骨科与神经系统疾病的纠结.ppt

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1、骨科与神经系统疾病的纠结,航空总医院神经内科 邢岩,主要内容,哪些神经系统疾病易误诊为单纯的颈腰椎病？肌电图在鉴别诊断中的价值骨科手术前后为什么要警惕脑血管病的发生？,主要内容,哪些神经系统疾病易误诊为单纯的颈腰椎病？肌电图在鉴别诊断中的价值骨科手术前后为什么要警惕脑血管病的发生？,易误诊为单纯颈腰椎病的常见神经系统疾病,运动神经元病（MND/ALS)各种神经卡压综合征脊髓灰质炎多灶性脱鞘病平山病脊髓亚联合性变性重症肌无力肌无力综合征后循环缺血,主要内容,哪些神经系统疾病易误诊为单纯的颈腰椎病？肌电图在鉴别诊断中的价值骨科手术前后为什么要警惕脑血管病的发生？,前 言,神经科的电生理检查包括肌电

2、图、诱发电位、脑电图EMG于20世纪80年代在我国开始引进并逐渐推广，协和医院的汤晓芙教授是我国EMG的主要奠基者。EMG是神经系统疾病定位诊断的延伸。EMG是诊断和鉴别诊断神经肌肉病及神经肌肉接头病的客观检测手段，组织化学、分子生物学，基因检测及影像检查均不能取而代之。,目前EMG技术已经在我国三级甲等多数医院能够开展。我国电生理技术发展很不平衡，特别是肌电图未真正成为神经系统检查的延伸，存在检查结果准确性和可靠性受技术水平影响大的问题.,国内发展现状,EMG规范之难-盲人摸象,肌电图定义,广义：针极肌电图，神经传导检测，RNS，F波，H反射，瞬目反射，单纤维肌电图，运动单位计数，皮肤交感反

3、射等狭义：针极肌电图,前角细胞及其以下（前角细胞、神经根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头和肌肉）肌肉内注射肉毒素部位的选择（部分患者）,肌电图的适应证,肌电图的禁忌证,严重出血倾向心脏起搏器CJD应一次性电极，HIV、乙肝建议一次性电极,肌电图临床意义,发现临床下病灶或容易被忽略的病变对神经源性损害、肌源性损害及神经肌肉接病变进行诊断和鉴别诊断神经病变节段的定位诊断了解病变的程度及病变的分布,观察指标,神经传导：波幅、潜伏期、速度针极电图：1.静息电位（纤颤、正锐波、肌颤搐、肌强直电位2.小力收缩：运动单位电位的 波形、时限、波幅3.大力收缩：相形、波幅 神经源性损害（前角、根、丛、周围神经）

4、肌源性损害,异常肌电图,神经源性损害肌源性损害神经源性损害合并肌源性损害,神经源性损害,周围神经源性损害：感觉和运动；髓鞘和轴索单肢神经源性损害：根性、丛、单神经广泛神经源性损害：三个节段以上多发单神经损害,EMG和NCV的临床应用举例,1.前角细胞病变ALS病因及发病机制尚不完全清楚的、累及上、下运动神经元的慢性进行性疾病，致残率极高发病率为13/10万进展快，病程一般为25年，少数病人存活时间较长510%的病人有家族遗传史，其中20%为SOD基因突变,著名英国物理学家 Stephen William Hawking，仍在剑桥工作,美国著名棒球运动员Lou Gehrigs死于该病，故称Lou

5、 Gehrigs 病，6月21日确诊，定为ALS日,（1）ALS/MND的临床诊断,进行性病程：平均3.5年典型的临床症状和体征神经电生理检查（EMG和NCV）头颅和颈部MRI（排除诊断）,（2）ALS/MND早期误诊的原因,典型病例 90%95%可确定诊断早期病变，43%误诊的机会，部分病人按颈椎病行手术治疗神经电生理检查十分重要：包括胸锁乳突肌、胸段脊旁肌和舌肌EMG,（2）ALS/MND早期误诊的原因,病程短，难以体现进行性病程首发症状为单侧手部小肌肉萎缩，颈椎MRI示间盘膨出EMG检测不规范或结论不当,（3）ALS/MND的电生理检测及意义,SCV测定排除诊断MCV和F波测定同心圆针电

6、极EMG特点分布：广泛性表现：进行性和慢性失神经,ALS/MND 的NCV和F波测定,SCV通常正常（3/91例异常，2例正中神经，1例尺神经）MCV：早期正常，晚期以波幅降低为主，也可有速度减慢波幅下降的程度与肌力（MRC）明显相关,刘明生，崔丽英等.中国神经免疫和神经病学杂志，2003；10（4）：258-261,ALS/MND的NCV和F波测定,F波：通常正常，晚期波幅或无反应；部分波幅。6.6%患者F波传导速度异常，60%F波出现率下降（其中23.8%出现率为0）F波出现率异常与肌力（MRC）明显相关,刘明生，崔丽英等.中国神经免疫和神经病学杂志，2003；10（4）：258-261,

7、ALS/MND 的NCV和F波测定,MCV异常的原因与肌肉萎缩的程度有关华勒变性F波异常的原因与前角细胞兴奋性和丢失有关F波增高与轴突末端芽生有关,ALS/MND 的EMG特点,分布：三个节段以上神经原性损害（颈膨大段、胸段、腰骶段和颅神经段）胸锁乳突肌神经源性损害，阳性率可达80%以上，自发电位占3.3%胸段脊旁肌神经源性损害占76.5%，均可见自发电位舌肌神经源性损害占90%，均可见自发电位表现特点：进行性失神经和慢性失神经共存,典型前角细胞病变-ALS,2.神经根病变颈椎病,（1）NCS神经选择：上下肢常规检测的神经常见结果：运动NCS一般正常，可出现CMAP波幅降低或MCV轻度减慢，取

