【教学课件】第九章护理程序.ppt

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1、第九章 护理程序,西安交通大学护理系 顾 炜,2002/12/18,护理程序:,是一种系统而科学地安排护理活动的工作方法。,2002/12/18,护理程序是临床护理、护理科研及护理教育的基础。临床护理工作中，不论采用功能制工作方式，还是小组制工作方式，都可以应用护理程序来安排护理工作。,2002/12/18,第一节 概 述,一、护理程序的概念发展历史,2002/12/18,（一）护理程序的概念及特点,护理程序（nursing process）是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。,2002/12/18,具有以下几方面的特点：,1以病人为中心 2设立特定的目标3具有顺序性

2、4具有连续性 5具有互动性 6具有理论依据,2002/12/18,（二）护理程序发展历史,1955年-利迪亚赫尔（Lydia Hall）首先使用的1973年-美国护理学会(American Nurses Association;A.N.A.)正式明确了护理程序的五个步骤,2002/12/18,（三）护理程序的基本过程,护理程序由评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤组成。,2002/12/18,二、护理程序及其相关的 理论基础,2002/12/18,护理程序是以行为科学、人文科学、心理社会科学为理论基础的学说，利用了系统论、信息论和控制论等诸多的理论为基础，保证了护理程序的系统性和科学性。,20

3、02/12/18,（一）系统论,1系统论概述 美籍奥地利学者贝塔朗菲（L.V.Bettalanffy）于1947年提出系统论（Systematic Theory）。,2002/12/18,系统论是研究自然、社会、人类思维领域及其他各种系统、系统原理、系统联系和发展规律的一门科学。,它解释了事物整体及其组成部分间的关系，以及这些组成部分在整体中的相互作用、相互联系、相互依赖和相互制约的关系。,2002/12/18,2系统的组成部分,系统由输入、转换过程、输出、反馈、评价等部分组成，各成分之间彼此相关，以达到最终目标。,2002/12/18,3系统的分类,根据系统与环境的关系，可将系统分为密闭系统

4、开放系统,2002/12/18,密闭系统指与外界环境不发生相互联系和相互作用的系统，与环境没有物质、信息或能量的交换。,2002/12/18,开放系统指通过与外界环境间的相互联系、相互作用来改变自己、达到目标的系统。开放系统通过输入、输出和反馈过程与外界发生作用，输入、输出和反馈的数量、质量影响着开放系统的功能。,2002/12/18,4系统论与护理程序,人是一个系统，由生理、心理、社会、文化和精神等各部分组成。,2002/12/18,人是一个开放的系统，人通过与周围环境交换物质、能量和信息，保持平衡。,在医院的系统中，输入系统转换过程输出成分,2002/12/18,（二）信息论,信息论（In

5、formation Theory）由美国学者香农（C.E.Shannon）于1948年提出的。,2002/12/18,信息论是研究信息的特点、性质和度量的方法，是研究信息的获取、传输、储存、处理和交换的一般规律,2002/12/18,（三）控制论,控制论（Cybernetics）是1948年由美国数学家威纳（N.Wiener）首先提出的。它是研究信息在机器的自动系统中和在生物或人体内传递的规律，即研究各种开放系统的控制规律。,2002/12/18,第二节 护理评估,一、护理评估的概念,2002/12/18,护理评估（nursing assessment）,是指有组织、有系统地收集资料并对资料的

6、价值进行判断的过程。入院评估、住院评估、出院评估。,2002/12/18,二、评估的内容和方法,评估主要包括身体社会心理,2002/12/18,（一）身体评估的内容和方法,1身体评估内容（1）基本资料：姓名、住址、年龄、性别、婚姻状况、职业、民族、教育程度、宗教信仰等。,2002/12/18,（2）主诉及就医原因：,包括住院的原因和要求。,2002/12/18,（3）目前健康状况：,健康问题发生的时间、情景、主要症状、处理方法、对个人的影响。,2002/12/18,（4）既往健康状况：,生长发育中的患病史、接种史、住院史、过敏史、手术史、药物治疗史。,2002/12/18,（5）日常生活型态：

