第一章辨太阳病脉证并治上.ppt

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1、第一章辨太阳病脉证并治上,主讲人：英洪友,第一节太阳病概论,太阳病提纲,原文：1、太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。提要：太阳病提纲太阳病的主症头项强痛，恶寒太阳病的主脉脉浮病机：病变部位体表营卫 病邪狭义：风寒之邪 广义：包括温、暑、湿等思考：为什么原文没有提到“发热”？,原文：2、太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。3、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。6、太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时

2、痸瘲，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。,太阳病分类,太阳病分类中风、伤寒、温病,提要：1）太阳中风证主症：恶风寒，发热，汗出，脉浮缓（头痛等）病机：风寒袭表，卫强营弱,提要：2）太阳伤寒证主症：恶风寒，发热，无汗，脉浮紧（体痛，呕逆等）病机：风寒袭表，卫强营郁 注意：太阳中风证与太阳伤寒证的鉴别要点：“汗出与否”,太阳病分类中风、伤寒、温病,提要：3）太阳温病主症：发热，不恶寒，口渴，脉浮数病机：温邪袭表，伤津耗液治法：辛凉解表,太阳病分类中风、伤寒、温病,提要：4)误治后的变证误汗：身灼热，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出热盛，耗气伤阴，严重者热熏心包误下：小便不利，直视失溲热盛动

3、风，气机阻滞，阳亡气脱误火发黄，惊痫，痸瘲热入肝胆及心包，伤阴动风,思考：温病的概念和范围,太阳病是否传变的见症,原文：4、伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。5、伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。,提要：传变与否的判断不传脉静，不出现入里化热的症状传变颇欲吐，躁烦，脉数急机理：邪胜则传变，正胜则不传传变与否取决于：1）病邪的轻重 2）正气的强弱 3）治疗的当否,太阳病是否传变的见症,太阳病的病程,原文：8、太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。10、风家，表解而不了了者，十二日愈。提要：太阳病的病程：6

4、12天左右防止传变：针足阳明经穴位（足三里）,太阳病欲解时,原文、太阳病欲解时，从巳至未上。提要：太阳病易好转之时 巳至未时，915点理论依据：阴阳学说与天人合一论研究新领域：时间医学,外感病初起辨证候的阴阳,原文：7、病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈。发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。提要：外感病初起辨证候的阴阳 发热恶寒正气能够抗邪阳证 无热恶寒正气无力抗邪阴证,存疑：发于阳，七日愈。发于阴，六日愈。来源于周易。七：阳数，属火；六：阴数，属水。,外感病初起辨证候的阴阳,辨恶寒与发热的真假,原文：11、病人身太热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反

5、不欲得衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。提要：辨恶寒与发热的真假 身大热，反欲得衣热在皮肤（表象），寒在骨髓（本质）真寒假热身大寒，反不欲得衣寒在皮肤（表象），热在骨髓（本质）真热假寒难点：当结合临床实际见症，(需要补充见P13),第二节 桂枝汤证,主讲人：英洪友,桂枝汤证,原文：12、太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。13、太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。,主症：恶寒（恶风），发热，汗出，脉浮缓可见症：头痛，鼻鸣，干呕，脉数、弱、虚、洪大等病机：风寒袭表，卫强营弱（“阳浮而阴弱”）治法：调和营卫，祛风解肌方药：桂

6、枝汤 注意：桂枝汤证的可见脉象有哪些？脉浮缓，脉数，脉弱，脉虚，脉洪大。,提要：桂枝汤证证治,桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘方解：桂枝+甘草辛甘通阳 生姜助桂枝发散风寒，以通卫阳 芍药+甘草酸甘化阴 大枣助芍药益阴和中，以滋营阴桂枝+芍药一调营卫（气血，阴阳）生姜+大枣二调营卫（气血，阴阳）,桂枝汤方,桂枝汤的煎服法及药后护理,1）只煎头煎，加水多，药量较大。2）根据实际情况服药。先服三分之一，汗出病愈不可再服；不效可连续服药。3）喝热粥，温覆，以助药力。4）发汗要适度。“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。5）药后忌口。“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、

