《肝脾超声静》PPT课件.ppt

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1、,肝脏解剖及正常声像图,肝脏体表投影,一、正常解剖,肝脏(liver),大部位于右季肋部和上腹部，少部分向左季部延伸。上界：锁骨中线第五前肋上缘。下界：右季肋缘相齐。,第八章 肝脏,一、正常解剖,肝脏前面观,第八章 肝脏,肝脏分膈面和脏面：膈面：光滑圆隆，分前面、上面及右侧面脏面：微凹且不平形态：立体楔形，右端粗大，左端扁薄,第八章 肝脏,“H”两条纵沟和横沟,右纵沟：前部胆囊窝 后部下腔静脉窝左纵沟：脐静脉窝 静脉韧带左纵沟前部有肝圆韧带，走行于肝镰状韧带游离缘内向下延伸至脐下。横沟：第一肝门（肝管、门静脉、肝固有动脉、淋巴管和神经出入）,一、正常解剖,一、正常解剖,第一肝门脏面观,第八章

2、肝脏,排列：肝管位于最下前方，其后为肝固有动脉，及门静脉。,第八章 肝脏,一、正常解剖,肝周围间隙,膈下间隙,肝上间隙,肝下间隙,肝左上间隙,肝右上前间隙,肝右上后间隙,肝左下前间隙,肝左下后间隙（小网膜囊）,肝右下间隙,肝-肾隐窝位于肝右下间隙的深处，与肝右上后间隙相通,一、正常解剖,第八章 肝脏,肝静脉,右肝静脉（位于右叶间裂内，912mm）中肝静脉（肝正中裂内，8 11mm）左肝静脉（位于左段间裂内，7 9mm）,一、正常解剖,肝脏的血管分布与分叶分段（前面观）,第八章 肝脏,一、正常解剖,肝脏的血管分布与分叶分段（脏面观）,第八章 肝脏,一、正常解剖,脏面紧邻结肠、胆囊胃、右肾、右肾上

3、腺,第八章 肝脏,肝脏与周围脏器的毗邻关系,一、正常解剖,门静脉与肝静脉的关系,第八章 肝脏,自然树状分布，立体交叉走行,第八章 肝脏,肝脏分叶,最早：左右2叶,4叶5段：左外叶、左内叶 右前叶、右后叶,8叶：从肝手术分段切除和门静脉分支供血考虑,一、正常解剖,第八章 肝脏,意义：确定病变所在叶段，进行定位诊断,一、正常解剖,第八章 肝脏,二、检查方法,一、仪器条件 扫查肝脏可选用高分辨率灰阶实时超声显像仪，也可用静态超声显像仪，根据仪器条件和被检查者年龄、体型及被检查组织的深度，尽可能采用高f聚焦探头。普通成人一般采用3.5MHz中聚焦探头，肥胖者可用2.25MHz探头，儿童可用5MHz探头

4、。,肝脏超声检查方法,第八章 肝脏,二、检查方法,二、扫查前的准备 单纯扫查肝脏一般无需特殊准备，若同时需探查胆道系统，尤其是胆囊，则必须让被检者至少空腹8h，检查前一天少吃油腻食物。,1.仰卧位：，测各径线，观察形态、下角及肝静脉，最常用的检查体位。2.坐位或站位：少数肝脏位置高，肥胖、腹水或腹部胀气者，可采用此体位。3.左侧卧位：便于从腹壁观察肝门结构，有利于探查胆道系统及右膈顶病变。4.右侧卧位：显示左叶、左上叶膈下区、左外侧角及第一肝门。5.俯卧位：右后叶、右膈顶部、门静脉主干及右后叶支、肝右静脉。,三、体位,第八章 肝脏,二、检查方法,四、扫查技术：实时超声检查 1、左肋缘下斜断扫查

5、 2、肝左叶纵断面扫查 3、肝右叶纵断扫查 4、右肝叶肋缘下斜断面扫查 5、沿右肋间斜断探查 6、沿门静脉表轴斜行扫查 7、肝右冠状扫查,第八章 肝脏,二、正常声像图,肝脏正常声像图,正常肝脏形态、轮廓、大小和表面、边缘状态：正常肝脏呈楔形，右叶厚而大，向左渐小而薄。正常肝断层的轮廓规则而光滑，正常肝脏包膜呈细线状回声，光滑而整齐，膈面呈弧形，回声较强，肝脏面内凹或较平坦，边缘锐利，肝左叶下缘角45度，右叶下缘角 75度。,第八章 肝脏,二、正常声像图,肝右叶前后径：1012cm 肝右叶最大斜径：1214cm肝左叶前后径：不超过67cm 尾叶前后径：小于3cm门静脉主干内径：小于1.3cm 右

6、支：0.61.2cm 左支：0.81.3cm 肝静脉内径：小于1.0cm肝内胆管:左右肝管直径：正常小于0.30.4cm，分支小于0.1cm。由于肝脏形态不规则，个体差异较大，而且肝脏质地较软，易受呼吸运动影响发生变形，准确的肝脏超声测量比较困难，重复性差。因此目前肝脏正常难以统一标准。,正常肝脏超声参考值,第八章 肝脏,二、正常声像图,肝实质 呈弥漫性均匀一致分布的中低水平的点状回声，一般比胰腺略低，比肾皮质稍高。肥胖肝实质回声水平可相对提高，同时远场出现衰减现象。注意：正常肝脏也有强或弱回声的部分。出现弱的区域有：右肋缘下扫查画面的胆囊颈部后方 肝门区 门静脉脐部以及壁回声显示较强的门静脉

