(第六讲)事故案例分析模块.ppt
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1、事故案例分析,兖矿集团东滩煤矿,控制好人的安全行为可以有效降低安全事故的发生。,如何控制人的安全行为呢?,掌握人的思想变化规律和产生波动的特殊时期,抓住事故发生的源头,1 政策制度改革的特殊时期,机构改革时发生的典型案例,某矿金属碎屑伤眼事故:2006年10月3日,即将因主辅改制分流到其他单位的姜和往常一样来上班,队长安排他去拆卸支柱,并交待他站好最后一班岗。上午8时,姜换好工作服,来到车间开始工作,8时30分左右,因一根支柱的手把拆卸困难,姜便用钳工锤敲打手把,钳工锤撞击手把,崩起的金属碎屑乱飞,因为忘记带护目镜,没敲几下,一粒铁屑飞进了姜的右眼,他急忙用手揉眼睛。队长让人用清水帮姜清洗眼睛
2、,姜一直疼痛难忍,就立即送往医院。经检查,姜右眼角膜破裂。,机构改革时发生的典型案例,案例点评:说起来这起事故很简单,只是工作时注意力不集中,一时马虎大意,忘记佩戴护目镜,习惯性的敲击把手崩起金属屑,一个小小的疏忽,却造成了姜眼角膜破裂,使他带着永远的伤痛分流到新的单位,十分可惜。,政策调整时发生的典型案例,某矿皮带伤人事故2001年9月4日早班,皮带司机李在工作过程中,发现机尾滚筒处有积煤,在没有停机的情况下,用铁锨伸入机尾清理积煤,铁锨被运转的皮带卷入机尾滚筒,由于司机没有及时松开铁锨,其身体也被卷入皮带。案例点评:事故发生在该单位考核政策调整,富余人员即将转岗待岗时期,事故中皮带司机工作
3、时思想忧虑,精力不集中,违反规程规定,在皮带运转中用铁锨从皮带机尾护罩前隙伸入滚筒前方清理积煤,被旋转的滚筒卷入,导致事故。,招工招生时发生的典型案例,某矿“9.13”运输事故2006年9月13日,早班运输队安排:吴负责与其余3人在+450运输大巷抹标准化里程牌。当抹到2.1KM处牌子时,孟擅自脱离工作岗位,向里边走去,经其余三人劝阻,均无效果,孟私自到2.19KM附近。罗与杜驾驶6#机车在一九采区口处理架线卡子后沿重车道向外行驶,在2.3KM处与沿轻车道向里行驶的10#机车相遇,两车按规定鸣铃、减速会车。大约12:40,6#机车头行至2.2KM附近时,发现前方人行道上有人向井底方向行走,开始
4、鸣铃、减速。当机车距行人不足1米处时,孟突然由人行道拐上轨道中心,当即被机车碰倒,经抢救无效死亡。,招工招生时发生的典型案例,案例点评:孟班中情绪低落,无视组织纪律,擅自脱离大巷临时工程警戒线外,在横跨轨道时对车距和车速确认不准,从而导致事故的发生。据了解,孟临近退休,子女就业是他最大的心事,而子女在招工招聘中落榜,心生郁闷,思想走神,擅离岗位,酿成事故。本次死亡事故,要求我们基层管理者,特别是区队的管理干部,在重视生产经营的同时,在特殊时期要进一步关心职工群众生活,关注职工情绪、心态变化,遇到情况更要及时靠上去做工作,只有这样才能做到万无一失,安全生产。,2 人员调整变动的特殊时期,管理人员
5、调整时发生的典型案例,某矿强行送电事故2009年5月10日,变电所配电工向工区汇报:采区高防开关过负荷跳闸,该区机电区长安排维修工甩掉保护,强行送电,结果由于采区移变整定调的大,未起保护作用,以至于煤机开关接点一相虚接,引起电机缺相并烧坏,造成了采区煤机电机烧坏事故。后在事故调查过程中,该机电区长自述,担任机电区长职务仅一个多月,一听说发生故障有些慌张。同时害怕担负停产责任,存有侥幸心理,出现问题没有命令职工去排查跳闸原因,而是强行送电,造成事故的扩大。,管理人员调整时发生的典型案例,案例点评:这起事故属于典型的违章指挥、盲目蛮干。该区长在新岗位上遇到棘手问题,难免会有紧张的反应,这是经验不足
