泌尿生殖系统肿瘤 2.ppt

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1、泌尿生殖系统肿瘤Tumors of Urogenital System,江苏省人民医院泌尿外科 张杰秀,简 介,在我国肿瘤总发病率中并不高 在泌尿外科疾病中常见，其发病率及死亡 率有增长趋势。在我国最常见的是膀胱癌，其次是肾肿瘤。欧美国家最常见的是前列腺癌，但随着生活水平提高及体检的普及，我国也有明显增长的趋势。我国过去最常见的肿瘤是阴茎癌。,泌尿生殖系统肿瘤常见种类,肾肿瘤：良性:错构瘤 恶性：肾癌、肾盂癌 肾母细胞瘤 输尿管肿瘤 膀胱肿瘤 睾丸肿瘤 前列腺癌 阴茎癌,尿路上皮性肿瘤：肾盂癌、输尿管癌 膀胱癌 尿路非上皮性肿瘤：肾癌 睾丸肿瘤 前列腺癌 阴茎癌,肾肿瘤(Tumors of K

2、idney),多为恶性，无组织学检查均应疑为恶性。肾实质：肾癌、肾母细胞瘤 肾盂肾盏：尿路上皮肿瘤 成人恶性肿瘤中肾肿瘤占2-3%。成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌，肾盂癌较少。小儿恶性肿瘤中肾母细胞瘤占20%以上，是小儿最常见的腹部肿瘤。,肾癌病理类型,旧分型：1981透明细胞型 颗粒细胞型 乳头状腺癌肉瘤样癌 未分化癌,新分型：肾细胞癌2004透明细胞癌 嫌色细胞癌 乳头状腺癌（I、II型）未分类癌Bellini集合管型 髓样癌 其他：多房囊性、Xp11易位粘液性及神经母细胞瘤伴发的癌等,肾癌发生、转移部位及途径,由肾小管上皮细胞发生有假包膜，切面可有坏死、出血及钙化转移途径：直接侵犯、淋巴及血

3、行淋巴转移最先到肾蒂淋巴结常见转移部位：肺48.4%、骨23.2%、肝12.9%、肾上腺5.2%、皮肤1.9%、脑1.3%等,肾癌临床表现,高发年龄50-60岁，男:女为2:1。早期无自觉症状，多体检时B超或CT发现。三联征：血尿、腰痛、腹部肿块为晚期表现，临床出现率低于15%。肾外表现（副肿瘤综合症）：低热、血沉快、红细胞增多症、高血压、高血钙、同侧精索静脉曲张等、神经肌肉病变、溢乳症、凝血功能异常、淀粉样变性，消瘦、贫血、虚弱等是晚期症状。约30%为转移性肾癌，以转移灶病状就诊如：病理骨折、骨痛、神经麻痹、咳嗽咳血等。,肾癌的诊断,应重视体检B超检查。需做的检查：体温、血压、血沉、同侧有无

4、精索静脉曲张、B超、CT、KUB+IVP、MRI、动脉造影等。B超为低回声肿物；KUB示肾外形增大、不规则，偶有钙化；IVP肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、充盈缺损；CT值30-120，给造影剂后局部明显增强，但是往往低于正常肾实质。动脉造影：鉴别良恶性，肿瘤血管着色，注射肾上腺素后血管无收缩。,右肾透明细胞癌男 65岁无痛性血尿 右肾中、下 组肾盏受压移位,1,2,1.左肾细胞癌B超:癌肿(M)位于左肾下极,呈低回声.大小约5.55cm.,2.右肾细胞癌B超:癌肿位于右肾中部,内部呈较均匀的中等回声.大小约1.61.4cm.,男 31 岁 右肾透明细胞癌 CT平扫 CT增强动态扫描,肾细胞癌

5、1.T2WI示左肾占位灶周边“假包膜”清晰完整,中央部分更高信号为坏死囊变.2.冠状位增强扫描示病灶不均匀强化,与正常肾实质分界清楚,但周围“假包膜”显示不清,1,2,肾癌鉴别诊断及治疗,鉴别诊断：错构瘤(肾血管平滑肌脂肪瘤)、肾囊肿。错构瘤：B超为实性中强回声，CT有负值。肾囊肿：B超无回声，CT为水的密度。治疗：以手术治疗为主，放疗及化疗无明显疗效，生物治疗有一定效果。根治性肾切除术：肾周脂肪、筋膜、肾门淋巴 结、静脉内瘤栓。肾癌直径3cm：保留肾组织的部分切除术。NSS适应症：解剖性或功能性孤立肾，切除后会肾功能不全或者尿毒症 肾癌单个或两个转移灶：切除后有长期生存者。肺转移灶：切除原发

