6B产后出血.ppt

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1、产房内,产妇产后2小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗。查体：T37.2,Bp9060mmHg，P110次分，R20次分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，胎盘胎膜完整娩出，妇检：阴道及宫颈无裂伤。,问 题：,产妇出血的原因是什么？出血是否可以避免？将如何避免？,产 后 出 血,Postpartum Hemorrhage(PPH),产 后 出 血,PPH是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的主要原因，在世界上发展中国家大约有28%的孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有12.5万名产妇因此而死亡据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出血造成的孕产妇死亡

2、率为34.1/10万，占我国目前孕产妇死亡的首位保障“母亲安全”目前已经成为全世界的共识。因而，如何防治产后出血，降低产后出血的死亡率，已是控制孕产妇死亡的关键所在。,产 后 出 血,定义(definition)原因(etiology)临床表现(Clinical manifestation)诊断(diagnosis)预测（prognosticate）处理（management)预防(prevention),产后出血（PPH）,定义发病率病因临床表现和诊断预测预防处理,一、定义（definition）,PPH：胎儿娩出后24小时内阴道流 血量500ml晚期产后出血：娩后24小时到产后 6周内发生

3、的子宫大量出血,二、发生率(morbidity）,全国产后出血防治协作组8384年的研究结果，产后出血的发生率为12.8%（称重法和容积法）国外报道不用任何干预措施产后出血的发生率约为18%93年我们在彰武县的研究结果为20%五版教科书：占分娩总数的2%3%晚期产后出血的发生率：0.3%-0.7%，产后2周左右,凝 血 机 制,机械性：子宫肌纤维收缩即生理 性结扎，因此一切影响 子宫收缩的因素皆可致 PPH。机能性：1.血小板趋向创面形成栓子，同时释放ADP、5-羟色胺缩血管。2.凝血机制：内、外凝系统,外凝系统 内凝系统,组织受到损伤 组织因子Ca2+、,表面接触作用 血小板凝聚 激 活、C

4、a2+,第一阶段 凝血酶原酶（活动的凝血活素复合体）,第二阶段 凝血酶原 凝血酶,第三阶段 纤维蛋白原 纤维蛋白,释放,激活,三、病因（etiology）,子宫收缩乏力：约占80%胎盘因素：占产后出血致死病例的 1/31/2，包括胎盘滞留、粘连、植入、残留软产道损伤：如宫颈3、9点处；阴道5、7点处常见凝血机制障碍：见于DIC、血液病等,剖宫产术中大出血,宫缩乏力 前置胎盘 胎盘植入 胎盘早剥 切口撕裂 DIC,晚期产后出血的原因,胎盘胎膜残留 胎盘附着部位复旧不全 剖宫产术后子宫切口裂开 其他,四、临床表现及诊断(Clinical manifestation and Diagnosis),准

5、确评估产后出血诊断步骤临床表现及诊断,（一）产后出血量的测量方法,目测法容积法面积法称重法比色法羊水红细胞压积测定法,测 量 方 法,目测法：实际出血量目测量2 面积法：10cm210ml出血量 称重法：（应用后重-应用前重）1.05=出血的毫升数 羊水红细胞压积测定法：羊水中血量=总羊水和血混合液 量羊水中HCT 100%产前 血HCT,（二）诊断步骤,胎盘娩出前出血胎盘娩出后出血,1.胎盘娩出前出血,胎儿娩出后立即出血血鲜红软产道 裂伤 胎儿娩出后稍迟出血血暗红、间歇排出胎盘部分剥离应采用宫缩剂，促进胎盘剥离排出；如出血200ml应手法剥离胎盘,2.胎盘娩出后出血,检查有无胎盘残留或副胎盘

6、 检查子宫收缩情况 注意有无软产道损伤 了解有无凝血功能障碍,副 胎 盘,手取胎盘,（三）临床表现及诊断,子宫收缩乏力 症状：间歇性阴道流血 体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，宫底高，轮廓不清 诊断：症状，体征，收集阴道出血,胎盘因素：症状：胎盘娩出前阴道多量流 血，多伴有宫缩乏力。诊断：检查娩出的胎盘胎膜。,（三）临床表现及诊断,软产道裂伤,症状：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝 诊断：检查软产道，会阴裂伤分四度：度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂 度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后 壁黏膜 度：肛门外括约肌已断裂。度：阴道 直肠隔及部分直肠前壁、粘膜有裂伤。,（三）临床表现及诊断,凝血功