7、段落后方。出现强回声可能误认为异常者有：肝圆韧带；肝镰状韧带 易漏区和复杂区：右肝膈顶部、右叶下角、左内叶,二、正常声像图,正常肝脏,1.肝右静脉2.下腔静脉，肝右、中、左静脉汇合处为第二肝门3.膈顶,第八章 肝脏,肝静脉示意图,第八章 肝脏,二、正常声像图,肝静脉,右肝静脉,左肝静脉,中肝静脉,第八章 肝脏,二、正常声像图,离肝血流，自成系统向第二肝门走行，内径逐渐增宽注入下腔静脉。,正常肝脏,1.肝右静脉2.下腔静脉，肝右、中、左静脉汇合处为第二肝门3.膈顶,第八章 肝脏,二、正常声像图,第八章 肝脏,二、正常声像图,左叶纵断切面,1.左叶2.腹主动脉3.心脏,肝脏(liver),轮廓：规

8、则、光滑、清晰包膜呈线状。大小：左叶 右叶角度：左45 度 右75度内部：均匀细小回声,第八章 肝脏,二、正常声像图,肝脏(liver),肝、门静脉清晰自然两者区分：两者十指交叉 回流两者相反 管壁回声不一,第八章 肝脏,二、正常声像图,第八章 肝脏,第二肝门斜断示意图,二、正常声像图,第八章 肝脏,第一肝门斜断面,二、正常声像图,第八章 肝脏,门静脉,PV为进肝血流，色彩随探头位置不同而异，脉冲多谱勒：PV频谱多谱勒曲线常表现为2个平台（S、D）及2个小凹陷（V、A），流速为15-20cm/s，呈向肝性连续低速血流，呼吸周期中不下降至零值。,二、正常声像图,第八章 肝脏,二、正常声像图,肝静

9、脉,腔内呈现正、负变化的变向血流，离肝血流向下，称谷（S、D），返肝血流向上，称峰（A），在S、D双谷之间，有一向上的尖突，接近零流线，称V点，代表等容舒张期。,第八章 肝脏,二、正常声像图,目前可进行声学造影的脏器包括心、肝、肾、卵巢及乳腺等，腹部脏器中最常用于肝脏造影，由于不同的肝占位性病变血供不同，造影剂显示有不同特点，对肝脏肿瘤良恶性的鉴别，特别是微小病变的定性诊断很有帮助。根据造影剂到达动脉或静脉的时相时间分为早期动脉相：从注射造影剂到门脉主干出现造影剂信号之前。门脉相：门脉出现造影剂信号到注射后120秒。延迟相：即实质相，120秒以后至4-6秒造影剂从肝脏清除。,肝脏静脉声学造影,

10、第八章 肝脏,二、正常声像图,第八章 肝脏,二、正常声像图,肝脏疾病超声诊断,三、病理声像图,(一)囊性占位 1.肝囊肿 2.多囊肝 3.肝包虫 4.肝脓肿,(二)实性占位 1.肝血管瘤 2.原发肝癌 3.转移肝癌 4.肝结核,一、肝占位性疾病,第八章 肝脏,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝囊肿(liver cysts),肝囊肿并不罕见，多发于女性，男女之比约为1：4，可发生在任何年龄。病因尚不清楚，一般认为先天性，发病率2.5%-4.6%，40岁以上患病增加，80岁以上达7%。多数无症状，囊肿长大时可有右上腹疼痛，常常通过B超体检而发现或病人因发现右上腹包块而就诊。一、病理 囊肿呈圆形或近似

11、圆形，囊壁较薄，一般不超过1mm，多数由单层柱状上皮细胞构成，故支持来源于肝管，囊内液呈淡黄色浆液性胶状物或棕黑色半固体状物。内含有血液、细胞碎片、胆固醇等成份，但极少有胆汁。,肝囊性占位性病变,特征：大小不一 壁薄圆形无回声 侧方声影 后壁增强效应分寄生虫性和非寄生虫性两大类,第八章 肝脏,三、病理声像图,三、病理声像图,肝囊肿(liver cysts),椭、圆形无回声暗区或内出现微细回声。壁薄而光滑侧方声影（lateral shadow）可见侧方声影，后方回声有增强效应(Posterior echo enhance)CDFI：壁和其内无血流信号。,超声诊断肝囊肿一般较容易，内径在5mm左右

12、即被超声显示。,第八章 肝脏,肝囊肿,1.肝囊肿，囊腔内无回声区，囊壁光滑 2.囊壁后方回声增强,第八章 肝脏,三、病理声像图,三、病理声像图,肝囊肿(liver cysts),直径过大或多发性时肝外形失常压迫周围血管,第八章 肝脏,肝脏多发性囊肿,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝脏右叶囊肿,第八章 肝脏,三、病理声像图,第八章 肝脏,肝囊肿示意图,三、病理声像图,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝脏多发性囊肿,三、病理声像图,多囊肝(Multiple cysts),肝体积增大外形失常多个大小不等无回声压迫周围血管,第八章 肝脏,三、病理声像图,常伴有多囊肾多囊脾,多囊肝(Multiple cy