6、肿瘤后有0.4%的自愈率。,NSS适应症：解剖性或功能性孤立肾，切除后会肾功能不全或者尿毒症的患者；如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能及双侧肾癌 相对适应症：对侧肾存在某些良性病变：如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（高血压、糖尿病、肾动脉狭窄）,内科治疗1 免疫治疗：主要是白介素及干扰素治疗2 分子靶向治疗：转移性肾癌的有效治疗，索拉菲尼400mg bid。费用昂贵3化疗 有效率低10-15%4放疗 针对骨转移及淋巴转移通过放疗缓解疼痛、提高生活质量,肾癌预后,根治术后5年生存率：早期局限在肾内：6090%未侵犯肾周筋膜：4080%超出肾周筋膜：220%早期诊断可达到长

7、期存活。不能手术切除者：3年生存率5%5年生存率2%,肾母细胞瘤(Wilms Tumor),婴幼儿 最常见的腹部肿瘤。病理：从胚胎性肾组织发生，是上皮和间质组成的恶性混合瘤，包括腺体、神经、肌肉、软骨及脂肪等。增长极快，质柔软，切面灰黄色，可有囊性变、出血。双侧约占5%。早期即侵入肾周组织，但很少侵入肾盂肾盏内。转移途径同肾癌。,肾母细胞瘤临床表现(Nephroblastoma),多在5岁以前发病，2/3在3岁内。男女、左右侧发病数相近，偶见于成人。早期无症状。特点：虚弱婴幼儿腹部巨大包块，多在给患儿洗澡穿衣时发现。肿块增长迅速，血尿不明显。肾外表现：发热、高血压，血肾素活性及红细胞生成素可高

8、于正常。,肾母细胞瘤诊断及鉴别诊断,诊断：婴幼儿,病史,B超,IVP,CT,MRI等。鉴别诊断：1.肾上腺神经母细胞瘤 2.肾积水：B超,CT,MRI等易鉴别。3.囊性肾病 4.中胚叶肾病,肾母细胞瘤诊断之神经母细胞瘤,1.起源于肾上腺或脊旁神经节2.常越过中线，而 wilms瘤局限于一侧3.可引起肾脏向外向下移位（下垂百合征）4.易出现早期转移（如颅骨、肝脏）及钙化5.可产生多种标记物如香草基杏仁酸、儿茶酚胺等，而wilms瘤不会产生,肾母细胞瘤诊断之中胚叶肾瘤,良性错构瘤术前无法鉴别，多依赖于术后病理诊断多见于新生儿期，成人也可发生,成人右肾胚胎瘤1.CT平扫:示右肾影增大,内有囊性水样密

9、度区,分隔,其后方为实性肿块,内有结石.2.增强扫描:囊变区未见强化,分隔则强化,实性肿瘤部份有强化.证实为右肾较大的母细胞瘤,大部分囊变.,1,2,肾母细胞瘤NWTS分期,期：局限于肾脏，肾包膜完整。期：扩展出肾脏进入肾周软组织，肾外血管受侵或含有瘤栓，能彻底切除。期：非血行转移残留肿瘤局限于腹部。期：血行转移范围超过 期，如肺、骨、肝、脑。期：诊断时双肾受累,肾母细胞瘤的治疗,治疗原则：根治性切除术+放疗+化疗的综合性治疗，效果良好。放疗及化疗作为辅助治疗时术前术后均可应用。联合化疗效果更好。局限在肾脏的2岁以内的婴幼儿可不做放疗。综合治疗2年生存率为6094%，2-3年无复发为治愈。双侧

10、病变可行双侧肿瘤切除，放化疗。,肾盂肿瘤(Tumor of Renal Pelvis),集合系统(肾盂、输尿管、膀胱、尿道)均被覆移行上皮，肿瘤的病因、病理相似。生物学特性：多中心性、易复发。病理类型：移行细胞癌最常见(90%以上)、鳞癌(长期结石、感染)、腺癌少见。早期即可有淋巴转移：肾盂肌层很薄，周围淋巴组织丰富。,肾盂肿瘤临床表现,平均发病年龄55岁，多在4070岁间，男:女约2:1。临床表现：间歇性无痛肉眼血尿；血块可引起 肾绞痛；无显著体怔。诊断：1.尿细胞学检查：留尿或逆行插管收集肾盂尿 2.膀胱镜了解哪一侧出血 3.IVP和逆行造影病变部位显示充盈缺损 4.B超、CT可鉴别阴性结