8、决于受损的严重性SCV和SNAP波幅正常,（2）针电极EMG,肌肉选择：选择按前根分布的肌肉C5选择三角肌，C6选择肱二头肌，C7选择伸指总肌，C8选择拇短展肌或小指展肌判断根性病变要同时辨别受累根的上界和下界。如怀疑C6神经根病变，则需同时检测C5和C7支配肌肉同一节段选择不同周围神经分布区的肌肉受累，更能提示根性损害,常见EMG表现自发电位MUAPs时限宽、波幅高、多相波百分比增高募集电位：混合相或单纯相,肱二头肌正常C6,三角肌正常C5,伸指总肌正常C7,肱二头肌正常C6,颈椎像、CT和MRI检查可以提供影象学依据，但不能取代EMG对功能损害的定位价值同时合并腰骶神经根病变时，EMG在与

9、ALS的鉴别中更有意义,影像学,3.胸廓出口综合征,（1）NCS神经选择：尺神经/正中神经常见结果：CMAP和SNAP波幅降低受损区传导速度减慢，而远端正常,（2）针电极EMG,肌肉选择：原则同神经根病变上臂丛：三角肌，肱二头肌中臂丛：伸指总肌下臂丛：拇短展肌、小指展肌、第一骨间肌常见结果自发电位MUAPs时限宽、波幅高、多相波百分比增高募集电位：混合相或单纯相,颈脊旁肌神经源性损害有助于C8/T1神经根和丛病变的鉴别,4.腕管综合征,最常见的正中N嵌压性周围神经病正中N发自臂内侧束和外侧束，由C5T1神经根组成，主要为C6神经根。腕管由8块腕骨与横在上方的腕横韧带构成正中N与其它9条肌腱（1

10、条拇长屈肌腱、各4条指浅和4条指深屈肌腱）共同通过腕管。,临床表现,好发年龄：4060岁 性别：女:男为3:1 常常先累及优势手 首发症状：手麻和疼痛，夜间疼醒疼痛向肘部和肩部扩展，甩手后减轻或消失。压迫植物神经可出现雷诺现象,体征,正中N分布区感觉减退或消失Tinel征（+）（腕部扣击正中N产生麻木或疼）Phalen征（+）（屈腕3060秒出现麻木疼痛或原有症状加重）重症或病程较长者，拇短展肌萎缩和无力,NCS神经选择：正中神经和尺神经常见结果正中N感觉NCS异常，SCV减慢和/或SNAP降低正中神经DML延长，CMAP波幅通常正常；DML异常是选择手术的指征同侧的尺神经NCS正常,肌肉选择

11、通常可以不做EMG，手术前小指展肌检测有助于鉴别诊断常见结果早期表现为自发电位增多随病程进展可出现MUAP时限增宽和波幅增高募集相显示运动单位丢失现象手术指征：DML异常,针电极肌电图,平山病,典型神经丛病变-臂丛神经损伤,格林巴利综合症（GBS）,腕管综合症（CTS）,神经肌肉接头-MG,神经肌肉接头-LEMS,肌炎,肌强直,EMG和NCV是神经系统检查的延伸是诊断和鉴别神经肌肉病和疗效判断的重要的客观手段（可重复测定）规范检查和规范报告非常重要,书写报告的格式,检查项目和结果,MCV和SCV，F波结果的描述,EMG自发电位，MUAPs募集电位,其他项目：RNSSFEMG，SSR等,结论：简

12、单明确，尽可能为临床提供帮助,签 名,EMG检查报告的特殊性,正常时思路正常可信但也注意几种特殊情况。（1）确实无（2）病变轻（3）选择项目不妥，或疾病复杂（4）选择的解剖结构不当（如肘管S）（5）处于急性期、早期,异常时思路,异常要考虑（排除技术原因）能够完全解释临床不能解释临床，仅为伴随症状，并非目前临床症状的结果测定结果为疾病的一部分，不能解释全貌（如ALS患者）测定结果复杂，可能为几种情况并存，需要综合分析。,肌电图与临床密切结合,肌电图与临床不符原因如：临床无力明显但EMG未发现异常（GBS急性期、肌病恢复期、上运动神经元损伤、癔病或诈病等）必须以临床为基础普通中的特殊性，特殊中的普

13、遍性如：广泛神经源性病变为例,MEP、VEP、SEP、BAEPSSRASEMGSFEMG,特殊肌电图/诱发电位在中枢神经系统疾病中应用,CNS,目前医院可以开展项目,NCV，EMG，SSR，F波，H反射，瞬目反射，SEP，VEP，BAEP。肌电图运动诱发试验SFEMG：ASEMG：目前因为无仪器暂不能行MEP,建议开检查,周围性面瘫-面神经传导、瞬目反射头晕-BAEP糖尿病、肢体麻木-NCV，SSR急慢性脑血管病-SSR周期性麻痹-肌电图运动诱发实验MG、肌无力综合征-RNS肢体无力、萎缩-NCV+EMGPD，MSA，PSP-ASEMG,主要内容,哪些神经系统疾病易误诊为单纯的颈腰椎病？肌电图在鉴别诊断中的价值骨科手术前后为什么要警惕脑血管病的发生？,多说一点：骨科手术警惕带来脑血管病,血压下降诱发脑梗塞术中抗凝诱发脑出血善于识别高危人群 高龄 高血压糖尿病史 避免措施：术前颈动脉检查，必要时TCD栓子监测,总之肌电图对临床极为有用，且大有前途,谢谢！,