高血压中西医治疗策略.ppt

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1、高血压中西医治疗策略,江苏省中医院陈晓虎,高血压定义,高血压是一种进行性“心血管综合征”，是由许多病因所致血管结构和功能方面的改变。因此它的早期始于血压持续升高之前，逐渐发展至损及心、肾、脑、血管及其他器官，引起残疾及死亡，单纯的血压控制仅供60%的患者获益，危险因子干预才能获更大益处。ASH新定义：包括危险因子，早期标志和靶器官受损。,血压水平的分类,分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 和80正常高值 120139 和/或8089高血压 1级高血压(轻度)140159 和/或9099 2级高血压(中度)160179 和/或100109 3级高血压(重度)180 和/或1

2、10单纯收缩期高血压 140 和 90,2010年中国高血压防治指南,高血压治疗的现代观念高血压中医现代认识高血压中西医结合治疗策略高血压中西医结合研究前景代谢组学展望,综合,早期,达标,平稳,联合,现代治疗观念,高血压治疗的现代观念,对正常高值血压（高血压前期，也称为亚高血压）人群的早期治疗尚未定论；对高血压患者亚临床病变的早期检测和干预,高血压治疗的现代观念-早期,至少将血压降至:普通患者：SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg，如能够耐受，还应该进一步降低；糖尿病和高危/极高危以及伴其他临床情况（卒中,心梗,肾功能不全,蛋白尿）患者：SBP 130mmHg 和 DBP 80mm

3、Hg对于老年人、糖尿病及存在心血管损害的患者：应该在出现明显的心血管损害之前给予降压治疗，此时更容易血压达标,2007 ESC 指南：降压治疗的目标,Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187.,高血压治疗的现代观念-达标,据观察，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14mmHg(-435mmHg)，甚至可上升80mmHg。这种凌晨血压急剧上升的现象称作“血压晨峰”(morning blood pressure surge MB-PS)。晨峰现象的发生可能主要与清晨的神经内分泌系统生理变化有关。清醒前后交感神经系统活性迅速增强，肾素一血管

4、紧张素一醛固酮系统激活，周围血管阻力及心排出量增加，导致血压迅速上升。此外，脑型利钠肽，早晨血小板的聚集，身体活动状态等因素也影响清晨的血压。,高血压治疗的现代观念-平稳,血压晨峰,03 36 69 912 1215 1518 1821 2124,血压晨峰增加猝死和心肌缺血的危险性,0,10,20,200,100,0,猝死,心肌缺血,300,时间,Willich et al.Am J Cardiol 1992;70:6568Rocco et al.Circulation 1987;75:395400,01:00,05:00,09:00,13:00,17:00,21:00,高血压治疗的现代观念-

5、平稳,死亡数量,持续时间（分钟）,血压变异性谷/峰比值平滑指数,高血压治疗的现代观念-平稳,JNC7指南：“当收缩压高出目标值20mmHg，或者舒张压高出目标值10mmHg时，应当考虑起始用2种药物治疗，可以是分别处方的两种药物，也可以是固定复方制剂。”,Hypertension,2003;42:1221b,高血压治疗的现代观念-联合,2007 ESC指南：无论选用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者血压达标，大部分患者需要合用至少2种降压药才能使血压达标2级和3级高血压或心血管（总危险）高危/极高危的患者应首选2种药物的联合治疗较高危患者起始就应联合治疗并迅速调整剂量使血压达标,Mancia

6、 G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187.,高血压治疗的现代观念-联合,高血压治疗的现代观念-联合,2010中国高血压联合治疗方案推荐参考,不同患者降压方案的选择,高血压治疗的现代观念-联合,高血压治疗流程CCB贯穿始终,联合治疗,单药治疗,血压160/100mmHg；或低危患者,血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者,C A D B,C+A A+D C+D C+B F,F C+A A+D C+B C+D,C+A+D C+A+B A+D+,C+D+A C+A+B A+D+,A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类

7、钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂,2010中国高血压防治指南,对象,第一步,第二步,可再加其他降压药，如可乐定等,第三步,2011年ACC年会最新研究进展启示,在伴糖尿病的高血压患者中，ARB和CCBs对心血管事件的影响相似,伴糖尿病的高血压患者，可选择RASS阻断剂或CCBs,亚洲人群的研究,对于我国高血压患者更具有指导意义,在伴CVD的高血压患者中，ARB/CCBs较高剂量ARB显著降低心血管事件/全因死亡,伴CVD的老年高血压患者，优选ARB/CCBs,“个体化”降压治疗再添新证,基于种族差异实施个体化降压治疗,He FJ.,et al.Hyperte