6、、“本领恐慌”的表现。但是,侥幸心理要不得,在工作安排中必须把安全摆在“四个一切”的位置不动摇,不能因害怕担责受罚,违章指挥和作业,导致“小故障”发展成“大事故”。,职工岗位变动时发生的典型案例,某矿1151工作面运输事故2012年11月7日,巷道维修班长带领巷维班3人到1151工作面运输巷干零杂活,并协助运搬队装卸物料。装完物料后,班长私自开动蓄电池机车,并采用顶车方式运送材料,运输途中因矿车抖动致木料滑动卡在支护巷道的金属支架上,并与开动机车的班长头部相撞导致其受伤,抢救无效死亡。,职工岗位变动时发生的典型案例,案例点评:安全面前没有资历可言。该班长本职工作是巷道维修,因工作需要,临时干零
7、杂活,本应是现场安全生产的第一责任人,为省力图快,冒险蛮干,反倒成为违章作业的带头人,最终酿成惨剧。该起事故反映的也是安全关口层层失守的悲剧。电机车司机责任心差,不按规程管理钥匙,使非机车司机有机可乘,违规私自开动机车,也是悲剧发生的另一重要原因。,新分工人上岗时发生的典型案例,某矿“116”顶板事故1999年11月6日,是新工人张上班的第六天,也是矿井投产的第六天。这一天,跟班副队长安排他和其他两人在机尾茬作业,当机组在机尾割煤后,他们三人移溜子,发现煤壁侧有浮煤,张主动进入煤墙侧清理浮煤。2时21分,顶板突然来压,推倒支架,顶煤(长7.0m宽2.5m厚1.5m)随之跨落,将张埋压,全力抢救
8、无效死亡。案例点评:这起事故发生在煤矿刚刚试生产的第六天,实习的新工人张还没有对煤矿工作完全熟悉过来,就被事故夺去了生命。如果他能对周围顶板、支架、煤壁等情况随时进行观察,发现顶板来压能够及时撤退,或许他的生命就不会这么早凋谢。,3 安全周期变化的特殊时期,安全持续稳定时发生的典型案例,某矿回风巷透水事故1992年6月27日,等三人到回风巷三段石门下车场负责倒车任务。三人推重车,倒空车,忙了几个小时,到了中午时分,所有空车、重车都已放到位,便钻进绞车打点躲避硐室睡觉。12时40分,该矿一条回风巷发生透水事故,涌出量超出预计30倍,积水冲入人们认为的安全地带。此时,被一声“快跑”惊醒,睡得迷迷糊
9、糊,不知发生了什么事,也没有看清同事朝哪个方向去了,拔腿就跑,但不幸的是跑错了方向,溺水而亡。案例点评:事故发生时,该矿已连续安全生产三周年。职工思想麻痹,班中睡觉,忽视隐患,惊醒后不知道发生什么,跑错方向,是本案例罹难者的最大悲剧。干活空闲小睡一会已成为个别职工的习惯,很多人心存侥幸,但是一旦发生危险,由于处在迷糊状态,很难做出正确判断,发生人身伤亡事故在所难免。,事故连续发生时发生的典型案例,通化矿业八宝煤业公司连续发生两起重大瓦斯爆炸事故2013年3月29日,吉林省吉煤集团通化矿业公司八宝煤业有限责任公司(以下简称八宝煤矿)416采区-250石门一氧化碳浓度超限,该矿组织人员施工5处密闭
10、墙封闭采空区和416采区,22时36分发生瓦斯爆炸,造成41人被困。经全力抢救,13名矿工陆续获救升井(其中1人送往医院抢救无效死亡),事故共造成29人遇难。4月1日8时,通化矿业公司擅自违规派人员到八宝煤矿井下再次处理火区,采取挂风幛措施,阻挡风流、控制风量。10时10分左右,八宝煤矿井下再次发生瓦斯爆炸。案例点评:这两起事故伤亡惨重、教训深刻。据上级调查部门事后通报,第一次事故发生后,该矿管理层没有认真分析事故原因,吸取事故教训,急于解决问题,盲目施救,有令不行、有禁不止,拒不执行吉林省政府和国家安全监管总局工作组的决定,未经批准擅自组织指挥人员入井冒险作业,酿成了第二次事故。,4 生产技