7、酒酪、臭恶等物”。忌刺激性和不易消化的食物。,附：伤寒论（汉代）中的药物剂量,重量：1斤=16两=250克1两=15.625克1两=4分=24铢,容量：1升=10合=200毫升1合=20毫升长度：1尺23厘米（约）,思考：桂枝汤是不是只能用于治疗感冒？,一、桂枝汤证的兼证,原文：14、太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。葛根四两 麻黄三两，去节 芍药二两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 桂枝二两，去皮上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须歠粥，余如桂枝法将息及禁忌。,一、桂枝汤证的兼证,提要：太阳中风兼经

8、气不舒证治主症：恶风（寒），发热，汗出太阳中风证；项背强几几显著的项背部拘挛不适病机：风邪袭表，卫强营弱兼太阳经气不舒治法：解肌祛风，升津舒经方药：桂枝加葛根汤，即桂枝汤加葛根葛根（甘、辛、凉）：1）解肌退热，助桂枝汤解表；2）生津升阳，濡养经脉，解除经脉之拘挛；3）阳明经引经药，防止病变深入。,一、桂枝汤证的兼证,原文：18、喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。提要：太阳中风证兼肺寒气逆之喘息证治主症：恶风（寒），发热，汗出太阳中风证；喘息病机：风邪袭表，卫强营弱兼肺寒气逆治法：解肌祛风，降气定喘方药：桂枝加厚朴杏子汤厚朴（苦、辛、温）：降气平喘杏仁（苦、微温）：止咳平喘,一、桂枝汤证的兼证,原

9、文：20、太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草三两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 附子一枚，炮，去皮，破八片上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤今加附子，将息如前法。,一、桂枝汤证的兼证,提要：太阳病过汗致阳虚漏汗的证治主症：恶风（寒），发热，汗出太阳中风证；汗漏不止，明显的恶风寒表阳虚弱；小便量少不畅，四肢轻度拘急，屈伸不利 阴阳两伤，气化不利。病机：阳虚液损，表邪未解治法：调和营卫，解肌祛风，温阳固表方药：桂枝加附子汤 桂枝汤，甘草加至三两，加炮附子一枚（中等大小约1015克）炮附子（辛、甘

10、、大热，有毒）：温经扶阳，固表止汗扩展：凡阳虚而水液漏渗者，如多尿、便溏、带下等皆可应用本方化裁。,二、桂枝汤证的变证,原文：15、太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。24、太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。25、服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。（若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。）,提要：变证之一症状发生变化,但基本病机未变。,1）其气上冲病势向上向外，有欲解之势；误下之后，肠胃气机逆乱平冲降逆，调和营卫2）反烦不解正邪相争激烈，经气郁滞，郁阳不宣针药并举，加重解肌祛风力量3）大汗出，脉洪大正邪相争

11、，阳盛于外，不见其它里热证仍用桂枝汤解表相同点：桂枝汤证仍在，治疗不变，仍用桂枝汤解肌祛风，调和营卫,二、桂枝汤证的变证,原文：21、太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药，将息如前法。22、若微寒者，桂枝去芍药加附子主之。桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 附子一枚，炮，去皮，破八片上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药加附子，将息如前法。26、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。知母六

12、两 石膏一斤，碎，绵裹 甘草二两，炙 粳米六合 人参三两上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。,提要：变证之二症状、病机皆发生变化。,1）脉促胸满，兼见恶寒、发热、头痛等表证 表邪内陷，胸阳被遏解肌祛风，兼通胸阳 桂枝去芍药汤 芍药酸敛阴寒，去之以利宣通胸中阳气；去芍药后，桂枝、甘草通阳之力更专。2）脉促胸满，除恶寒、发热、头痛等表证外，恶寒明显，四肢欠温，脉象无力 表邪内陷，胸阳被遏，全身阳气不足解肌祛风，兼温经复阳 桂枝去芍药加附子汤。,提要：变证之二症状、病机皆发生变化。,3）大汗、大烦渴、脉洪大，伴身热，不恶寒，反恶热，舌红干燥少津之症太阳转属阳明，热盛津伤大清里热，益