7、能障碍 症状：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，表现为全身不同部位出血，最多见 子宫大量出血或少量持续不断出血。血不凝不易止血。诊断：病史，实验室检查,五、预测（prognosticate）,病史：多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等查体：子宫底过高、子宫张力过大辅助检查：血小板少，血清一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）增高产程情况：产程延长、手术助产,产后出血的预测表,NO及NOS与产后出血的关系,NO可通过自分泌或旁分泌的形式扩散到细胞外，作用于临近的平滑肌细胞，激活细胞膜上的鸟苷酸环化酶，引起血管及内脏平滑肌舒张。NO及NOS的高值与子宫收缩弛缓呈正相关。剖宫产术前测定NO及NOS可

8、筛查宫缩乏力性产后出血的发生。,六、预防（prevention）,产前预防：做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症 产时预防：第一产程密切观察产妇情况 第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机，避免软产道裂伤 正确处理第三产程，准确测量产后 出血量，应用宫缩剂、按摩乳头 产后预防：检查胎盘、胎膜、软产道 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴 道流血情况，产后在产房至少观察2小时,常用的预防方法,不同途径给缩宫素（Oxytocin)麦角新碱（Ergometrine）和缩宫素的联合应用前列腺素（Prostaglandin)的应用早吸吮和乳头刺激补充钙剂一氧化氮合酶（NOS）抑

9、制剂,1.不同途径给缩宫素（Oxytocin),肌注Oxytocin：当胎儿前肩娩出后，立即给产妇臀部肌注Oxytocin 10U20U。静脉推注Oxytocin：用Oxytocin 10U在胎儿娩出后静推。静滴Oxytocin：在胎儿前肩娩出后将10 U Oxytocin 加入10%葡萄糖溶液500ml中静滴。脐静脉注射Oxytocin：当胎儿娩出断脐后，用Oxytocin 10 U加入生理盐水1020ml中，向脐静脉推注。宫体注射Oxytocin：在胎儿娩出后，立即经腹壁向子宫体部注射Oxytocin10U。,1994.11995.12 n=50,2.麦角新碱（Ergometrine）和缩

10、宫素的联合应用,因为缩宫素和麦角新碱对子宫的作用时间和部位不同，缩宫素作用于子宫体部、起效快、作用时间短；麦角新碱作用于全子宫特别是子宫下段及宫颈、起效慢、作用持续时间长。因此临床上常联合应用二种药物。Ergometrine静脉注射后0.51分钟即可生效，肌肉注射后24分钟亦可出现作用。Ergometrine常用剂量为0.10.2mg，由于可使血压升高，有妊高征和合并心脏病者禁用。,3.前列腺素（Prostaglandin)的应用,PG系子宫兴奋剂，能选择性地直接兴奋子宫平滑肌，增强子宫收缩力及收缩频率，迅速引起子宫强直性收缩，压迫子宫肌层血管而止血。PGE：可以使子宫平滑肌收缩，却能使心血管

11、平滑肌舒张。PGF：除使子宫平滑肌收缩外，还可使呼吸道、心血管等平滑肌收缩。,（1）PGE的应用,米索前列醇（Misoprostol）：是PGE1的类似物，用400600g在胎儿娩出后立即口服。前列腺磺酮（Sulprostone）：是人工合成的PGE2，用500g在胎儿娩出后肌注。PGE2阴道栓剂,（2）PGF的应用,Carboprost：是人工合成的PGF2的类似物。在胎儿娩出后，用250g肌肉注射，必要时还可在90分钟后重复注射。15-甲基PGF2：125g在胎儿娩出后肌肉注射，能够减少产后出血，并能治疗严重的产后大出血。卡前列腺甲酯栓（卡孕栓、PG05）：是前列腺素F2衍生物，它的生物活