13、sts),第八章 肝脏,第八章 肝脏,三、病理声像图,Question 1,如何区别多囊肝和多发性肝囊肿？,多囊肝为先天性疾病，肝大，形态失常，表面凹凸不平，肝内散在或密集分布大小不等规则或不规则的囊性暗区反射，严重的无回声与无回声相通，其间无正常肝组织，肝内管道结构可以紊乱不清，常伴多囊肾或其他先天畸形。多发性肝囊肿一般少于10个，囊肿与囊肿之间的肝组织是正常，肝形态一般无变化。,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝包虫病(hepatic echinococcosis),一、病因、病理 又叫肝棘球蚴病，是人畜共患疾病，我国有两种，细粒棘球蚴病和泡状棘球蚴病，以前者最常见，细粒棘球蚴病终宿主为犬，

14、中间宿主为羊、家禽和人，细粒棘球蚴经肠道、门静脉，到肝后发育成囊胞而继续生长，称为肝包虫病，生长速度内径1cm/年，可长至20cm。,第八章 肝脏,三、病理声像图,二维声像图：分布：肝叶内一处或多处的单囊或多囊集合体（母子囊）。囊壁：前壁厚且增强，有时显示双层边缘，内层可脱落在囊腔呈漂浮不定的膜状，后壁增强，侧壁失落不明显。母子囊中，子囊侧壁更清晰，囊壁可钙化，呈强光点或强光带。内部回声：早期可为无回声，之后，出现细粒小体，为囊沙，囊胞可渐衰老，壁可钙化。CDFI：无彩色血流进入囊内。并发症：囊胞破入胆管可致黄疸及胆管炎，引起胆管扩张。,声像图特点,三、病理声像图,肝包虫病(hepatic e

15、chinococcosis),疫区羊等接触史Casoni试验阳性囊肿多位于右叶囊内可质性光点,囊肿附近组织反 应性回声增强层囊壁较厚可钙化有囊中囊(mothers and sons cyst sign),第八章 肝脏,第八章 肝脏,三、病理声像图,根据病史发展有人将其分为四型型：单纯囊肿伴内膜漂浮脱落型：囊内伴有子囊和子囊间质型：合并感染，脓液、子囊的囊沙混杂的回声。型：无生命的，致密的钙化灶,声像图视脓肿所处的阶段而异：早期坏死液化期吸收好周期病因诊断必须密切结合临床 我国阿米巴性肝脓肿：细菌性肝脓肿 为4：1,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝脓肿(Liver abscesses),第八章

16、肝脏,三、病理声像图,肝脓肿,1、阿米巴肝脓肿：阿米巴原虫多经PV进入肝脏，于PV小支内发生栓塞、溶组织等作用，局部肝组织坏死形成脓肿，脓肿周围结缔组织增生，脓肿内部为坏死的肝细胞、红白细胞、脓细胞、脓栓等，脓肿邻近组织可呈现炎性反应。2、细菌性肝脓肿：一般在败血症后细菌经肝动脉进入肝脏。通常为多发小型脓肿，少数为较大的脓腔，大体病理变化与阿米巴脓肿相似。小型脓肿用药后可自愈，亦可逐渐发展，融合成大脓肿。慢性脓肿壁可纤维化，甚至钙化。,第八章 肝脏,三、病理声像图,二、临床表现 发热、右上腹疼痛、热度可高至39-40，疼痛多为持续性钝痛，呼吸时加重。阿米巴肝脓肿常有痢疾史，肝区明显压痛、扣击痛

17、，严重者可有黄疸，白细胞或中性白分数增高。三、声像图表现1、肝脏：肝脏常有增大，以局限性增大较明显。2、脓肿的形态：类圆形、椭圆形或不规则形。3、脓肿壁：常较厚，厚度不均，内壁不规整，如虫蚀样或花边样，外彼比较圆整。4、内部回声：呈无回声区，或低弱回声。5、脓肿周围组织回声：因炎症反应，回声常有减弱，倘亦可稍增强，分界多不清晰，后方回声多有增强，是环状由亮渐暗的分布。注意：早期肝炎期、早期脓肿期、脓肿液化期、慢性脓肿期不同声像图表现。,第八章 肝脏,三、病理声像图,CDFI 早期肝炎期、早期脓肿期病变区中部和周围显示血流信号增加，脓肿液化期在脓肿周围炎症反应区测及血流信号增加，慢性脓肿内部和周

18、围均无血流信号增加。其他右叶膈顶部脓肿可刺激引发右胸腔反应性积液，也可脓肿穿破横膈，引发混浊性积液。,三、病理声像图,肝脓肿(Liver abscesses),早期：(脓肿未形成)局部回声异常多无液性暗区边界常不规则血流明显增多,肝脓肿的声像图视脓肿所处阶段而异。,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝脓肿(Liver abscesses),坏死液化期：囊肿壁厚，可达数毫米；内缘不平整，呈虫蚀样；侧壁声影不明显内容物可分层，可飘动。,第八章 肝脏,第八章 肝脏,肝脓肿(Liver abscesses),脓肿液化期,肝脓肿,1.肝脓肿腔内为无回声，脓肿壁为高回声，厚薄不等，不光滑；2.脓肿后方回声增强