7、,包括饮食、排泄、休息、活动、个人习惯和爱好。,2002/12/18,（6）家庭史：,家人的健康状况，通常询问范围包括三代，疾病有癌症、糖尿病、高血压、心脏病、肺结核、脑血栓、肾脏疾病、贫血、关节炎、精神疾病、癫痫、哮喘、过敏等。,2002/12/18,（7）身体评估资料：,即体格检查资料，包括一般健康状况、皮肤、头发、指甲、头部及颈部淋巴结、乳房、心脏血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、神经系统、骨骼肌肉系统、造血系统、内分泌系统。,2002/12/18,2身体评估方法,2002/12/18,（1）观察：,是指运用感官获得有关病人、家属、病人所处环境的信息，并对信息的价值进行判

8、断的过程。护士对病人的观察是通过视、听、嗅、触等多种感官，获得病人生理方面的资料。,2002/12/18,（2）会谈：,指为了某种目的，特别安排，与病人谈话沟通获取资料的方法。通过有目的的会谈，护士能够获得有关病人的资料和信息，与病人建立良好的护患关系，同时也使病人获得有关自己病情、检查、治疗和康复的信息。,2002/12/18,（3）体格检查：,望诊（inspection）、触诊（palpation）、叩诊（percussion）、听诊（auscultation）（简称IPPA）等体格检查的技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。,2002/12/18,1）视诊：,是最简单也是最易被忽视的

9、检查技巧。检查者除了用眼睛观察之外，嗅觉、听觉也应同时使用。对观察的部位要评估大小、形状、位置、及颜色等。,2002/12/18,2）触诊：,是身体检查的第二步。首先检查者需要向病人解释检查的目的、可能造成的不适，以减轻病人的紧张情绪；其次，检查者双手保持温暖，防止因手的温度影响病人的配合。,2002/12/18,3）叩诊：,根据叩诊的特性可以分辨出检查部位（组织或器官）的大小、形状、位置和密度，不但可以协助检查者验证在收集病史、视诊和触诊时碰到的问题，而且还可以发现更多的特征。,2002/12/18,进行叩诊时，应注意的原则有：,尽量保持周围环境的安静，避免噪音混淆叩诊音。去除病人身上的可能

10、引起撞击的装饰物。动作轻柔，同一部位的扣击动作不超过三次。,2002/12/18,4）听诊：,是借助听诊器倾听体内肺脏、心脏、血管、胃和肠发出的声音。在进行听诊之前，检查者也要尽量保持听诊环境安静，避免干扰。,2002/12/18,（4）查阅病历及文献资料：,包括查阅病人的医疗病历（门诊或住院的）、护理病历、实验室和其他检查结果等资料、进行有关文献资料的检索。,2002/12/18,（5）与有关人员交谈：,护士可以遵循沟通交流的基本原则，采用正式或非正式的方式，与病人的家属、亲友及相关的医务人员进行交谈。,2002/12/18,（二）心理社会评估的内容和方法,2002/12/18,心理社会评估

11、根据服务对象情况不同可能有不同的目的，包括分析病人对周围社会、人生、健康及疾病等方面的感受及看法，明确病人的社会心理问题、问题发生的背景及原因，描述病人的社会心理适应情况，了解病人的适应性行为及非适应性行为，判断病人心理护理的先后次序，作为考虑病人心理护理措施的基础等。,2002/12/18,1心理社会评估内容,2002/12/18,（1）一般社会情况：,包括病人的年龄、性别、体重、婚姻及家庭状况、职业、教育程度、生活习惯及有无其它方面的嗜好、营养与代谢、排泄功能、活动与锻炼等方面的内容。,2002/12/18,（2）对健康问题及医院环境的感知：,了解病人对健康问题的感受，是否正确地认识自己的

12、疾病，对住院、诊断及治疗护理的期望或感受，是否接受了病人角色，是否有角色适应等方面的问题。护士可通过病人对疾病的感受的六个引导性问题来系统地了解病人对疾病及治疗的感受。,2002/12/18,六个引导性的问题包括：,1）你住院的主要问题是什么？2）你什么时候注意到自己患病了？3）你认为患病的主要原因是什么？4）你认为应该对你采用何种治疗及护理措施？5）疾病给你带来了那些主要问题？6）你期望治疗及护理能够取得什么样的结果？,2002/12/18,如果是住院病人，护士需要了解病人对住院环境的感受及看法，并评价住院是否对病人造成了心理压力。,2002/12/18,（3）应激水平及应对能力：,可以用生