12、性比天然PG强20倍左右，克服了许多天然PG的副作用；对子宫平滑肌有较强的收缩作用。用1mgPG05在第三产程阴道或直肠给药。卡前列腺甲酯含片：当胎儿娩出后，产妇 舌下含服。,卡孕栓第3产程时间及产后2小时出血量（xs）,1994.6-1995.9,各组第三产程时间及产后2小时出血量（xs）,（1）与（2）相比，P0.05（1）与（3）相比，P0.01（2）与（3）相比，P0.01 1999.1 1999.12,4.早吸吮和乳头刺激,胎儿娩出后用手指或电动振动器刺激双侧乳头胎儿娩出后早吸吮，吸吮乳头30分钟 当哺乳或刺激乳头的时候，这种强效的刺激因素，可反射性兴奋下丘脑的神经核而促使垂体后叶

13、Oxytocin的释放；从而缩短第三产程、减少产后出血量及产后出血的发生率；Oxytocin又能使乳腺的肌上皮细胞收缩而促进乳汁从腺泡及导管排出，又有利于母乳喂养。,4.早吸吮和乳头刺激,据对1992年8月至1992年12月在辽宁省彰武县正常分娩、非高危妊娠的300例产妇进行产后出血的前瞻性研究。其中200例为实验组，当胎儿前肩娩出后刺激双侧乳头以增强子宫收缩；另选条件相似的100例产妇为对照，不作任何干预，对比第三产程时间及产后2小时和产后24小时的出血量 结果证明：胎儿前肩娩出后刺激乳头能减少产后出血发生率，对照组产后出血发生率为20%，刺激乳头组产后出血率仅为10.51%，二组差异显著，

14、P0.05。,5.补充钙剂,机理：子宫收缩靠收缩蛋白，收缩蛋白由肌凝蛋白和肌纤蛋白结合而成，其结合靠肌凝蛋白轻链激酶，它由钙激活，从而导致肌凝蛋白和肌纤蛋白结合。方法：在使用宫缩剂的同时可用10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。,6.一氧化氮合酶（NOS）抑制剂,机理：NO是血管舒张因子，NO和NOS的增高与子宫平滑肌收缩弛缓呈正相关 方法：地塞米松 10mg iv,七、处理（management）,治疗原则：1.补充血容量及纠正休克 2.制止出血 3.预防感染 治疗方法：,（一）补充血容量及纠正休克,保持静脉通路 补充新鲜血 补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐 根据中心静脉压进行补液 应用调节血管

15、紧张度的药物：多巴胺 纠正酸中毒,（二）制止出血方法,针对出血原因：1.子宫收缩乏力：2.胎盘因素：3.软产道损伤：4.凝血机制障碍：剖宫产术中大出血：晚期产后出血：,1.子宫收缩乏力,手法按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔填塞纱布 血管结扎术 纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）介入栓塞 子宫切除,（1）手法按摩子宫,（2）宫缩剂,不同途径给缩宫素（Oxytocin)：iv、ivdrop、宫体im麦角新碱和缩宫素的联合应用：宫体im前列腺素的应用：PG05（肛塞、阴道、口含米索前列醇,宫腔纱布填塞术,（3）,（4）血管结扎术,子宫动脉结扎术 子宫动脉上行支结扎术 子宫卵巢动脉吻合支结扎术 髂内动脉结扎术,盆

16、腔血管结扎术,子宫动脉上行支缝扎术,髂内动脉结扎术,（5）纤维蛋白封闭剂（FG、医用生物蛋白胶）,机理：模拟人体自身凝血反应的最后阶段而起作用的一种现代生物产品，当各成分混合后，凝血酶将纤维蛋白原水解成纤维蛋白单体，并在因子、Ca2+的作用下聚集形成稳定的纤维蛋白多聚体作用：生物止血、封闭组织创面方法：快速喷注入宫腔，并将喷 有FG的湿纱布迅速填塞宫腔,（6）选择性血管造影栓塞术,选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术，代替了传统的开腹手术（髂内动脉结扎术和子宫切除术），可以避免开腹手术创伤 保留再生育能力的丧失，保留了生育功能及子宫的内分泌功能，还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负担，同时