11、石 5.必要时可行输尿管镜检查并可活检,右肾盂癌(男 61岁 无痛性全程血尿)右肾盂充盈缺损,部分肾盏破坏.,右肾盂移行细胞癌 延及输尿管上端.A.皮质期、和B C.实质期增强 扫描:示肾盂内肿块中度不均 匀强化,累及输尿管上端,致管壁 增厚,管腔狭窄.由于排泄受阻,病侧皮质显影较淡、且皮髓质 期明显延长.,肾盂肿瘤的治疗及预后,手术原则：肾脏输尿管全长切除+输尿管口部位的袖状膀胱壁。局部切除：活检分化良好、无浸润。微创手术：经内镜利用激光、电切、电凝等。术后5年生存率：3060%。辅助治疗：放疗、化疗、生物治疗。复查：应注意膀胱及尿道有无复发。,膀胱肿瘤(Tumor of Urinary B

12、ladder)全身较常见肿瘤之一，我国泌尿生殖系统最常见肿瘤。,病因：1.环境和职业：肯定致癌质：含苯类化工 原料，吸烟。可能致癌质：燃料、橡胶 塑料制品、油漆、洗涤 剂等。辅助致癌质：香精。,2.其它可能病因：色氨酸和菸酸代谢异常 膀胱埃及血吸虫病 膀胱白斑 腺性膀胱炎 尿路结石 尿潴留,膀胱肿瘤病理,肿瘤的组织类型、生长方式、细胞分化程度和浸润深度、基因异常(p53)对Bt生物学行为的影响。组织类型：上皮性肿瘤:90%，其中移行细胞癌占95，鳞癌和腺 癌各占23；非上皮性肿瘤:约5%,源于间质,多为肉瘤,婴幼儿多见。生长方式：原位癌（分化差），乳头状癌和浸润癌。分化程度：G1，G2，G3。

13、浸润深度：是临床和病理分期的依据。非肌层浸润（Tis、Ta、T1）和肌层浸润（T2以上）,膀胱肿瘤浸润深度,浸润深度（2002版）：Tis-原位癌（扁平癌）Ta限于上皮基底膜内T1限于固有层内T2浸润肌层T3浸润膀胱周围组织T4浸润前列腺、子宫、骨盆或腹壁任一器官,膀胱肿瘤的分布及转移特点,分布：侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部。扩散：向深部浸润，淋巴转移常见。浸润浅肌层：50%淋巴管内有癌细胞。浸润深肌层：几全部淋巴管内均有癌细胞。浸润膀胱周围组织：多数已有远处淋巴转移。血行转移：多在晚期，主要至肝、肺、骨及皮肤等。低分化肿瘤：易浸润及转移。,膀胱肿瘤的临床表现,发病特点：好发年龄5070

14、岁，男:女为4:1；表浅的乳头状肿瘤最常见，分化差的浸润性癌好发于高龄患者。典型表现：间歇性无痛肉眼血尿。出血量与肿瘤大小、数目、恶性程度不一致。非上皮性肿瘤血尿较轻。起始症状为排尿困难、尿潴留及下腹肿块多属晚期。膀胱刺激症状可因肿瘤坏死、溃疡、感染所致。盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢浮肿。鳞癌常见于憩室内结石患者。小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主。,膀胱肿瘤的诊断及鉴别诊断,病史：血尿(内外科)体检：双合诊 尿细胞学检查 B超(0.5cm,分期)胸片，KUB+IVP 膀胱镜(取活检)，逆行 造影 CT及MRI 骨扫描,尿端粒酶、BTA、NMP22 ABO抗原、流式细胞计、染色体、癌基因、抗癌基

15、因,鉴别诊断：膀胱炎：尿路刺激症状 良性前列腺增生 膀胱结石 泌尿系结核 泌尿系损伤,膀胱癌CT读片,膀胱肿瘤的治疗,治疗原则：手术为主，放疗化疗为辅，联合化疗。手术方式：TUR-Bt、膀胱部分切除术、膀胱全切除术。TUR-Bt：Ta、T1等非肌层浸润的肿瘤,术后膀胱灌注治疗、复查。对于肿瘤切除不完全、高级别肿瘤、标本内无肌层和T1期肿瘤，建议2-6周再次电切经尿道激光治疗 膀胱全切术：T2期以上的浸润性肿瘤、高危非浸润性肿瘤T1G3肿瘤、BCG治疗无效的Tis、反复复发的或病变广泛的无法靠腔内手术完成的。膀胱部分切除术：高龄高危、不能耐受全切术的浸润性 肿瘤(2cm范围)；尿流改道：输尿管皮

