量（结合全身反应）3.伴随症状：腹痛，里急后重，包块，梗阻，皮肤粘膜出血4.一般情况：判断有效血容量5.其他：过去史、服药史和手术史等,黄疸(juandice),概念：血清中胆红素升高致皮肤、粘膜、巩膜发黄的症状和体征隐性黄疸：胆红素在17.134.2mol/L；临床 肉眼不易发现的黄染显性黄疸：34.2mol/L(2.0mg/dl)；临床 肉眼可以发现的黄染,Bilirubin metabolism,一.Biliru

9、bin formation1.血清胆红素80%85%来自衰老RBC破坏2.旁路胆红素(bypass bilirubin)：15%20%来自非血红蛋白的分解(肌红蛋白，细胞色素酶，过氧化物酶等)和骨髓幼红细胞原位溶血等二.Hepatic bilirubin metabolism 摄取，结合，转运，排泌,胆红素产生 肝脏摄，结，转，排障碍 胆系发生各种梗阻,各种原因,血清胆红素,溶血性肝细胞性胆汁淤积性（阻塞性）,黄疸,Bilirubin metabolism,一.溶血性黄疸(Hemolytic jaundice),1.Etiology and mechanism:先天性溶贫：海洋性、遗传性球形红

10、细胞增多症 后天性获得性溶贫：自身免疫性、新生儿溶血、输血后溶血；蚕豆病、伯奎、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等 大量RBC破坏UCB超过肝脏摄，结，转，排泌能力血中UCBjaundice,.Hemolytic jaundice,2.Clinical features：轻度黄疸(浅柠檬色)Acute hemolysis：寒战、发热、头痛、呕吐、腰痛、贫血和血红蛋白尿（酱油色或茶色尿），重者ARF Chronic hemolysis：多为先天性，贫血+脾大,3.Lab.Test:TBL以UCB为主，CB正常；肠道URO，粪胆素粪色加深；URO的肠肝循环血中URO；尿中URO，但无胆红素；急性

11、溶血Hb尿、隐血阳性；Blood test:贫血+Met+骨髓红系增生旺盛,.Hemolytic jaundice,二.肝细胞性黄疸(Hepatocellular jaundice),1.Etiology and mechanism:损害肝细胞的任何疾病如肝炎、肝硬化、药物、中毒、钩体病、败血症等。肝细胞受损UCB不能全部变为CB血中UCB jaundice残存正常肝细胞将UCB变为CB 经坏死肝细胞反流入血或从毛细胆管反流入血血中CBjaundice,.Hepatocellular jaundice,2.Clinical features：浅黄至深黄色；乏力、纳差，重者有出血倾向3.Lab.

12、Test:血中TB,CB,UCB(CBUCB)尿胆红素+，尿URO+,肝功能异常,三.胆汁淤积性黄疸(Cholestatic jaundice),1.Etiology and mechanism:分为肝内和肝外性肝内性：又分为：肝内阻塞性如肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫；肝内胆汁淤积见于毛细胆管型病毒 性肝炎、药物性肝炎、PBC、妊娠复发性黄疸肝外性：结石、狭窄、炎症、肿瘤、寄生虫等。无论肝内外任何部位梗阻胆管压力胆管破裂 胆汁中胆红素反流入血jaundice,.Cholestatic jaundice,2.Clinical features：暗黄或黄绿色、瘙痒、心动过缓、尿色深、大便变浅呈白陶

13、土色3.Lab.Test:TB,CB；尿胆红素+，尿胆原-；粪胆素；ALP、Chol,四.先天性非溶血性黄疸(Non-hemolytic jaundice),1.Etiology and mechanism:肝细胞对胆红素摄取，结合，排泄任 一环节有先天性缺陷时jaundice,.Non-hemolytic jaundice,2.Clinical features：Gilbert Syndrome：肝细胞摄取UCB功能障碍+葡萄糖醛酸转移酶血中UCBjaundice 临床 黄疸，余无不适。肝功能基本正常Crigler-Najjar Syndrome：肝细胞缺乏葡萄糖 醛酸转移酶UCB不能变为C

14、B血中UCB jaundice(UCB核黄疸)临床 新生儿，预后差,Rotor Syndrome：肝细胞摄取UCB障碍+排泄CB障碍血中胆红素jaundiceDubin-Johnson Syndrome：肝细胞排泄CB障碍(包括有机阴离子排泄障碍)血中CBjaundice 临床 较多见（先天性黄疸）,.Non-hemolytic jaundice,三种黄疸实验室检查的区别,综上所述1.溶血性黄疸：诊断不难2.肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸：注意鉴别CB/TB在30%40%(肝细胞性)；CB/TB在50%(胆汁淤积性)；但二者多有重叠3.血清酶学检查：多有重叠，缺乏特异性4.借助于辅助检查：影像学

15、，活检等,Diagnostic investigation,1.B Ultrasonic Examination：肝胆脾胰 大小，形态，占位，结石等病变2.X-Ray Examination：结石、钙化、异常阴影3.ERCP：壶腹部及乳头部病变，造影肝内或肝外梗阻部位，胰腺病变4.PTC：显示胆道系统，鉴别肝外梗阻和肝内淤胆，了解胆管梗阻部位，程度，范围,5.CT：显示肝胆胰病变，有助于鉴别黄疸原因6.MRI：鉴别肝脏良恶性肿瘤7.Radionuclide Examination：肝脏有无占 位，鉴别肝外阻黄和肝细胞性黄疸8.Liver Biopsy and Laparoscopy：黄疸鉴别诊

16、断有重要帮助,Diagnostic investigation,Associated with symptoms,1.黄疸+发热：急性胆管炎、肝脓肿、钩体病、败血 症；先发热后黄疸：病毒性肝炎、急性溶血2.黄疸+上腹剧痛：胆道结石、肝脓肿、蛔虫病；Charcot三联症：急性化脓性胆管炎3.黄疸+肝大：质软、表面光滑肝炎；质硬、凹凸不平有结节肝癌；肝大不显、质较硬、小结节肝硬化4.黄疸+大胆囊：胆总管梗阻（胰头癌，壶腹癌等）5.黄疸+腹水：重症肝炎、肝硬化、肝癌6.+脾大：肝炎、肝硬化；贫血、淋巴瘤；钩体病、败血症、疟疾,Inquiry points,1.有无黄疸：鉴别假性黄疸（球结膜脂肪，胡萝卜素血症等）2.起病：缓急，用药，酗酒，肝病，外出，集体发病等3.伴随症状：胃肠道症状，发热，腹痛及其 关系4.时间与波动：鉴别梗阻性和肝细胞性5.全身影响：与肝功能损害是否有关（肝细胞病变）；先天性黄疸全身情况逍遥,Thank you!,