13、活事件量表来测量病人患病前一年的应激水平。应激研究证明，病人患病前一年内的应激水平与疾病有直接的关系，故可以明确导致病人疾病的社会心理原因，以采取心理护理措施，帮助病人预防、减轻或消除心理方面对健康的影响。,2002/12/18,常用的量化评估量表为拉斯如斯（Lazarus）弗克曼（Folkman）1984年编制的应对量表。,2002/12/18,（4）植物神经功能状态：,护士需要了解病人的心理问题对植物神经功能所产生的影响。,2002/12/18,同时要评估病人的性功能是否有改变，改变的程度及时间，病人认为改变的原因，是否需要专业人员的帮助等。,2002/12/18,（5）精神心理状态：,评

14、估病人的定向力、意识水平、注意力、仪表及举止行为、情绪状态、语言及非语言的交流情况、感知情况、思维及记忆、判断能力等是否在正常范围内。同时应评估病人有无精神信仰、信仰的类型、是否常参加有关活动，患病时精神信仰是否有改变等。,2002/12/18,（6）人格类型及自我认知：,评估病人的人格类型，是否有人格障碍。并评估患病对病人的人格、自尊、自我概念、自我形象、自我控制感等方面造成的影响。,2002/12/18,（7）患病后的心理社会问题：,患病后病人有无焦虑、恐惧、否认、绝望、自责、内疚、沮丧、愤怒、悲哀、失控、无助等情绪问题。是否有信任感改变，是否有爱与归属及应对无效方面的问题。,2002/1

15、2/18,2心理社会评估方法,2002/12/18,（1）访谈法：,准备开始会谈、正式会谈结束会谈三个阶段。,2002/12/18,美国护理协会提出三个阶段需要询问的问题包括：,病人的心理状态、社会状态、生物遗传方面、行为方面、自我感知方面、文化精神方面神志状态方面,2002/12/18,开始期：,1）你来医院（咨询、卫生所等）的主要健康问题是什么？为什么要选择这个时候来医院？2）你生活中哪些方面压力较大？哪些方面比较容易？,2002/12/18,3）你有那些社会心理支持系统？是否经常与亲人及朋友见面？他们是如何看待你的疾病的？4）你是否有经济方面的压力及问题？5）你的生活目标是什么？你来医院

16、（咨询、卫生所等）的目的是什么？6）你期望从护士（护理心理咨询专家等）那里得到什么帮助？7）你希望我们用什么方式来帮助你？,2002/12/18,正式工作期：包括从以下方面以会谈的方式了解病人的情况：,2002/12/18,1）病人的心理状态,A、你是否近来有思维混乱的问题？B、这个问题与你过去所发生的问题之间是否有一定的区别和联系？是否有一定的发生方式？是否与过去的经验有些不同或有一定的差距？C、你最近的生活是否发生了很大的变化？D、你现在如何看待自己？最近发生的变化是否影响了你的自尊？,2002/12/18,E、你是否近来有难以向他人诉说或解释的不寻常经历？你的思维过程比平时快还是慢？你是

17、否觉得有时自己难以控制自己或周围的环境？是否有无能为力的感觉？F、你是否近来有异乎寻常的痛苦悲哀感或幸福快乐感？,2002/12/18,2）病人的社会状态,A、你最近与人交往的时间是否有改变？B、别人对你最近的变化是否有反应？C、你最亲密或重要的人际关系是否有改变？D、你的亲人及朋友如何感受你最近的情况？E、别人对你的期望及要求是否使你感到压力很大？,2002/12/18,3）生物遗传方面,A、你的亲属是否有这方面的问题？你的亲属中是否有人因为心理或精神问题而住院？B、你的饮食及睡眠习惯近来是否有改变？C、你近来身体感觉如何？D、你是否经常饮酒？量是多少？E、你是否吸毒？什么毒品？F、饮酒或吸