19、。,第八章 肝脏,第八章 肝脏,肝脓肿(Liver abscesses),早期脓肿期,三、病理声像图,肝脓肿(Liver abscesses),吸收好转期：肉芽组织卡入脓肿消失。,第八章 肝脏,第八章 肝脏,三、病理声像图,脓肿示意图,肝脓肿,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝脓肿(Liver abscesses),鉴别诊断1、肝癌：无周围炎症反应，不象肝脓肿那样具有短期的动态 变化，病变区回声也不会随体位变化有惯性移动，肿块一 般无压缩性，必要时作诊断性穿刺明确诊断2、肝囊肿合并感染：囊肿壁薄而光滑，常有侧壁声影，后方 回声明显增强。临床价值 超声显像能清晰的显示脓肿的形态、大小、数目、内容物

20、是否稠厚等，尤其对定位诊断有重要价值，可引导对病灶穿刺抽脓，作细菌培养和涂片检验。抽吸引流和注射抗菌素进行介入治疗。,第二章 超声诊断基础和原理,纵向（轴向）分辨力,区分在超声束传播方向上两个目标的最短距离，理论上纵向分辨力为二分之一波长，实际上纵向分辨力是为理论分辨力的5-8倍，例如：3.5MHZ在人体软组织中传播，波长0.44mm，理论分辨力0.22mm，实际是。超声所检测的是成堆细胞的组织和结构变化，不是单细胞，更不是细胞内的改变。,第二章 超声诊断基础和原理,横向分辨力,指区别垂直于声束传播方向的平面上两个目标的最小距离，等于声束的宽度，当两个目标处于同一声束中，监视器中只出现一个目标

21、。在圆形探头，横向又叫侧向分辨力，在线阵探头或凸阵探头中，声束成矩形，将探头的短轴方向称为横向，又叫厚度分辨力，即与声束垂直又与长轴垂直，通常采用声透镜聚焦的方法使声束变窄，聚焦区宽度小于2mm。,第二章 超声诊断基础和原理,侧向分辨力,区分线阵或凸阵探头长轴方向上两个界面的最短距离，侧向分辨力等于声束的宽度，可使用各种电子聚焦方法、相控聚焦的方法或电子波束形成的方法使波束变细，提高分辨力，。,原发性肝癌（Primary liver cancers）,第八章 肝脏,三、病理声像图,原发性肝癌分为原发性肝细胞肝癌，原发性胆管细胞肝癌和其他原发性癌肿，本文主要描述原发性肝细胞性肝癌，肝细胞癌在我国

22、常见，某些地区呈高发趋势。超声可检出早期小肝癌，并可作出确切定位，对手术和其他治疗提供帮助。3cm以下为小肝癌，肝癌早期常无明显临床症状，有的仅AFP升高，但约33%的小肝癌其AFP不高，B超可用作对肝癌的普查手段。,第八章 肝脏,三、病理声像图,（一）、病理 原发性肝细胞性肝癌可在任何年龄发病，本病与乙型及丙型肝炎后肝硬化、血吸虫病性肝硬化，摄食高浓度黄曲霉素，亚硝酸盐等有密切关系。,肝癌病理分为三型,1、结节型（Nodular Type）：直径在 左右，边界清晰。2、巨块型（Massive Type）：直径在10cm以上，周围可见“卫星”样小 Ca结节。3、弥漫型（Diffuse Type

23、）：较为少见。,（二）、临床表现 以肝痛、腹胀、上腹肿块及食欲减退最常见，亦可是乏力、消瘦、发热，少数为急腹症、腹泄、便血等。无症状者占0.34.3。一般肝癌病例有肝肿大，扪及质硬结节或巨块，黄疸，腹水，脾肿大等。,第八章 肝脏,三、病理声像图,直接征象:肝内见实质性团块（高回声、等回声、低回 声）内部回声多不均质，边缘不清有声晕。间接征象：肝肿大、形态失常，肿块压迫血管可致血管 扭曲、迂回、变窄、推移，门静脉癌栓、腹 水，“角征”（锐利的下缘角变钝），“驼峰 征”（接近肝包膜的肿瘤突向肝表面）,原发性肝癌声像图,第八章 肝脏,三、病理声像图,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝癌分型示意图,三、

24、病理声像图,A 强回声；B 等回声；C 低回声；D 混合型。,根据肿块与正常肝实质回声强度的比较，可将其分成：,原发性肝癌（Primary liver cancers）,第八章 肝脏,原发性肝癌,1.原发性肝癌病灶，边界清，内可见多个结节样病 灶，即“结中结”特征2.肿块周边与正常肝脏组织之间有低回声晕,第八章 肝脏,1.肝内见一巨块状实性占位，呈镶嵌征，边界清2.彩色多普勒示肿块内见血流丰富,第八章 肝脏,第八章 肝脏,原发性肝癌,左图：实质性等回声肿块影像，周边晕，侧后折射声影。右图：门静脉管腔内栓子。,三、病理声像图,原发性肝癌（Primary liver cancers）,直接征象：肝

25、内见异常回声团；内部回声多不均质；边缘不清可伴声晕；周围可有卫星结节；内有不规则无回声。,第八章 肝脏,三、病理声像图,间接征象：局部肿大，形态失常：“角征”(angle sign)-锐利的下缘角变钝“驼峰征”(hump sign)-接近肝包膜的肿瘤突向肝表面结节中心坏死液化,原发性肝癌（Primary liver cancers）,第八章 肝脏,第八章 肝脏,三、病理声像图,原发性肝癌,周围卫星结节病灶肝癌可通过PV及肝内淋巴结管道而造成肝内转移。亦可侵入胆囊、胰腺、胃壁、十二指肠、结肠及右肾等。,第八章 肝脏,原发性肝癌,三、病理声像图,肝门实质性增强回声肿块影像，形态规则，边界清楚。,第

