ICU镇痛镇静管理.ppt

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1、ICU患者镇痛、镇静的应用及管理,“又动了，再加个钉子！”,杰克逊死于丙泊酚?!,如何安全有效地进行镇静治疗？,主要内容,（一）镇痛镇静的重要性（二）镇静镇痛概念及目的（三）疼痛、镇静及谵妄评估（四）镇痛镇静药物使用（五）镇静镇痛策略,A 疾病自身,ICU病人焦虑、烦躁的原因,1、疼痛刺激 手术、创伤、换 药、有创检查治疗2、特殊治疗 机械通气等3、内环境紊乱缺氧、酸中毒、低 血糖4、中枢神经系统疾病5、器质性病变腹胀、尿储留6、其它原因 药物过量、中毒,不断的护理操作、持续的设备干扰、声音光线的刺激、陌生环境及长期卧床,对疾预后的担心死亡的恐惧 邻床病人的抢救或世对家人的思念,B 环境影响,

2、C 心理复杂,ICU患者心理现状不可小视,病人是否感到害怕,ICU病人情绪变化,是否发生心理不良事件,转出ICU 后是否好转,焦虑、烦躁的后果,应激反应增强：高血糖、心动过速和代谢 增加、耗氧量增加干扰疾病的诊断、治疗 引发意外拔管增加感染发生率,统计表明 离开ICU的病人中有50对其在ICU的经历保留有痛苦的记忆，70以上病人在ICU期间存在焦虑与躁动。,ICU患者需要镇静/镇痛吗？,使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南重症医学工作者应该时刻牢记，

3、我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。ICU病人镇痛镇静治疗指南,重要结论：镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗,镇痛与镇静治疗的概念,镇痛与镇静治疗 是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗,镇静镇痛基本目的,解除焦虑、恐惧 减轻生理应激反应 解除疼痛 使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律,镇

4、痛镇静评估,对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。1、疼痛评估 A语言评分法(Verbal rating scale,VRS)B视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS)C面部表情评分法（Faces Pain Scale，FPS）D数字评分法(Numeric rating scale,NRS)E术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法)2、镇静躁动评估 Ramsay评分 Riker镇静、躁动评分（SAS）3、谵妄评估,疼痛评估语言评分法,按从疼痛最轻到最重的顺序以 0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛

5、程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。,疼痛评估视觉模拟法,用一条 100 mm 的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。,疼痛评估数字评分法,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍 数字疼痛评分尺,NRS 是一个从 010 的点状标尺，0 代表不疼，10 代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛,疼痛评估面部表情评分法,由六种面部表情及 0-10 分（或 0-5 分）构成，程度从不痛到疼痛难忍,面部表情疼痛评分法,疼痛评估术后疼痛评分法,主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从 0 分到 4 分共分为 5 级,Ramsay镇静评分系统,是临床上使用最为广泛

6、的镇静评分标准，分为六级，反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。被认为是最可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。,Ramsay镇静评分系统,充分镇静 Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级,Riker镇静、躁动评分,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床 5 秒钟,谵妄的定义,基本解释：delirium神志错乱、迷惑、语无伦次、不安宁、激动等特征并时常带有妄想或幻觉的暂时性神经失常中医：因内热过盛或痰火内扰等原因，以致胡言乱语、情绪失常，或有骚动不宁的症状。本实验：谵妄是一种急性神经精神症状，主要表现为注意力和其他认知功能障碍,谵妄是

7、一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，是在意识清晰度降低的同时，表现有定向力障碍，包括时间、地点、人物定向力及自身认识障碍，并产生大量的幻觉、错觉。幻觉以幻视多见，内容多为生动、逼真而鲜明的形象，如看到昆虫、猛兽、鬼神、战争场面等。,谵妄分型,躁动型安静型混合型,谵妄的发生率,普通病房患者：发生率为15%-60%，是老年住院患者最常见的并发症。ICU患者：一般为15%-40%，最高的报道达80%。老年患者发生率为60%。活动增多型谵妄：一般所说的ICU综合征(精神病）发生率为7%-72%不等。,谵妄的危害,住院时间延长发生并发症的危险性增加影响机械通气患者的脱机成功率病死率增加增