18、毒是否影响了你的身体或心理健康？G、你是否应用处方药物？是什么？,2002/12/18,4）行为方面,A、你是否经常一种或一些特殊行为使你陷入麻烦或出现问题？B、你是否有一些自己想停止但无法控制的行为？C、你是否感到自己有一些根本不想从事的强迫性行为？D、别人对你行为的反应是什么？你是否容易交朋友？,2002/12/18,5）自我感知方面,A、你是否在内心深处很烦自己？对这种情况，你如何与自己进行心灵对话？你是否对自己特别挑剔？B、你认为自己应付现实社会的能力如何？你是如何看待当前社会发展的？,2002/12/18,C、你是否感到其他的人必须为你现在所遇到的困难或问题负责？D、你是否以自己的价

19、值观念来指导自己的行为？E、是否有其它方面的因素影响了你的感知及行为？,2002/12/18,6）文化精神方面,A、你现在的生活与童年时所体验到的父辈的生活有什么区别？B、你的家人及朋友是否难以理解你？C、与你同一文化背景的人如何处理与你相同的问题？他们如何理解及解释现状？D、你是否相信有上帝或其他的神灵？相信的程度如何？E、你用宗教如何来解释自己现在所遇到的问题或现状？,2002/12/18,7）神志状态方面,A、定向力：-请告诉我现在你在什么地方？-你是否近来判断自己在哪里或 周围环境方面的问题？-你知道现在是什么时候？-我是谁？,2002/12/18,B、记忆力,-你是否能回忆起自己早餐

20、吃的 什么？-你昨天做了些什么？-你能回忆起来我的姓名吗？-你曾就学的高中的校名是什么？,2002/12/18,C、注意力,-你近来是否感到自己注意力 难于集中？-你是否在看电影或读书时有 注意力不集中的现象？-你是否有在与别人交谈时有 注意力难以集中的问题？,2002/12/18,D、感知觉,-你是否听到或看到了其他人没有听 到或看到的？-你是否近来有一些特别的经历或感 觉？-你是否相信自己的判断准确而其他 人一直在说瞎话？-你是否相信有人想陷害或迫害你？-你是否近来常有判断错误的时候？比如将树影看成一个人？,2002/12/18,E、情绪及感情,-你最近的情绪状态如何？-你是否近来比以前更

21、情绪化了？还是没有以前情绪化？,2002/12/18,F、智力状态方面：,-现在的国家主席是谁？-最近的重大新闻有那些？-用100连续减去7，直到我告 诉你要停止，答案是多少？-人们常说“覆水难收”，这个 成语的意思是什么？,2002/12/18,G、思维内容及过程方面,-你近来常想些什么？-你的思维过程比平时快还是慢？-你是否近来常有脑子一片空白 的感觉？-你是否近来常有难以控制自己 的思维的现象？,2002/12/18,H、洞察力,-你认为导致你来就医（咨询、入院等）的主要问题是什么？-你如何判断目前的这种情况 的？,2002/12/18,I、判断力,-如果警察发现你开车超速并让 你停下，

22、你将怎么办？-如果你突然收到了10000元的支 票，你可以自由支配这些钱，你将如何去化这些钱？,2002/12/18,J、心理社会发展史,-你的出生地是哪里？你有几个兄弟 姐妹？童年时，你对父母的印象是 什么？你对童年的记忆是什么？-你是否喜欢学校对学生评分？你的 学习成绩如何？你是否经常与其他 同学一起玩或学习？你认为童年在 家是一种什么样的感觉？,2002/12/18,-你在初中就读时是一种什么样 的感觉？你当时喜欢做什么？学习成绩如何？是否出现过什 么麻烦或问题？,2002/12/18,-你在高中就读时是一种什么样 的感觉？是否有过约会？学习 成绩如何？是否吸食过毒品？是否经常出现麻烦或

23、问题？当 时在家的感觉是什么？是否想 办法逃学？,2002/12/18,-毕业后做什么？你第一次与异 性亲密的接触是在什么时候？你第一份真正的工作是什么？-你曾经作过什么工作？是如何 做这些工作的？,2002/12/18,-你以前是否有与这次同类的问 题？是否出现过其它需要专业 帮助的问题？是否曾为此而住 院？-你与家人是否有联系？他们是 否有心理精神方面的问题史？,2002/12/18,结束期,1）你还有没有其它方面的事情想告诉我，以便我能更好的理解你？2）你对这次会谈有何反应？能否告诉我你的感受是什么？3）你是否还有其它的问题要问我？,2002/12/18,（2）观察法：,对病人表情及行为