17、还具有微创、迅速、安全、高效和并发症少等优点是近年来治疗产 后大出血的一种较为理想的新方法。,定 义,应用导管等器材在血管内实施一系列的治疗措施，如药物灌注、血管栓塞等从而对疾病进行治疗的一种方法。Seldinger于1953年所创立的经皮血管穿刺技术是现代血管性介入诊疗技术的基石。,适应证,各种原因致子宫出血经保守治疗无效者 各种原因引起的难治性产后出血 妇科恶性肿瘤所致出血及放疗后并发出血 宫颈妊娠所致妊娠病灶出血 妇科手术后出血、外伤出血,禁忌证,穿刺部位感染 严重凝血机制异常 妇科急、慢性炎症未能控制 心、肝、肾等重要器官严重功能障碍 恶性肿瘤全身转移等,术 式,经皮双髂内动脉动脉栓塞

18、/灌注化疗栓塞术 经皮双子宫动脉动脉栓塞/灌注化疗栓塞术 经皮双卵巢动脉动脉栓塞/灌注化疗栓塞术,栓塞剂的种类,短效栓塞剂：在48小时内吸收，如自体凝血块、自体组织（肌肉，皮下组织等）。中效栓塞剂：在48小时-1个月内吸收，如明胶海绵等。长效栓塞剂：在1个月以上吸收，如聚乙烯醇、不锈钢圈、碘油乳剂等。,经皮子宫动脉造影,经皮双子宫动脉动脉栓塞,经皮双子宫动脉动脉栓塞,（7）子宫切除,子宫次全切除 子宫全切除,子宫次切,子宫全切,2.胎盘因素,若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘 胎盘胎膜残留，清宫 胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘 胎盘植入，

19、切除子宫,3.软产道损伤,及时、准确地修补、缝合裂伤宫颈裂伤阴道裂伤会阴裂伤,4.凝血机制障碍,妊娠早期：人工流产 妊娠中、晚期：积极治疗祛除病因 分娩期：1.针对病因治疗：成分输血 2.补充凝血因子：输新鲜血 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 3.积极止血：宫缩剂 介入 子宫切除,5.剖宫产术中大出血的处理,按摩子宫宫缩剂子宫局部缝扎止血纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）宫腔填塞纱布血管结扎子宫切除,（1）子宫局部缝扎止血,子宫浆肌层缝合术子宫粘肌层缝合术剖宫产切口撕裂缝合术,子宫粘肌层缝合,适应证：适合子宫迟缓出血适用于前置 胎盘剥离面出血方法：2号铬制肠线或1号可吸收线于 出血处黏膜层进针，全粘肌层

20、 8字缝合,子宫粘肌层缝合,适应证：适合于胎盘附着于子宫体部的 胎盘早剥、植入性胎盘剥离面 出血。方法：2号铬制肠线或1号可吸收线于 出血处黏膜层进针，全粘肌层8 字缝合。,胎盘植入者:全部性植入者，切除子宫备血；部分性植入者剥离或切除植入部分，止血，不能剥离者可保守治疗，约在产后50-60天排出辅以超声监测切口撕裂者：钳夹切口缘，辨清部位，恢复解剖部位，确实缝扎止血。,子宫浆肌层缝合,6.晚期产后出血的处理,胎盘胎膜残留：大量出血时马上刮宫；术 中术后抗炎缩宫；血量不大时可先抗炎 再清宫。胎盘附着部位复旧不全：缩宫抗炎辅以中 药剖宫产切口裂开：先保守（宫缩剂、抗素）血量大应及时介入治疗或子宫切除。,（三）预防感染,原因：产后出血患者机体抗力低下，易合并感染方法：应用广谱抗生素,定义(definition)病因(etiology)临床表现(Clinical manifestation)诊断(diagnosis)预测（prognosticate）处理（management)预防(prevention),小 结,重 点,掌握产后出血的病因、诊断、预防熟悉预测和处理,再见！,Thank you!,