8、加远期并发症或后遗症的发生率增加医疗费用,谵妄评估工具,NEECHAM意识模糊量表（NEECHAM）ICU意识模糊评估法（CAM-ICU)ICU谵妄筛查表（ICDSC),谵妄评估,ICU精神错乱评估法（CAMICU）1精神状态突然改变或起伏不定2注意力散漫3思维无序4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄,疾病相关因素,普通因素环境因素疾病因素药物因素,临床特点,急性起病症状昼轻夜重,呈波动性一过性病程结局:可继发昏迷,甚至死亡 对病中表现全部或者大部遗忘,护理原则,一级预防:减少危险因素 监测处理危险因素 降低严重程度,缩短持续时间二级预防:早

9、期发现,早期治疗 第六生命体征,ICU谵妄的处理,非药物性措施药物治疗,镇静镇痛理想药物,镇静镇痛药物,镇静药物,镇痛药物,安定,长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。肌注吸收慢而不规则，20min起效0.5-1.5h达高峰静脉给药13min起效，15min达高峰，410天血药浓度达稳态。使用剂量：镇静催眠以10mg开始，按需每隔34小时加510mg。24小时总量以4050mg为限。重复给药可产生蓄积。,咪达唑仑（力月西）,特点：消除半衰期短 1.5-2.5h，生物利用度高达90%以上,适于手术和ICU镇静水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇

10、静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，30-90s起效口服、肌注吸收迅速完全，1015min起效，3045min达高峰顺行性遗忘作用强,解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用,咪达唑仑（力月西）,副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可能血压下降，脉搏增加使用剂量 负荷量 0.03-0.3mg/kg.h 观察2min，再间断 给药至满意的镇静深度 维持量 0.04-0.2mg/kg.h ICU常用量 先静注2-5mg,继之以0.05mg/(kg h)静 脉滴注维持。使用禁忌 对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用,氯羟安定,是ICU病人长期镇静治

11、疗的首选药物。起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。,易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致 急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。,对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。,优点,缺点,氟马西尼,为苯二氮卓类药物特异性拮抗剂,丙泊酚(异丙酚),作用：1、具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。2、可抑制二氧化碳的通气反应,表现为潮气量减少,清醒状态时可使呼吸频率增加，呼吸抑制。3、对循环系统有抑制作用,可引起血压下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。4、能抑制咽喉反射,有利于插管,很少发生喉痉挛。5、丙泊酚镇痛作用很微弱，

12、因此使用时通常需要配合使用止痛药。6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可导致高甘油三酯血症。7、半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。,丙泊酚（异丙酚）,给药速度：静注0.20.7/负荷量后，以0.30.5/.h维 持，保持病人镇静。一般认为负荷量在1/.h，维持量在4/.h以 下。,迅速分布（半衰期2-4分钟）,作用短暂（10-15分钟）,起效迅速（12分钟）,迅速消除（半衰期30-60分钟）,特点,ICU镇静：当作为对正在强化监护而接受人工通气病人的镇静药物使用时，建议持续输注丙泊酚。输注速率应根据所需要的镇静深度进行调节，通常 0.3

13、0.4mg/kg.h 的输注速率范围，应能获得令人满意的镇静效果。一般主张小儿禁用异丙酚镇静。,右美托咪定,呼吸功能 无明显呼吸抑制 支气管扩张（图）肾脏功能 利尿作用 肾脏交感神经递质 肾素 血管加压素 抗利尿激素心房利钠肽,患者舒适,患者安全,药物用法,负荷量：1 g/kg iv 10 min维持量：0.2 0.7 g/kg/hr使用输注泵,不要推注！滴定至药效肝肾功能不全适当减量,镇痛药物发展史及特点,阿片类药物的临床应用史,1806年法国泽尔蒂纳从鸦片分离出睡眠之神Morpheus 吗啡“临床新纪元”,镇痛作用强，但思维和记忆障碍并出现幻觉谵妄呼吸抑制尤其是延迟性呼吸抑制 死亡身体和心