24、的观察也是获得病人心理社会资料的重要来源，护士应用有计划、有目的的系统观察法观察病人的仪表、打扮、面部表情、身体姿势等方面内容，以了解病人的心理状态及心理变化。,2002/12/18,1）面部表情的观察：,面部表情可以表现病人的情绪状态，如人高兴时满面笑容；忧愁时愁眉不展；悲哀时眼睑下垂；困窘或羞愧时面色潮红；,2002/12/18,2）言语表情：,指情绪性的言语声调、语调、及语气等类语言表现。如爽朗的笑声表示愉快；不停的呻吟表示痛苦；喜悦及紧张时声调高，言语速度快，语调高低差别大，悲哀时音调低，言语缓慢；愤怒时语调高而尖且有颤抖等。,2002/12/18,3）对生理反应的观察：,人的情绪表现

25、会出现生理功能的改变，如恐惧时面部苍白、呼吸急促、心率加快、血压升高、口干、出冷汗等；忧郁时感到胃部不适、食欲减退、四肢无力；焦虑时坐立不安，尿频等。,2002/12/18,（3）整体评估法：,是美国护理界以戈登（Gorden）的功能性健康模式为指导为住院病人设计的一套具体而实用的心理社会评估方法，内容包括12个部分。具体内容和表格如下,2002/12/18,1）入院资料：,姓名年龄入院时间护理评估时间 婚姻状况：单身 已婚 丧偶 离异 同居 年限 职业 教育背景,2002/12/18,2）健康感知及健康管理病人对疾病的感知评估：,A、你来住院的主要问题是什么？B、你什么时候感觉到自己有病了？

26、,2002/12/18,C、你认为自己患病的主要原因 是什么？D、你对住院的感受是什么？E、你觉得护士怎样做才能更好 的帮助你？,2002/12/18,F、你未入院前，疾病对你最大的影 响是什么？G、你认为疾病是否会改变你的生活？H、疾病对你的家庭有无影响？,2002/12/18,病人是否有不服从治疗护理等不合作的倾向？有 没有 可能会有,2002/12/18,不合作与下列哪一种情况有关：焦虑 治疗的不良反应或副作用 与护士或其它医务人员的人际关系紧张，或对住院环境不满 其它,2002/12/18,有无受伤的危险 有 无 可能有 详细解释受伤的危险及原因,2002/12/18,3）营养及代谢,

27、A、你现在的食欲与以前比较有 什么变化？没有改变 减少 增加 改变了多长时间？,2002/12/18,B、你最近几周来体重变化是否超过了 2、5公斤以上？是 否 改变了多少公斤？,C、以前每日的饮水量是多少毫升？现在每日的饮水量是多少毫升？,2002/12/18,D、病人的疾病是否引起了心理及精神疾患？谵妄型 痴呆型 可能的原因：代谢性 血管疾患,E、电解质紊乱 有 没有 具体描述,2002/12/18,F、其它代谢或内分泌方面的问题,退化性脑病 机械性疾病 感染性疾病 营养性疾病 赘生性疾病药物中毒,2002/12/18,4）排泄,A、你现在排便情况怎样？正常 便秘 腹泻 失禁 与原来比较有

28、无改变？B、你现在排尿情况怎样？正常 少尿 多尿 失禁 与原来比较有无改变？C、排泄的改变与精神心理因素是否有关？是 否 详细解释,2002/12/18,5）活动与锻炼,A、你正常情况下感觉自己的精力如何？充沛 一般 差 近6个月是否有改变？是 否 改变的原因是什么？,2002/12/18,B、你如何描述自己每日的活动水平？,高 中度 轻度 住院后有多大的改变？,2002/12/18,C、一般不在家时，你常从事那些活动？D、你喜欢什么样的娱乐活动？E、你是否认为出院后你的理家能力会发 生改变？为什么？F、病人现在是否有自理缺陷？在哪个方面有自理缺陷？饮食自理 入厕自理 穿衣自理 卫生自理,20

