不同疾病机械通气模式选择.ppt
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1、不同肺部疾病的机械通气模式选择,机械通气的模式,选择机械通气各种模式的目的改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复,ICU中的机械通气,前瞻性研究参加国:美国、阿根廷、巴西、加拿大、智利、西班牙和乌拉圭。共计412个ICU4152名患者 ICU的床位使用率中位数为83%1638(39%)名患者接受机械通气治疗,ICU中的机械通气机械通气适应证,急性呼吸衰竭 67%ARDS 8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷 15%神经肌肉疾病 5%,机械通气的模式,定压通气 定容通气完全控制 压力控制通气 容量控制通气(PCV)(VCV)间歇指令通气 间歇指令通气 SIMV+PSV SIMV+PSV
2、 完全支持 压力支持通气(PSV),机械通气模式,指令通气 间歇指令通气 有支持的自主呼吸 自主呼吸,呼吸机的呼吸功,患者的呼吸功,机械通气模式,模式的选择=仅仅是医生的选择,完全休息,大量体力消耗,机械通气模式,定容和定压通气优缺点比较 优点,定压型通气,定容型通气,人机协调性好,流速波更有利于气体在肺内交换,便于限制过高的肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤(VALI),能保证恒定的潮气量,不能保证恒定的潮气量,不易安全控制肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤(VALI),缺点,呼吸参数的调节,1、呼吸频率:的设置应参考呼吸能力的强弱和所需潮气量的大小,一 般12-16次/分,严重过度充气应减慢,肺容积减
3、少者应增快。有一定自主呼吸的患者可选择较低的,由自主呼吸决定实际的。,呼吸参数的调节,2、潮气量:管路中可动态压缩2-3ml/cmH2O,存在肺泡陷闭、微小肺不张、顺应性减退者一般10-15ml/kg,并适当加用Sign或PEEP功能,过度充气强调低潮气量6-8ml/kg,肺容积显著缩小时强调中等潮气量8-12ml/kg。后两者避免Sign通气,自主呼吸较强时,潮气量比无自主呼吸时者要低。,呼吸参数的调节,3、吸呼气时间比(或吸气时间):一般12;阻塞性通气功能障碍应延长,限制性通气功能障碍应缩短。吸呼比、吸气时间、实际呼吸频率三者之间关系。,参数的调节,根据动脉血气分析指标气道压力心功能和血
4、流动力学状况,氧摄取,依赖于平均气道压(mean airway pressure,MAP)吸入气氧分数(fraction of inspired oxygen,FiO2),MAP=K(PIP Ti+PEEP Te)/Ti+Te,二氧化碳排出,呼吸频率潮气量死腔,呼吸力学监测,肺顺应性(C)=气道阻力(R)=,容量改变(),压力改变(),8,r4,机械通气模式呼吸力学监测呼吸系统的顺应性,动态顺应性 Crs dyn=Vt/ppeakPEEP静态顺应性 Crs st=Vt/pplatPEEP,机械通气模式,呼吸系统的顺应性新生儿 3 5ml/mmHg婴儿 10 20ml/mmHg儿童 20 40m
5、l/mmHg 成人 70 100ml/mmHg,机械通气模式气道阻力正常值,新生儿 3050mmHg/l.sec婴儿 20 30mmHg/l.sec儿童 20mmHg/l.sec成人 24mmHg/l.sec,机械通气模式,静态顺应性 无肺部疾患的气管插管患者 5070ml/mmHg动态顺应性 极少应用,机械通气模式,导致肺顺应性下降的原因肺实质改变 ARDS(支气管)肺炎 肺水肿 纤维化表面活性物质功能障碍 ARDS 肺泡肺水肿 肺不张 误吸肺容量减少 气胸 膈肌抬高,肺顺应性下降,Time(sec),Paw(cm H2O),Normal PPlat(Normal Compliance),I
6、ncreased PPlat(Decreased Compliance),Normal,PIP,机械通气模式导致气道阻力增加的原因,分泌物过多 分泌物潴留粘膜水肿(哮喘、气管炎、肺水肿)肺气肿(气道压迫)异物肿瘤所致狭窄,气道阻力增加,Paw(cm H2O),Normal PPlat(Normal Compliance),Increased PIP,Increased PTA(increased Airway Resistance),机械通气模式,呼吸力学监测时间常数(TC)TC=RawCrs测定肺组织充盈或排空的速度反应肺组织对压力变化的反应速度,机械通气模式,T 呼出气容积 残余容积1 0
7、%100%3 63%37%99%1%正常成人 时间常数 0.2sCOPD 0.9S,机械通气模式,肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡 时间常数较小慢反应肺泡 时间常数较大,C,C,R,r,患 者 的 处 理,患者的处理,严重气流阻塞患者哮喘持续状态吸入性损伤主气道病变,患者的处理,严重气流阻塞患者常规进行较深程度的镇静,伴或不伴肌松减少氧耗降低气道压力减少意外拔管的危险,严重气流阻塞,内源性PEEP过高 肺泡过度膨胀 胸腔内压过高 回心血量减少 休克降低内源性PEEP的方法 延长呼气时间 增加吸气流量 降低呼吸频率外源性PEEP?,表1:急性重症哮喘的临床表现缓发持续型(型)急性窒息型(型)_性别
8、女男 男女基础情况 中到重度气流阻塞 正常或轻度下降的肺功能发作几天到数周 几分钟到数小时病理 1.气道壁水肿 1.急性支气管痉挛2.粘液腺增生 2.中性白细胞性、非嗜酸 性支气管炎3.痰栓形成治疗反应 慢 快,极度呼吸困难,肺力学,肺泡充气过度小气道阻塞致关闭,出现气体陷闭及肺泡充气过度。低氧血症病变区域分布不均致V/Q比例失调,特别致功能性分流,:Pathophysiology,严重气道阻塞,呼气不完全,肺容量增加,弹性回缩力增加,呼气流速增加,小气道扩张,代偿:肺泡充气过度PaCO2正常,呼气阻力降低,失代偿:严重过度充气,PaCO2增高,气道阻塞加重,From text in:Tuxe
9、n.Am Rev Respir Dis 1992;146:1136,:Pathophysiology,心肺相互作用,左室负荷重症哮喘自主呼吸患儿,在整个呼吸周期均具有很高胸膜腔负压(低到-35 cmH2O),易致肺水肿Stalcup S.N Engl J Med 1977;297:592-6,:Pathophysiology,心肺相互作用,右室负荷低氧性肺血管收缩和肺泡充气过度可致右室后负荷增加,Dawson CA.J Appl Physiol 1979;47(3):532-6,:Pathophysiology,评 估,下列征象表明可能存在呼吸衰竭:意识改变说不出话无呼吸音中央性紫绀出汗不能平
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