8、nsion.2009;54;482-488刘治全等.高血压杂志.1998;6(1):30-4戚文航等.中华心血管病杂志.2007;5:457-60.王伊龙等.中国卒中杂志.2007;2(1):20-37,中国高血压患者的人种特点,-52%,-38%,-21%,-16%,卒中,心衰,CVD死亡,CHD事件,收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg,风险降低(%),Collins and Peto,1994,荟萃分析：单纯降压治疗的冠心病获益存在瓶颈,即使控制血压，高血压患者的冠心病风险仍显著高于常人,高血压治疗的现代观念-综合,荟萃分析：降压抗AS能实现更多心血管保护,BMJ.20

9、03;326:1419,降压药,他汀,阿司匹林,叶酸,总计,缺血性心脏病风险降低(%),46%,61%,32%,16%,88%,其中他汀的获益最显著！,高血压治疗的现代观念-综合,导致AS发生的有很多因素，而高血压在AS发病机制中扮演重要角色,单核细胞,LDL穿透性,巨噬细胞,内皮依赖的血管舒张性,内皮通透性,oxLDL,脂蛋白与血管壁的接触时间,高血压治疗的现代观念-综合,Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的LDL-C,斑

10、块破裂,CRP,AS的病理机制,内皮功能受损是启动因子 LDL-C是罪魁祸首 炎症反应贯穿全程,高血压患者的冠心病风险,高血压(+),高血压治疗的现代观念-综合,Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58,主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病,0,1,2,3,4,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5(年),主要终点事件发生率(%),P=0.0005,降压药阿托伐他汀，LDL-C 133 90mg/dL,降压药安慰剂，LDL-C 133126mg/dL,36%,ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀，进一步显著降低冠心病事件36%,在

11、单纯降压降低冠心病事件10%的基础上，加用阿托伐他汀10mg，进一步显著降低冠心病事件36%，突破了冠心病的获益不足的瓶颈,高血压治疗的现代观念-综合,ASCOT研究推动了欧洲高血压指南的更新,Guidelines Committee.J Hypertension.2003;21:1011-1053.European Heart Journal 2007,ESH-ESC高血压指南(2003),ESH-ESC高血压指南(2007),无心血管病或新发糖尿病的高血压患者，如10年心血管风险20%（高危），当总胆固醇3.5mmol/L(135mg/dl)时应接受他汀治疗。,高血压患者虽无已发心血管疾病

12、，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应进行他汀治疗,高血压治疗的现代观念-综合,？,降低血压是否万事大吉,现代医学治疗本病的优势与不足 针对性强，但有诸多副作用，耐受性，依从性，个体化，难以覆盖所有人群等问题，目前就医率及达标率仍较低。中西医结合治疗高血压是我国的特色优势，受到广大患者欢迎，但如何规范中医药的干预，如何妥善切入西医药的治疗，如何有机结合是我们关注的热点。,病名,眩晕、风眩、头痛、肝阳、肝风 高血压,高血压病因病机,素体阳亢或阴虚 肝阳化风 阴虚阳亢恼怒忧伤气郁化火 风阳上扰饮食失调 损伤脾胃 劳 倦 痰浊内生年老体虚 肝肾阴虚 阴精亏虚久病伤肾

13、,痰浊中阻,眩晕,高血压病基本病机为阴虚阳亢,总属本虚标实,病位中心在肝,常涉及肾,往往肝肾同病,部分病例涉及心脾。早期：肝阳上亢或肝火亢盛明显;中期：阳亢伤阴,肝肾两虚多见;后期：阴损及阳,表现为阴阳两虚,甚或以阳虚为主,表现为心阳虚、肾阳(气)虚等,但终属少见。在高血压病发病过程中,可出现痰浊、瘀血、水饮等实质性病理产物,但仍属因虚致实。,高血压中医病因病机,高血压病的中医辨证施治需要着重：区别阴虚阳亢的标本主次判别肝、肾乃至心脾的病位重点分清风、火、痰、瘀的兼夹转化及标本性质主次治疗要点以熄风潜阳、滋养肝肾为主,但须据不同阶段和个体进行组合。初期：侧重选配平肝、镇肝、熄风、解郁、泻火、降