26、八章 肝脏,三、病理声像图,原发性肝癌,示意图镶嵌征：一个肿瘤结节内可看到另一个小肿瘤。,第八章 肝脏,原发性肝癌,侧方声影：大多数小肝癌的两侧出现侧方声影，其出现是由于小肝癌外周存在假包膜的缘故。肿瘤后方回声增强：用活体测量证实肝Ca声衰减值小于正常肝的声衰减值。,三、病理声像图,压迫血管可致血管扭曲、迂回、狭窄或推移。,压迫胆管，致肝内外胆管扩张,原发性肝癌（Primary liver cancers）,第八章 肝脏,第八章 肝脏,原发性肝癌,可显示结节周围暗环内血管围绕，肝周围血管进入结节内部子结节：1个母结节只有一个子结节。,第八章 肝脏,原发性肝癌,局部肿大，形态失常：“驼峰征”(h

27、ump sign)-接近肝包膜的肿瘤突向肝表面,三、病理声像图,原发性肝癌（Primary liver cancers）,淋巴结肿大,门静脉栓塞,腹水,第八章 肝脏,第八章 肝脏,门静脉栓子,癌栓多见于弥漫性或结节巨块型肝癌晚期，栓子处门静脉内径增宽，完全中断，侧枝循环建立，严重形成门脉海绵样变性，肝内外动脉扩张明显。,第八章 肝脏,门静脉栓子,CDFI：示纤细的血流信号，PW探及低速动脉或门脉血流。,第八章 肝脏,门静脉栓子,门静脉主干管腔低回声团块充填。,第八章 肝脏,门静脉栓子,肝内外动脉扩张明显，血流速度明显加快。,三、病理声像图,最大流速(Vmax)0.6msVmax0.6ms，而R

28、10.50应考虑为肝脏恶性肿瘤。,CDFI可检出从外周进入瘤体的动脉血流或瘤体内部的动脉血流。,原发性肝癌（Primary liver cancers）,第八章 肝脏,第八章 肝脏,三、病理声像图,1、彩色多谱勒：（1）、多血管型肝癌，可显示结节周围血管围绕；肝周围血管进入结节内部；结节内血管丰富，分布如树枝状。（2）、少血管型肝癌，仅见结节周围血管围绕；结节内部常无血流测及。凡肝癌结节位置深度8cm者，常无彩色血流显示。2、脉冲多谱勒：（1）、肿瘤周边及内部检出动脉血流信号，检出率为95.26%；（2）、国外有学者认为原发性肝癌癌块周围动脉血流流速较高（肝动脉-门静脉瘘），将收缩峰速度40.

29、0cm/s作为鉴别血管瘤的标准，大于此值考虑原发性Ca，反之为血管瘤；（3）、国内有学者认为将癌块周边滋养动脉的阻力指数作为判断标准，大于0.50者为肝Ca，反之考虑为血管瘤，PI0.80为肝Ca。,第八章 肝脏,三、病理声像图,弥漫性肝癌：可能由于癌肿多中心发生，常在一叶、数叶或全肝发生。其声像图表现为；（1）、肝脏明显肿大；（2）、具中-重度肝硬化图形；（3）、于数叶或全肝分布不规则的粗亮斑点；（4）、易见PV或LV内Ca栓；（5）、常伴有AFP明显升高；少见的原发性肝恶性肿瘤（1）、原发性胆管细胞性肝癌：多发生在中、小肝管中。（2）、肝母细胞瘤：多发生于青少年时期，患儿可伴有黄疸。,第八

30、章 肝脏,三、病理声像图,超声造影,用彩色多普勒结合Levoist静脉注射超声造影，在67%的原发性肝癌结节中出现“彩色充满”，肿瘤供养动脉显示率提高2.2倍，此外可估计肝癌非手术治疗后原结节内残存成活肿瘤的情况。,第八章 肝脏,三、病理声像图,鉴别诊断 1、肝血管瘤：血管瘤是厚壁（2mm），弱回声血管瘤，边缘清晰，锐利，内部细小暗区呈“筛状”声像图，边缘裂开及血管进入等特征。2、早期肝脓肿液化不全或脓液粘稠或慢性厚壁型：病变区呈实质性回声酷似肝Ca结节，肝脓肿常有周围炎性反应圈，结合病史，注意其动态变化，鉴别确有困难时需进行超声引导下的肝穿刺诊断。3、增生占优势的结节性肝硬化易与弥漫性肝Ca

31、混淆：重点扫查门静脉或肝静脉内是否有癌栓，弥漫性肝Ca肝脏肿大明显，必需时进行肝穿刺及细胞学检查以明确诊断。4、某些肝外占位如肾上腺肿瘤、肾上极肿瘤：在声像图上易与肝右叶重叠，误认为肝右叶占位，鉴别方法是在相应部位反复扫查（变动病员体位）。将肾与肝图像分开。,第八章 肝脏,三、病理声像图,继发性肝恶性肿瘤,人体任何组织、器官恶性肿瘤几乎均可转移至肝脏，其中消化系统肿瘤约占35-50%，以胃Ca最多。途径：经PV、LV、淋巴管直接浸润。从组织病理分类：来自胚胎外胚层与内胚层的，称为继发性肝癌。来自中胚层的，称为继发性肝肉瘤。不易分辨者，可归入类癌。,第八章 肝脏,三、病理声像图,继发性肝恶性肿瘤