11、术更新的特殊时期,工艺更新时发生的典型案例,平禹煤电公司四矿“1016”特别重大煤与瓦斯突出事故2010年10月16日6时许,平禹煤电公司四矿12190工作面发生特别重大煤与瓦斯突出事故,突出煤量2500余吨,突出瓦斯量约18万立方米;当班入井276人,其中239人经及时抢救撤离安全升井,事故共造成37人死亡。案例点评:根据国务院安委会办公室事故调查处理结果的通报(安委办201123号),平禹四矿违反相关技术措施规定,违章指挥、违章作业,擅自调试调直采煤机割煤扰动煤体导致煤与瓦斯突出;此外,职工安全培训教育、应急演练等工作措施不到位,结果造成重大人员伤亡。,装备更新时发生的典型案例,某矿“62
12、5”伤眼事故2004年6月下旬,采煤队在一工作面对新型综采设备进行试生产,25日夜班,端头职工发现17#架前梁自降,经检查确认是前梁千斤顶安全阀漏液造成,遂安排支架工王将漏液安全阀卸下,并安装新安全阀。在拆除千斤顶的高压胶管时,最后一条胶管难以抽出U型销,导致无法拆卸,王让在一旁好奇观看的职工张帮忙,用手抓住胶管,在王用螺丝刀强行启下U型销的瞬间,胶管因千斤顶内腔余压弹出将张右眼打伤,最后造成其眼球破裂手术摘除。案例点评:新装备在试用期间,有很多不确定因素需要排除,对职工的安全知识和技能要求更高。支架工王对新装备的液压支架管路布置不清楚,在胶管难以拆除的情况下,不对原因进行分析,反倒冒险蛮干,
13、直接导致事故的发生。职工张因好奇心重,擅自离开工作岗位到不熟悉的岗位上帮忙,导致事故发生时失去自我保护能力,造成终生痛苦,这本是不该发生的事情。,5 工作紧张困难的特殊时期,赶工期赶进度时发生的典型案例,某矿迎头顶板支护垮落事故2002年5月15日早班,掘进工区在西运顺正常掘进六棚(棚距500mm)后,此时正在进行安全监护的安监员梁发现迎头后5米左右弯曲棚梁上的一撑木有受压将要折断迹象,同时迎头后方的棚挡内也有连续掉渣现象,立即通知掘进机司机停止截割并撤出迎头,组织人员准备进行加固。不一会,随着顶部侧向力的加大撑木被挤断,棚梁失稳,从棚腿上脱落,随后引起其前后共16个棚梁垮落。案例点评:此次事
14、故反映出重进尺、轻质量、赶进度的工作思想,施工中没有摆正安全与质量、安全与效益的关系,图省事、怕麻烦。认为巷道两帮要求打注锚杆的间排距为8001000mm,架棚的棚距为500mm,两帮挂设的帮网宽度为900mm,现场怕截割到迎头第一棚前剩余的帮网,就一次性截割达12米,违反掘进措施,超割段顶部出现网兜,形成下推力,又距迎头11棚处是应力集中区,架棚质量差,棚梁受力出现明显弯曲,撑木被折断。,生产条件恶劣时发生的典型案例,某矿回风顺槽冒顶事故1998年3月22日八点班,掘进三队队长贾正召开班前会,夜班班长王七时左右电话汇报“迎头及巷道压力大,有片帮、断棚现象”。贾安排早班班长李组织本班人员,对压
15、力大的地方,由外向里加棚维修,棚子必须背实、刹紧。指定班长李观察顶板,全面协调指挥,加棚时注意安全,维修好后再生产。李带领杜、白、范、任四名工人加棚维修,其余八名工人由外向里运送材料。维修到距工作面13米处,发现顶板掉碴和断棚响声,有人喊:“向外跑”,人员快速撤退。清点人员不见李某某,就赶快到冒顶地点扒煤抢救。12时46分将李扒出,经抢救无效死亡。案例点评:该巷道在初始的支护强度设计方面就存在不足,导致棚子发生严重破坏,生产条件恶劣,施工单位不得不紧急加棚维护。施工中职工凭经验仓促上阵,未严格按巷道维修原则施工,在外段支架未彻底加固、退路不畅的情况下,盲目施工,李某在外撤途中摔倒,被棚梁和煤岩
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