14、火、涤痰以及宁心安神、活血利水等法;晚期：由实转虚,当转以扶正为主,重用滋养肝肾,至阴虚及阳,则需滋阴助阳为主。,高血压中医辨证施治,中医药能否降压？降压的机制是什么？,广泛的临床研究报告，中医药不仅能改善与高血压相关的症状，也能够降低血压。有研究发现：395种单味药136种（约占33%）具降压作用，103个复方 56个（占55%）具降压作用。中药降低血压，有广泛的物质基础，如多种生物碱、黄酮、皂苷、内酯、萜类、有机酸、多糖、钾盐、微量元素等。,中医药降压的机制多途径,中枢及神经节阻断剂：钩藤、臭梧桐、桑寄生、仙灵脾、半边莲等阻剂样作用：葛根、佛手、仙灵脾、灵芝、蝉蜕、丹参素钠等受体阻滞作用：

15、莲子心、青风藤、首乌藤、泽泻、黄精、天冬、灵芝等钙阻滞剂：粉防已、前胡、川芎、藁本、白芷、海金砂、三七、当归、羌独活等ACEI样作用：黄精、白果、地龙、豨莶草等,中医药降压的机制多途径,ARB样作用：黄芪、首乌、白芍、泽泻、青风藤、海风藤、野菊花、半夏、南星、海金砂、板兰根等神经节阻断剂：青木香、马兜铃利尿降压剂：泽泻、茯苓、猪苓、车前子、茵陈蒿、海金砂等其它：降压胶囊利钠肽 复方杜仲降压片ET、TXA2 NO 天麻钩藤颗粒Ang胰岛素水平,中医降压药物的选择,清热泻火类：栀子、黄芩、黄连、黄柏、夏枯草、莲子心、萝芙木共16味。活血化瘀类：红花、山楂、三七、川芎、当归、赤芍、益母草、毛冬青、怀

16、牛膝共9味。平肝熄风类：勾籐、白夕利、罗布麻、地龙、天麻、草决明、野菊花、青箱子 共12味。,中医降压药物的选择,补益类：潞党参、黄芪、杜仲、仙灵脾、桑寄生、黄精、白术、鸡血藤、枸杞子、石斛、肉苁蓉、菟丝子共14味。利水类：泽泻、车前子、猪苓、玉米须、萹蓄共5味。祛风湿类：粉防己、臭梧桐、独活、葛根共6味。其它：介表、化痰、行气、平喘止咳、止血、安神等类共18味,中医的相对优势:整体调节，辨证施治,中医学在诊疗过程中以整体观念为指导，因人、因地、因时制宜的辨证论治是中医“个体化治疗”的具体表现形式。中药新药临床指导原则（4种证治）肝火亢盛证龙胆泻肝汤、羚羊钩藤汤等 阴虚阳亢证镇肝熄风汤、知柏地

17、黄汤等 阴阳两虚证金匮肾气丸 痰湿壅盛证半夏白术天麻汤掌握主要病机“风、火、痰、瘀、虚”的变化，灵活施治，这是基础。,中西医结合治疗高血压的策略,改善症状，辅助降压调节代谢，改善胰岛素抵抗减少蛋白尿，防治肾脏早期损害阵线前移，及早干预动脉硬化减缓降压西药副作用,改善症状，辅助降压,改善症状 眩晕、头痛、心悸、胸闷、失眠、乏力、肢麻等，可显著提高生活质量辅助降压 针对临界高血压与顽固性高血压可使用简易方、食疗法或外治法 比如组方滋阴潜阳同时配以镇心安神或养血安神之品即可达到阴平阳秘，气血平和的健康平衡状态,调节代谢，改善胰岛素抵抗,原发性高血压普遍存在胰岛素抵抗（IR），血压水平与IR程度显著相

18、关，IR还是高血压，糖尿病，高血脂，冠心病共同的病理基础（X综合症）。IR的病机特点多为肝肾阴虚，肝阳上亢治法多选用清肝泄热，滋补肝肾选药常用鬼见羽，鬼针草，黄精，首乌，泽泻等具有ACEI、ARB样作用的中药,减少蛋白尿，防治肾脏早期损害,高血压早期肾脏损害以尿微量白蛋白升高为特征病机特点为肝脾肾亏虚，气虚血瘀，痰湿互阻治疗以滋补肝肾为主，兼以益气活血化瘀或健脾化湿或祛痰泄浊之品以改善高血压所致早期肾功能损害选药常用黄芪、川芎、六月雪、白茅根、黄蜀葵花、仙灵脾、冬虫夏草、大黄,阵线前移，及早干预动脉硬化,高血压早期出现脂纹沉着，内皮细胞损伤，导致斑块形成和破裂，心血管事件发生高血压早期病机特点