16、肤造口、回肠膀胱、原位膀胱。,膀胱肿瘤的预后及预防,浸润性膀胱癌预后取决于肿瘤的分期、分级及p53改变等，不在于治疗方法本身。T4期：平均生存10个月，放化疗可减轻症状，延长生存时间。Ta、T1期：5年生存率G180%,G2-G3为40%,但保留膀胱者半数复发。膀胱部分切除术：5年生存率T2期45%，T3期23%。膀胱全切术：5年生存率T2及T3期1648%。T4期：不治疗1年内死亡，放疗5年生存率达610%。膀胱癌死亡：转移及肾功能衰竭。预防：膀胱灌注抗癌药，减少致癌物接触。,阴 茎 癌Tumor of Penis,解放前是我国最常见的恶性肿瘤，占男性第一位。病因：包痉或包皮过长，包皮垢及人

17、乳头状病毒(HPV)是其致癌物。病理：主要是鳞癌，基底细胞癌、腺癌少见；分乳头型和结节型，前者常见，以向外生长为主；后者为浸润型，向深部浸润。很少浸润尿道海绵体，不影响排尿，因白膜坚韧。转移：淋巴转移常见，股管LN为前哨LN；血行易转移至肺、肝、骨、脑等。,阴 茎 癌的临床表现,好发于4060岁。包痉或包皮过长。早期为硬块、红斑、小肿物、溃疡；渐呈菜花状，坏死伴恶臭。腹股沟淋巴结肿大。,阴 茎 癌的诊断,诊断不困难。1550%发病1年后始就诊，多因忽略、害羞等。包皮炎、龟头炎、慢性溃疡、湿疹等常需活检。腹股沟淋巴结肿大不一定是转移，抗炎治疗后缩小为炎症；LN转移坚硬、无压痛、固定。股管LN是最

18、早转移的部位。B超、CT及MRI等可明确有无LN及脏器转移。,阴 茎 癌的治疗,治疗原则：手术为主，放疗化疗为辅。手术治疗：一般需行阴茎部分切除术，距癌2 cm以上；如残留阴茎不能站立排尿或性交，应行全切术；局限在包皮的小肿瘤可行包皮环切术；原位癌可用激光治疗；LN转移者应术后26周抗炎后行髂腹股沟淋巴清扫术、包括开放及腔镜手术。开放手术的并发症主要是皮瓣坏死、切口不愈合、淋巴瘘 放疗：一般仅做辅助治疗，可致尿道漏、狭窄等。化疗：辅助治疗。,阴 茎 癌的预后,不治疗多于2年内死亡；常见死亡原因为脓毒症 或侵蚀股动脉大出血致死；术后5年生存率5390%；有LN转移的2055%。515%患者其它器

19、官发现第二 个原发肿瘤。,睾丸肿瘤Tumor of Testis,较少见，在阴囊部肿瘤中最为常见。是20-30岁年轻人最常见的实性肿瘤，多为恶性。病因不明，可能与种族、遗传、隐睾、化学致癌 物质、损伤、感染、内分泌等有关。隐睾患者发病率较正常人高25-40倍。隐睾三岁之内手术可防止发生睾丸癌，10岁之内 手术可明显降低该病发生率，10岁以后手术不能 防止发生。,睾丸肿瘤的分类及转移,原发肿瘤、继发肿瘤。原发肿瘤：生殖细胞肿瘤(9095%)、非生殖细 胞肿瘤(510%)。生殖细胞肿瘤：精原细胞瘤(Seminoma)、非精 原细胞瘤(Nonseminoma)、混合型。非精原细胞瘤包括胚胎癌、畸胎癌

20、、绒毛膜上 皮细胞癌、卵黄囊瘤。多数可早期发生转移，最早到达LN为肾蒂LN 绒癌早期有血行转移。,睾丸肿瘤的临床表现,好发于2040岁 Seminoma常见于3050岁 胚胎癌、畸胎癌常见于2035岁 绒癌更年轻，卵黄囊瘤好发于婴幼儿 症状多不明显，少数有疼痛 睾丸肿大，仍保持原形，表面光滑，质 硬而沉重。附睾及输精管多无异常 隐睾恶变则在下腹部和腹股沟出现肿物,睾丸肿瘤的诊断,瘤标检查：AFP，-HCG，有助于临床 分期、组织学性质、评估预后和术后 监测早期发现复发。AFP升高常见于胚胎癌、卵黄囊瘤等。-HCG升高常见于绒癌，胚胎癌，精原 细胞瘤仅5%升高。鉴别诊断：需与睾丸鞘膜积液、附睾和