32、,特征性声像图：高回声型肿瘤：最多见，肿瘤呈均匀、致密的强回声，可出现同心环样分层现象，周围伴有低回声晕环。形成“靶环征”、“牛眼征”。多来源于泌尿系和消化系肿瘤，以结肠癌最典型。有的肿瘤为钙化型，呈强回声斑片伴声影。低回声型肿瘤：多见于较小的转移性肿瘤，常见于乳腺Ca、淋巴瘤等的肝转移灶。液化坏死型：转移癌为较大肿块时，其中心易坏死液化。声像图表现为强回声肿块中心有无回声暗区。同心层状结构：中心坏死区液化呈液性暗区，其外为强回声区，边缘为低回声带，形成三层的”靶环征“，多见于平滑肌肉瘤、乳腺癌等肝转移。,三、病理声像图,继发性肝肿瘤多在肝内出现成批的、大小及图形特征相似的占位性病变。,第八章

33、 肝脏,继发性肝恶性肿瘤,第八章 肝脏,继发性肝恶性肿瘤,M,M,M,肿瘤呈均匀、致密的强回声，周围伴有低回声晕环。形成“靶环征”、“牛眼征”。,第八章 肝脏,继发性肝恶性肿瘤,肿瘤呈均匀、致密的强回声，周围伴有低回声晕环。形成“靶环征”、“牛眼征”。,转移性肝恶性肿瘤,第八章 肝脏,“牛眼征”中心圆形高回声 暗环无回声区 外周包膜亮回声,第八章 肝脏,继发性肝恶性肿瘤,第八章 肝脏,继发性肝恶性肿瘤,肿瘤呈均匀、致密的强回声，周围伴有低回声晕环。形成“靶环征”、“牛眼征”。,三、病理声像图,乳癌、肺癌转移瘤为牛眼样病灶(bulls eye sign)牛眼的组成：中心：园形高回声暗环：环无回声

34、区外周：包膜亮回声,第八章 肝脏,继发性肝恶性肿瘤,第八章 肝脏,继发性肝恶性肿瘤,三、病理声像图,卵巢、结肠、胃及泌尿系恶性肿瘤肝转移灶多为强回声结节。,淋巴瘤、肉瘤及霍奇金病的肝转移灶表现为回声减弱区。,第八章 肝脏,继发性肝恶性肿瘤,三、病理声像图,继发性肝癌多为少血管型，部分多血管型者可在肿块内见到点状或条束状血流。,第八章 肝脏,继发性肝恶性肿瘤,肝转移恶性肿瘤的影像诊断方法中，超声显像已被公认是首选方法，其诊断准确率为96.1%，其特征性超声表现是边缘宽的低回声晕环，靶环征、钙化型、囊肿型；一般无后方回声增强和侧方声影，极少见到门静脉内Ca栓，多不伴有肝硬化。,第八章 肝脏,三、病

35、理声像图,超声诊断肝转移恶性肿瘤的评价,第八章 肝脏,三、病理声像图,Question 2,原发性肝肿瘤和转移性肝恶性肿瘤的声像图特点，鉴别点？,一、病理 肝血管瘤为肝内良性肿瘤，尸解发病率为0.47.5%，可发生在任何年龄，男：女为4：1-6：1，发病原因可能为血管先天性发育畸形，可为毛细血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮瘤和海绵状血管瘤四类。海绵状血管瘤多见。肝血管瘤切面为圆形或楔行，呈蜂窝状，由多数细小血管所组成，也可较少的粗大血管所组成。二、临床表现：多数病例无任何症状，在B超检查中偶然发现。也有少数病例主诉肝区或右上腹疼痛。体积较大可压迫胃肠道发生食欲不振，消化不良，恶心，呕吐等症状，极

36、少数肝包膜下血管瘤可破裂出血而呈急腹症的表现。,第八章 肝脏,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),第八章 肝脏,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),外形、大小及分布：类圆形或不规则形，单个或多发，直径3mm-150mm，好发于肝静脉分支边缘。边缘：一般均高，2cm以上者常可显示边缘不连续，呈边缘裂开征，肝组织内血管与裂开处相通。内部回声：高回声型：回声分布均匀，间以细小暗点，内部有针头状圆形及细管状无回声区，构成筛状结构像，有时可见细小血管一段或整段穿越瘤体。低回声型：较宽的高回声外周，宽度2mm以上，无侧壁回声失落，内部为较粗的低回声管道。混合回声型：具有高、低或

37、钙化灶强回声，或较大的液性暗区。后方回声：3-4cm直径的血管瘤，后方回声一般增强。,第八章 肝脏,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),CDFI:75%以上无明显血流信号，少数显示内部彩点或血管分布，其中50%动脉性血流，较大血管瘤推移周围血管，造成彩色流道弧形弯曲。血流特点：数量少，流速慢，走形平直，或迂曲病变内部血管较少。PW:RI在0.40以下。静脉超声造影：67.7%的血管瘤动脉期无明显增强，随着时间延长，造影剂信号由周边向内部逐渐增多，至门脉相和延迟相持续增强。,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),小血管瘤肿瘤呈圆或椭圆形强回声；内可见细小筛孔状弱回声；边