13、气生津白虎加人参汤石膏（辛、甘、大寒）：清肺胃之热，泻火（降）解肌（升）。知母（苦、甘、寒）：清热泻火，润燥滋阴。性滑润，可清三焦之火，便溏者不宜。甘草：炙用，和养胃气。粳米：养胃和中，清热除烦，防止苦寒伤胃。人参：益气生津。,三、坏病处理原则与桂枝汤禁忌证,原文：16、太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。17、若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。19、凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。,三、坏病处理原则与桂枝汤禁忌证,提要：坏病处理原则

14、与桂枝汤禁忌证坏病概念：被误治而导致的变证。处理原则：观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝汤禁忌证：1）伤寒表实证，即太阳伤寒证；2）湿热内蕴者；3）热毒内伏者。,四、太阳病轻证,原文：23、太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。25、服桂枝汤，大汗出，（脉洪大者，与桂枝汤如前法。）若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。27、太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤

15、。,四、太阳病轻证,23条提要：太阳病病程较长出现的症状变化太阳病病程较长出现的症状变化：间歇性发热（如疟状，一日二三度发）；热多寒少；未化热入里（不呕，清便自可）。三种转归：1）欲愈：脉微缓。2）邪去正虚：脉微而恶寒。不可再用攻法。3）表郁轻证：桂枝麻黄各半汤证。,提要：太阳病轻证（表郁轻证）,1）桂枝麻黄各半汤证：发热恶寒，热多寒少，一日二三度发，面赤，身痒。日久邪微，表郁不解小汗 1/3桂枝汤+1/3麻黄汤2）桂枝二麻黄一汤证：发热恶寒，热多寒少，一日再发。日久邪微，表郁更轻微汗 5/12桂枝汤+2/9麻黄汤3）桂枝二越婢一汤证：发热恶寒，热多寒少，兼心烦、口微渴等里热症。表郁邪微，兼有

16、里热微汗兼清里热 1/4桂枝汤+1/8越婢汤,三张发汗轻剂主要药物剂量比较,1）寒邪渐轻，表证渐轻辛温发汗力渐小；2）病邪化热逐渐明显渐加清里热药物；3）疾病渐轻总用药量渐小。,桂枝汤证疑似证,原文：28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。芍药三两 甘草二两，炙 生姜切 白术 茯苓各三两 大枣十二枚，擘上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云，桂枝汤今去桂枝，加茯苓、白术。,桂枝汤证疑似证,提要：水气内停兼太阳经气不利证证治主症：小便不利，心下满微痛；头痛发热、无汗等。无鼻塞、流涕、咽痛等肺系症状。病机：水气内停

17、兼太阳经气不利治法：健脾和中利水方药：桂枝去桂加茯苓白术汤 茯苓+白术：健脾利水。芍药：利水，止痛，退热。本经“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”,桂枝汤证疑似证,原文：29、伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，讝语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。,桂枝汤证疑似证,提要：表证夹里虚误汗后的变证的辨治原有症：脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急阴阳两虚误用桂枝汤解表的变证及治疗：1）厥，咽中干，烦躁，吐逆误汗亡阳，阴阳两虚（以中焦阳虚为主）甘草干姜汤2）厥愈足温阳复阴虚芍药甘草汤治疗原则：先复阳，后复阴3）胃气不和，讝语阴证出阳，热结胃肠调胃承气汤（少少温服之）4）再次误治，重发汗，复加烧针全身性严重阳虚证（少阴病）四逆汤,