29、02/12/18,G、出院后可能会出现那些自理缺陷？H、目前那些方面的活动受限？I、下列那些方面有改变？清理呼吸道的能力 什么样的改变？呼吸形态 什么样的改变？心输出量 什么样的改变？呼吸功能 什么样的改变？J、是否有可能发生由于组织灌流量的改 变而引起的认知及感觉的改变？是 否 详细解释,2002/12/18,6）睡眠与休息,A、正常的睡眠型态 一般每晚睡眠时间是多少？一般何时入睡？何时醒来？B、是否有睡眠习惯的改变？是 否 详细描述 C、是否有下列类型的睡眠障碍？是否入睡困难？是否会半醒来？是否会凌晨早醒？,2002/12/18,7）认知-感知方面,A、是否有疼痛？程度如何？频率 B、什么

30、方法可以缓解疼痛？C、病人对控制疼痛的知识及信息是否了 解？知道那些知识？对控制疼痛的知 识掌握及了解的程度。,2002/12/18,D、精神状态评估,意识状态及定向力 仪表及行为 语言及交流 情绪状态 思维状态 思维过程是否有改变，改变的原因是什么？与现实评估能力障碍有关？与衰老有关 其它原因 详细解释,2002/12/18,如有思维过程的改变，需要进行以下详细检查：,感知过程 抽象思维 社会判断 记忆能力 记忆是否受损？长期记忆受损 短期记忆受损,2002/12/18,E、自我感知,病人是否描述自己有焦虑或紧张的感觉？病人认为原因是什么？如病人不能说明原因，从以下几个方面帮助病人查找原因：

31、,2002/12/18,-在住院或生病期间，什么问题使你 感到害怕或不安？-疾病是否改变了你的未来计划及生 活？-正常情况下，你相信自己能够控制 所有的事情，还是别人或神灵控制所有 的事情？-疾病是否改变了你对自己的感受及看法？-从那些方面改变了你对自己的看法：外貌 能力 其它,2002/12/18,F、患病后可能发生的社会心理问题,病人及家属是否有以下几个方面的问题？信任：病人 家属 自尊：病人 家属 自我形象：病人 家属 失落：病人 家属 内疚：病人 家属 亲密：病人 家属,2002/12/18,8）角色关系方面,A、你的职业是什么？B、你从事现职业多长时间了？C、你是否认为疾病会影响你的

32、工作能力？D、你与谁一起生活，他们是否会帮助你？支持你？E、你认为自己生活最重要的人是谁？,2002/12/18,F、你是否感觉自己在社会生活中有孤立感？如果有，请进一步解释。G、是否有社交孤立感的迹象？H、是否有沟通交流方面的问题？,2002/12/18,主要的家庭成员，与他们的关系是什么？你在兄弟姐妹中排行第几？你多长时间回家一次？当家里出现问题时，你们家一般怎么做？大多数成员怎么做？你自己家及父母的家最近有没有出现什么问题或变化？什么样的变化？增加新成员 家庭成员死亡 家庭其它成员生病 婚姻关系的改变 家庭其它情况发生变化,2002/12/18,你教育孩子的方法是否有改变？你在家的角色是

33、什么？其它对你重要的人承担什么样的角色？疾病是否引起了家庭角色的变化？当病人描述自己的家庭时，是否有愤怒不安的表现？如果有，是否与家中的某个人或某件事有关？请详细解释。家庭的内部交流形式是开放型还是封闭型（可以从病人的语言情绪状态来分析）？,2002/12/18,家庭发展周期：,-新成立的家庭-有婴儿的家庭-有幼儿的家庭-有学龄前儿童的家庭-有学龄期儿童的家庭-有青少年的家庭-空巢家庭-老年家庭,2002/12/18,对你的家庭，你还有哪些需要需要说明？仔细分析上述资料，分析家庭中的哪些因素使病人产生了压力，有哪些应对的优势？哪些应对问题？,2002/12/18,J、人际关系方式：,依赖型-控

34、制型-戏剧型-怀疑型-贡献型-骄傲型-冷漠型-防御型-混合型-,2002/12/18,K、从你作为护士与病人交谈的方式分析，你认为病人：,主要的人际方式是 是否坦率 与你是否有良好眼神交流,2002/12/18,9）性及生殖方面,A、最近是否有性功能方面的改变？如果有，是什么样的改变？多长时间？B、性功能的改变是否与你生活中的事件 有关？C、你认为目前的疾病是否会影响你的性 功能？有那些影响？,2002/12/18,D、你认为性功能的改变是否与下列情况有关？,身体的某部分改变或损伤 孕前或孕后的变化 由于抑郁引起的神经功能的改变？如果有问题，需要重点评估。,2002/12/18,10）应激及应