21、 睾丸炎等鉴别。,睾丸肿瘤的治疗,治疗：以早期手术为主，包括根治性睾丸切除术及腹膜后淋巴结清扫术，配合手术前后放疗及化疗。化疗应采用联合化疗，如PVB方案。精原细胞瘤对放疗及化疗均较敏感，综合治疗5年生存率可达50100%。非精原细胞肿瘤建议术后行腹膜后淋巴结清扫术 成年人睾丸畸胎瘤应作为癌治疗。早期的胚胎癌、畸胎癌也应行腹膜后淋巴结清扫 术，配合联合化疗5年生存率也可达3090%。,前列腺癌Carcinoma of Prostate,PCa在欧美常见恶性肿瘤中居第二位，而在美国居第一位，死亡率居第二位，仅次于肺癌。在我国较少见，近年发病率迅速增加。病因不明，与遗传、食物、环境、性激素等有关。

22、发病率黑人最高，白人其次。黄种人最低。CaP98%为腺癌，好发于外周带(后叶)，多为多病灶。转移：直接浸润、淋巴和血行扩散，后者至脊柱、骨盆最多见。骨转移常见,前列腺癌的分型和分期,分型：激素依赖型(90%)、非激素依赖性型(10%)激素依赖型的发生和发展与雄激素密切相关激素依赖型CaP后期可转化为非激素依赖性,分期：四期 I期：BPH手术标本中偶发小病灶，多分化良好。II期：局限在包膜内。III期：穿破包膜，侵犯周围脂肪、精囊、膀胱颈、尿道。IV期：有局部LN或远处转移灶。,前列腺癌的临床表现,多数无明显症状。常在DRE、PSA筛查、B超检查、BPH手术标本中偶然发现。肿瘤较大时可引起排尿困

23、难、尿潴留、血尿等。淋巴转移先至闭孔淋巴结。晚期侵犯外括约肌可引起尿失禁。骨转移最常见，可引起骨痛、病理性骨折、脊髓压迫的神经症状。,前列腺癌的诊断,血清前列腺特异性抗原：(PSA,Prostatic Specific Antigen)最有意义的瘤标，P Ca常有升高，应于 DRE前抽血；极度升高多有转移。直肠指诊：可发现结节，了解大小及质地。B超：可发现低回声病灶及其范围、大小。确诊：依靠系统穿刺活检（13core）胸片：可明确有无肺转移。CT及MRI：对临床分期有重要意义，MRI更佳。骨扫描：可发现骨转移病灶。,前列腺癌的治疗,早期、身体条件优者：根治术，放疗(内放疗，外放疗）晚期：内分泌

24、治疗为主，局限性肿瘤可做放疗，化疗效果欠佳。雌二醇氮介：是雌激素 与抗癌药物结合，有助 于控制晚期CaP。,内分泌治疗：雌激素:心血管副作用大。去势：手术，药物两种；前者即切睾丸，后者即应用 LHRHa。最大雄激素阻断：去势+抗雄激素药物。,Methods of Treating Localized Prostate Cancer,SurgeryRetropubic ProstatectomyPerineal ProstatectomyLaparoscopic ProstatectomyRadiation TherapyExternal BeamInterstitial Seed Implan

25、tationCryo/Heat AblationChemotherapyHormonal TherapyWatch and Wait,Surgery,Prostatectomy:A prostatectomy is a one-time procedure that may cure prostate cancer in its early stages and may help extend life in the later stages.But it may cause permanent impotence and sometimes causes urinary incontinen

26、ce.,Hormone Therapy,Surgical Removal of the TesticlesEstrogen TherapyLHRH TherapyAntiandrogen Therapy,Followup,Regular followup exams are important for patients.Followup exams may include x-rays,scans,and laboratory tests,including the PSA blood test.,前列腺癌的预后,CaP系老年人疾病，即使晚期患者病程也较长。70岁以上患者，即使为早期，也不做根治术。高龄患者死亡原因多数非癌性死亡。内分泌治疗和放疗效果良好，多数生存5年以上。,