38、缘清晰，其周无弱声晕；因无特异性，应连续复查。,第八章 肝脏,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),大血管瘤形态不规则，可为弱回声；内部回声复杂，强弱交错；边缘清晰，其周无弱声晕；后方回声增强，有压缩性。,第八章 肝脏,肝脏右叶内血管瘤,第八章 肝脏,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),肝脏右叶内血管瘤,第八章 肝脏,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),第八章 肝脏,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),第八章 肝脏,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),第八章 肝脏,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),鉴别诊断：小

39、肝癌：多呈低回声区，包膜较薄，无小管状结构与肝组织相通，可出现筛状图像。可有声晕征，多发生迅速。肝错构瘤：罕见，具细薄包膜，内部回声较均匀。亦可分区分布，在某些区域具强回声而另一区域为液性暗区。超声临床价值：对拟手术切除病例，可准确测定血管瘤的大小、部位及与肝内主要结构间的关系，以便术前充分准备。在实时超声监视下，对血管瘤进行介入性治疗。插入细针至瘤体注射药物（纯酒精、鱼肝油酸钠）栓塞、纤维化治愈。,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝脏的介入超声诊疗技术包括哪些？有哪些禁忌症？,介入诊断技术：肝实质或肝占位性病变超声引导细针组织学活检、脓肿脓液抽取检验、胸腔积液抽取检验等。介入治疗技术：超声引导

40、肝囊肿穿刺硬化剂治疗、超声引导肝脓肿置管引流、肝恶性肿瘤介入治疗。肝恶性肿瘤介入治疗：无水酒精注射治疗、放射核素之入治疗、射频、微波、高能聚焦超声、激光等。禁忌症：出血倾向，血小板计数小于8万，凝血时间大于3s，凝血酶原活动度小于70%，严重的心脏疾病、咳嗽、严重的感染、酒精或麻醉药过敏、近大血管或胆囊、与胆囊有绞痛者。,三、病理声像图,1.肝硬化2.脂肪肝3.肝瘀血4.血吸虫病,二、肝弥漫性疾病,第八章 肝脏,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝硬化(Cirrhosis),病因、病理 某些物理、化学或生物因素可使肝细胞病变至死亡，肝细胞死亡后可为增生的纤维组织所取代，肝细胞也可出现再生。纤维组织

41、增生至一定程度而造成肝细胞的形态学、血流动力学及肝脏代谢功能异常时，即成为肝硬化。临床常见肝硬化的原因常见的有：传染性肝炎、肝血吸虫病、胆道疾病、酒精性肝硬化、药物及毒物性肝硬化、心血管疾病、代谢性疾病、免疫性疾病,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝硬化(Cirrhosis),临床表现 肝硬化早期一般临床症状轻微，至晚期由肝脏结构改变引起PV高压和肝功能障碍，并由此而引起全身一系列的变化。如消化不良、食欲不振、上消化道出血等。,第八章 肝脏,三、病理声像图,声像图表现 肝脏的大小和形态改变轻度硬化无明显改变，中至重度时左、右叶大小不对称，常左大右小，亦可左右叶肿大，重度时全肝萎缩伴腹水，尾状叶肿

42、大。肝脏被膜回声的改变表面高低不平，可出现细粒状、锯齿状、小结节状至较大结节隆起等改变。肝脏内部回声的改变肝实质回声粗糙、变亮，出现粗点状、短线状、细网状、粗网状或结节状等。肝内管道肝静脉变化最早，内径变细，迂曲，严重的肝硬化肝内几乎显示不出肝V血管图像。门静脉肝内段无变化或扩张，肝外段扩张。肝动脉较正常易发现，肝内胆管变化不明显。,第八章 肝脏,三、病理声像图,彩色血流图肝静脉 间断显示，流道甚窄，有时呈点状。门静脉 清晰显示，流道增宽，有时出现反向色彩。门脉高压常可在肝内或肝外出现侧支。如:脐静脉开放，静脉导管重开，冠状静脉及胃左静脉扩张、胃短静脉扩张、贲门部静脉扩张、脾肾静脉自发性吻合和

43、脐周静脉扩张等。肝动脉 显示较易，呈细小彩色支。PW 门静脉主干或某分支中出现双向血流，在呼气期呈现倒流，A波变低或消失。,三、病理声像图,肝硬化(Cirrhosis),肝形态可局部肿大或缩小肝表面呈波浪状、锯齿状肝实质点线状等粗糙不均,第八章 肝脏,形态 局部增大或缩小表面 高低不平成锯齿状实质 增粗不均匀门静脉增宽脾大腹水,第八章 肝脏,肝硬化(Cirrhosis),肝硬化,1.肝脏萎缩，肝表面不平整，肝实质回声弥漫增强、增粗、分布不均匀 2.肝前腹水 3.胆囊壁水肿 增厚 4.增宽的门静脉,第八章 肝脏,第八章 肝脏,肝硬化,1.肝脏萎缩，肝表面不平整，肝实质回声弥漫增强、增粗、分布不均

44、匀 2.肝前腹水 3.胆囊壁水肿 增厚,第八章 肝脏,肝硬化,1.肝脏萎缩，肝表面不平整，肝实质回声弥漫增强、增粗、分布不均匀 2.肝前腹水 3.胆囊壁水肿 增厚 4.胆囊息肉,第八章 肝脏,肝硬化,1.肝脏萎缩，肝实质回声弥漫增强、增粗、分布不均匀 2.脾脏增大 3.胆囊壁水肿 增厚 4.胆囊息肉,三、病理声像图,门V高压主干内径1.4cm脾V内径0.8cm,肝V系统变细并扭曲甚至消失,肝硬化(Cirrhosis),第八章 肝脏,三、病理声像图,肝硬化(Cirrhosis),胆囊壁厚，呈双层，毛糙。可能原因：胆囊V回流受阻。肝门淋巴结肿大。,第八章 肝脏,三、病理声像图,侧枝循环开放,腹水脾