19、为：阳常有余，阴常不足，治疗以清热养阴活血为主，以抑制炎性反应(CRP、IL-6)，保护内皮功能（NO，ET-1），减轻和消退动脉粥样斑块选药常用三七，丹参，牛膝，红花，川芎，红景天,减缓降压西药副作用,钙阻剂水肿泽泻、茯苓、猪苓、黄芪、防已 利尿剂尿酸秦皮、土茯苓、车前草等 ACEI 咳嗽前胡、桔梗、瓜娄、罗布麻叶等 阻剂乏力易倦人参、黄芪等 其它 高血脂首乌、黄精、女贞子等 阳萎仙灵脾等,高血压病的中医基础研究,代谢组学为中医现代化提供了契机,高血压中西医结合研究前景代谢组学,基因组学,蛋白组学,代谢组学,代谢组学是继基因组学、蛋白质组学后出现的以定量描述生物体内代谢物多参数变化为目标的新

20、兴“组学”，是系统生物学的组成部分。,代谢组学发展：,代谢组学的定义,代谢组学是关于定量描述生物内源性代谢物质的整体及其对内因和外因变化应答规律的科学，其中心任务包括：对内源性代谢物质的整体及其动态变化规律进行检测，量化和编录；确定此变化规律和生物过程的有机联系.,代谢组学研究方法,技术：通常以核磁共振光谱(NMR)或液质联用(HPLC/MZ或GC/MZ)为测量手段,获得的数据(核磁共振图谱、色谱图或质谱图)，用模式识别(PR)的方法进行聚类分析和生物标志物的识别。数据处理：主成分分析(PCA)、偏最小乘方分析(PLS-DA)和马氏距离(MD),代谢组学与中医证候学的相同之处,整体性：整体观念

21、是中医学的一大特点，代谢组学研究的是机体的所有内源性代谢产物；即时性：中医学认为在疾病发展的不同阶段可表现为不同的证，代谢组学得出的生物学信息同样具有即时性；个体性：中医通过机体的外在表现或自身感受（望、闻、问、切）加以综合，从中抽象出对疾病本质的判断，代谢组学也认识到这种个体的差异，在摒弃这些差异寻找共性的同时，也重视这些差异。,代谢组学的应用,可以根据不同高血压患者对不同降压药敏感程度的不同进行分类，建立降压药敏感性相关的代谢组判别模型，并确定相关生物标记物群意义。根据中医辨证分型对高血压患者的个体化认识，建立中医证型的代谢组学诊断模型，确立相关生物标记物群。比较证型相关生物标记物群与对降

22、压药敏感性相关生物标记物群的异同，从而构筑中医证型-代谢组-个体对降压药敏感性的桥梁。,我科目前的研究项目,研究项目：降压药物个体敏感性与中医证型的代谢组学桥接研究 研究内容：分析不同类群高血压病人的代谢组差异，建立降压药敏感性相关的代谢组判别模型，并确定相关生物标记物群。同时提出根据中医辨证分型对高血压病人的个体化认识，探讨高血压病人四诊指标、证型与个体对降压药敏感程度的相关性，分析高血压中医辨证分型的代谢组学本质关联，建立中医证型的代谢组学诊断模型，确立相关生物标记物群，比较证型相关生物标记物群与对药物敏感性相关生物标记物群的异同关系。目前此项目已经得到了江苏省自然基金的资助。,初步的研究

23、结果,测定健康人与原发性高血压病人肝火亢盛、痰湿壅盛及阴虚阳亢三型血清内源性代谢物；用主成分分析(PCA)、偏最小乘方分析(PLS-DA)和马氏距离(MD)分析他们的代谢谱；PCA和PLS-DA分析的结果表明：健康人与高血压病人血清代谢谱有明显差异；利用MD不仅可以清晰地区分上述三种类型的高血压代谢图谱变化，为高血压中医证型分型提供客观化依据 相关研究成果已发表于Chin J Clin Pharmacol Ther 2007,10:1144-1150,展望,越来越多的西方学者把注意力转向中国的传统医学，试图寻找创新源泉。这是中医药现代化所面临的前所未有的机遇，我们在推动中医与现代西方医学的沟通应该注意：强调中医理论的指导作用辨证施治 强调各种成分之间的配伍君臣佐使 强调中医药作用的机制物质基础 强调中医药的临床疗效循证医学 中西医结合的原则：中西并用，扬长避短，为患者寻求最佳的高血压治疗方案，促进中西医结合事业的发展。,谢谢！,