14、理上严重依赖成瘾性,1960年人工合成第一个芬太尼家族成员芬太尼“临床麻醉应用新纪元”,阿片类药物的临床应用史,镇痛作用更强，但起效慢但胸壁强直和剂量依赖性呼吸抑制应激反应抑制不全和封顶效应镇静作用弱且意识消失不完全,1974年人工合成第二个芬太尼家族成员“舒芬太尼”,镇痛作用最强，起效快镇静作用比芬太尼强，催眠效应对循环和呼吸系统影响更小镇痛作用最长,阿片类药物的临床应用史,“理想”的麻醉性镇痛药但当时的临床专家认为：舒芬太尼安全性差；调控性差；成本高,1996年人工合成了最新的芬太尼家族成员“瑞芬太尼”,起效更快，镇痛作用为芬太尼1.3倍超短时效，持续时间为min，调控性强非特异酯酶水解，

15、不依赖肝肾功能但“顿失现象”即爆发性疼痛和价格限制了其临床应用,阿片类药物的临床应用史,芬太尼的唯一优势：价格瑞芬太尼：短小手术；肝肾功能不全手术；老年病人手术 舒芬太尼：中长时间手术；分娩镇痛；术后镇痛;ICU气管插管病人的镇静和镇痛,我们应对芬太尼家族进行再认识！,吗啡,阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。作用：（1）对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强。（2）在镇痛的同时有明显的镇静作用。（3）抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。（4）可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用。（5）兴奋平滑肌，增加胆道、肠道、输尿管、支气管平滑肌张力。（6）可促进

16、内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张、颅内压增高。,吗啡,副作用：呼吸抑制：在低剂量下的使用下亦会产生呼吸次 数及呼吸深度的改变，主要是吗啡会影响到脑干 的呼吸中枢所造成。耐药、成瘾 低血压：吗啡会造成周边血管扩张 便秘：大多数的病患皆会发生，因吗啡会降低肠 胃道的蠕动并影响中枢神经的排便反射，因而造 成便秘。排尿困难：主要为吗啡会抑制排尿反射，尿液潴 留。恶心、呕吐 皮肤发痒：吗啡会使表皮血管扩张，皮肤发红、发痒。可用抗组织胺的药物来缓解症状。,用法用量：持续给药 负荷量 0.030.2mg/kg 维持量 13mg/h 间断用药 12h重复过量可致急性中毒：,吗啡,成人中

17、毒量为60mg，致死量为250mg。,枸橼酸芬太尼注射液,镇痛强度比吗啡强（约为吗啡的6080倍），但对呼吸的抑制作用弱于吗啡，成瘾性较哌替啶轻。作用迅速，维持时间短（静脉注射1分钟即起效，4分钟达高峰，维持3060分钟），故应持续输注来获得稳定的效果。负荷量13g/kg 维持量13 g/kg.h,瑞芬太尼,瑞芬太尼是一种新的短效镇痛药适应症：可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用 于肝肾功能不全病人。给药途径：只能用于静脉给药，特别适用于输液泵静脉 持续滴注给药速度：1、成人按0.5-1g/kg.h的输注速率持续静滴。2、先给予0.5-1g/kg的初始剂量静推（时间应大于60秒），再按0.