45、肿大,肝硬化(Cirrhosis),第八章 肝脏,脾肿大,1.肝硬化患者，脾脏肿大，长径152mm 2.腹水,第八章 肝脏,三、病理声像图,第八章 肝脏,脾肿大,肝脏萎缩，肝实质回声弥漫增强、增粗、分布不均匀,三、病理声像图,第八章 肝脏,三、病理声像图,鉴别诊断 弥漫性肝癌：肝脏肿大明显，门静脉内易出现癌栓，如诊断有困难时，可进行肝穿刺细胞学检查。特发性门静脉高压与肝硬化鉴别要点。临床价值在弥漫性肝病超声诊断中，肝硬化的声像图表现比较有特征性。有报道以（）、肝脏变形；（）、边缘变钝；（）、表面不平；（）、肝实质回声改变；（）、脾肿大等五项指标记分评估，基本上可将肝硬化和慢性肝炎区别开来。特异

46、性和诊断准确率均可达到以上。,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝血吸虫病(hepatic schistosomiasis),病因、病理由于血吸虫的感染，经门脉进入肝脏，阻塞门静脉的小分支，造成血管周围的纤维化，肝脏的慢性炎症损害发展为肝硬化。,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝血吸虫病(hepatic schistosomiasis),声像图特点：肝脏正常大小或略小：早期回声增粗略增强，晚期表面不光滑，凹凸不平，纤维增生明显，形成较粗的条状或网状强回声，故肝实质回声呈典型的“龟背”样和“地图”样改变。既条状网状交织的强回声之间为小的不规则的低回声，肝血管显示不清，严重者门脉内径增宽。脾大显著，可形

47、成巨脾。腹腔可出现无回声区。以上超声表现，结合疫区居住史或血吸虫感染史，可以诊断。,三、病理声像图,肝血吸虫病(hepatic schistosomiasis),肝内回声不均匀呈鳞状；肝表面和边缘相对平整。,第八章 肝脏,第八章 肝脏,肝血吸虫病(hepatic schistosomiasis),三、病理声像图,肝内回声不均匀呈龟背状；肝表面和边缘凹凸不平。,第八章 肝脏,三、病理声像图,故肝实质回声呈典型的“龟背”样和“地图”样改变。即条状网状交织的强回声之间为小的不规则的低回声，肝血管显示不清，严重者门脉内径增宽。,肝血吸虫病,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝血吸虫病,故肝实质回声呈典型的

48、“龟背”样和“地图”样改变。即条状网状交织的强回声之间为小的不规则的低回声。,脾大,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝血吸虫病,三、病理声像图,肝血吸虫病(hepatic schistosomiasis),左叶代偿性增大，右叶萎缩。门静脉右支内腔狭窄。壁稍增厚。,第八章 肝脏,第八章 肝脏,三、病理声像图,脂肪肝(Fatty liver),病因、病理 正常情况脂肪占肝组织5%，肝细胞出现明显脂肪变性，脂肪所占比例增加，肝细胞内脂肪微滴堆积而成，常见病因：代谢性、营养过渡性、高血脂性、酒精性、全身化疗后、中毒性肝病。脂肪的声衰减系数0.63dB x cm-1 x MHz-1，低于肝组织，脂肪振幅反

49、射系数为7.8%，肝细胞内脂肪微粒直径在2-4微米之间，对入射超声呈散射模式，大量散射使总衰减呈显著增加。,第八章 肝脏,三、病理声像图,脂肪肝(Fatty liver),超声表现,二维声像图 外形：全肝增大，包膜光滑、下缘角变钝。实质：回声呈弥漫性雾状密度增强，细而亮，随着深度增加回声密度下降，亮度减低。“浅部一大片，深部看不见”为衰减增大特征。彩色血流图 较二维声像图衰减更为明显，轻度病变显示门脉主干及一级分支中血流，肝静脉间断显示；中度病变中显示模糊显示门脉主干内的彩色血流，肝静脉无血流显示；重度病变中主干内不显示血流。,三、病理声像图,脂肪肝(Fatty liver),肝脏饱满肿大回声

50、细密模糊,远区回声衰减血管模糊不清,第八章 肝脏,第八章 肝脏,三、病理声像图,脂肪肝,轻度脂肪肝：回声弥漫均匀性增强，肝内管道结构显示尚清晰，门脉主干及一级分支中显示血流。,第八章 肝脏,三、病理声像图,脂肪肝,中度脂肪肝：回声明显增强，肝脏图像后1/3回声衰减，肝内管道结构显示欠清晰。,第八章 肝脏,三、病理声像图,脂肪肝(Fatty liver),其他类型,不均匀脂肪肝：表现半个肝、一个叶或段的回声增强，边界清晰整齐；一个或多个局灶性的回声增强，多不规则，边界清晰；肝弥漫性回声增强伴局灶性低回声，低回声区分布于左内叶近门脉左支横部或右前叶近胆囊床处。超声造影增强消退一致，回声相同，无分界