18、5-1g/kg.h静滴。,枸橼酸舒芬太尼,起效（min）快于芬太尼（2 vs 7）镇痛作用约比芬太尼强7-10倍镇痛作用时间(h)比芬太尼长2倍(11 vs 4.5)小剂量使用有一定的镇静作用安全范围大！治疗指数（LD50/ED50)显著高于芬太尼（25000 vs 270)抑制诱导插管时的刺激反应和机体应激反应的作用强于芬太尼抑制,舒芬太尼特点的再认识,更快,起效快,更强,更持久,更安全,更舒适,更广泛应用,作用最强,作用时间长,安全范围大、呼吸抑制弱,恶心、呕吐少,应用术中、术后和ICU,更多途径和方式用药,静脉、椎管内、单次、连续、TCI,舒芬太尼的临床应用,可用于ICU危重患者的镇静治

19、疗,静脉使用推荐剂量：0.2-1.0 g/kg/h适量复合应用丙泊酚/咪唑安定,全身肌肉强直，但发生率低于等效剂量的芬太尼和阿芬太尼 肌肉紧张性震挛 呼吸抑制，大多为一过性，与剂量有关，能够被纳洛酮迅速有效拮抗 大剂量静脉应用可导致心动过缓和低血压 麻醉恢复期常常发生恶心呕吐 椎管内应用时最常见的副作用是恶心、瘙痒、头晕，偶尔有尿潴留发生,舒芬太尼的临床应用安全的再评估,舒芬太尼具有一般阿片类药物相似的副作用,呼吸抑制 时间:术中和术后（误区-延迟性呼吸抑制）表现:呼吸的频率和幅度(误区);胸壁强直(误区)实质:缺氧和二氧化碳蓄积(误区)监测 重视SpO2、呼末CO2的监测 误区-SpO2 正

20、常，忽视二氧化碳蓄积（这是造成临床“意外”的主要原因）,阿片类药物临床应用安全的共同问题,纳洛酮,最常用的阿片受体拮抗药主要用于解救麻醉性镇痛药的急性中毒,呼吸抑制症状用法：静脉注射纳洛酮0.0050.01mg/kg、或者成人0.4mg加入溶剂中静脉点滴。,氟哌啶醇,氟哌啶醇属于丁酰类神经安定药通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用 用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物。间断用药常用210mg iv，2-4h可重复用药。持续用药常用1030mg氟哌啶醇加入250500ml GS注射液 ivgtt。副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用

21、过程中须监测ECG。,ICU镇痛治疗推荐意见,1、持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）。2、局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（C级）。3、对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太 尼或瑞芬太尼（B级）。,ICU镇痛治疗推荐意见,4、急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。5、瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。6、对急性躁动病人可

22、以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。（C级）7、需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B级）8、短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)9、长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级),镇静镇痛策略（一）,分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激对躁动不安的病人，应注意保护安全,必要时加以床栏,予约束带绑住其手 或肩部,防止坠床,防私拔自出各种管 道和自伤,镇静镇痛策略（二）,基础治疗患者的体位、姿势的变化（舒适卧位，定时翻身）各种导管

23、的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少视觉刺激（控制灯光强度）和听觉刺激（噪音）减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,镇静镇痛策略（三）,镇静药的给药方式以持续静脉输注为主的病人，首先应给予负荷剂量尽快达到镇静目标，然后给予维持剂量输注持续镇静经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人,镇静镇痛策略（四）,在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本 生命指标的监护镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循镇静镇痛原则,经常观察药物反应考虑

24、可供提供的药物开始和调节要缓慢考虑药物间相互作用培训医生和护士评估脏器功能和剂量方案,镇静镇痛策略（五）,每日唤醒计划 A 每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态 B 可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时 间。C 病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行 拔除气管插管或其它装置,镇静镇痛策略（六）,谵妄状态必须及时治疗一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状,镇静和镇痛的撤离,超过一周的大剂量镇痛药或镇静剂治疗，可产生神经系统适应或生理依赖，迅速中断这些药物时可导致戒断症状。阿片类镇痛药:瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心动过速、呼吸急促、不安。苯二氮卓类:烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄发作。异丙酚：和苯二氮卓类药物戒断症状类似。,谢谢！,