35、对A、入院前一年的应激水平,患病后你离开岗位多长时间？你最近的工作是否有改变？近一年来你的工作压力是否很大？原因是什么？退休 被解雇 换了上司 工作中其它人际关系的改变 升职或降职 你认为你出院后工作是否会有改变？为什么？,2002/12/18,B、正常的应对功能,在生活中出现困难或问题时，你一般如何来应对：向他人诉说 以砸或扔东西的方式发泄自己的愤怒 忽视问题的存在 饮酒 逃避或退缩 焦虑不安 愤怒的大叫 忧郁沮丧 以沉默表示愤怒 其它,2002/12/18,你一般隔多长时间会出现忧郁沮丧的感觉？这种感觉一般会持续多长时间？最长的时间多少？近几周有无这种忧郁沮丧感？你认为引起这种感觉的主要原

36、因是什么？你生活中曾经经历过的最大创伤是什么？你生活中最艰难的时间是在什么时候？你用了多长时间走过了这段艰难岁月？你当时采用了什么样的应对方式？,2002/12/18,C、自伤的可能 如果病人有忧郁沮丧感，需要用以下问题来评估：,你是否有过自杀的想法？是 否 如果回答为是，请继续询问以下问题：你准备用何种自杀方式？有计划 无计划 什么计划 什么能阻止你自杀,2002/12/18,D、药物及其它物品的使用,是否吸烟 多长时间？每日的吸烟量 是否饮酒 饮酒量 饮酒频率 家族中有无酗酒史 家人中谁酗酒 现在是否使某种处方药药名 量 时间 是否使用其它药物？药名 使用时间 量 使用频率 是否有吸毒史，

37、什么时候开始,2002/12/18,11）价值-信仰,A、你是否积极参加宗教活动？是 否 B、你参加活动的教堂寺庙的主持是一位有热心帮助别人的人吗？是 否 请解释 C、从宗教角度，你如何看待自己的疾病？,2002/12/18,D、你是否曾有过精神困扰或信仰危机？是 否 请仔细描述 E、你认为引起自己精神困扰或信仰危机的主要原因是什么？不能正常参加宗教活动 宗教信仰、精神追求、文化信仰及健 康知识相互冲突 疾病危机、身心痛苦、死亡 其它,2002/12/18,（4）实验法：,临床上评估病人心理活动的方法，一般是采用实验的方法，即在一定的条件下或在某种环境下诱导产生某种心理现象，以了解病人的心理活

38、动。,2002/12/18,实验法分类,自然实验法实验室实验法,2002/12/18,1）自然实验法：,病人处于一般的病房环境中，采用一定的方法诱导病人发泄其心理问题的，以观察、分析病人的心理状态。如调查音乐、光线、颜色、病房布局等情况在疾病过程中的心理效应。,2002/12/18,2）实验室实验法：,在专门的心理实验室内借助各种仪器及设备对病人进行心理实验，以取得可靠、精确的数据。如用电子仪器进行检测，以鉴别正常或病理的心理过程，为心理护理提供依据。,2002/12/18,（5）心理测试：,用标准化的心理测量量表或测量仪器来测量病人的心理状况，以分析病人的心理问题。测量量表的选择必须根据病人

39、的具体情况及心理问题来确定，且必须考虑量表的信度及效度。,2002/12/18,常用的测量量表,人格测验量表：如明尼苏达多相人格量表、艾森克人格问卷、罗夏墨迹测验等；诊断测验：如H-R神经心理测验、康耐尔身心症状调查表、医院焦虑抑郁情绪测定量表等；特种能力测量表：如韦克斯勒智力量表等。,2002/12/18,（6）自我评估法：,自我评估法是在病人权利及自我保健的基础上提出的，由服务对象以简单而准确的方法了解自己心理状态，理解自己的心理健康优势，确定自己是否有心理问题、是否需要进一步的检查及治疗的过程。,2002/12/18,包括了解自己的感知、情绪的心理过程、气质、人格、能力、心理需要、适应状

40、态，心理问题及原因等方面的问题。,2002/12/18,常用的心理自我评估的方法,生活事件压力评估量表；个性坚毅量表；评估推理法；其它的心理测试方法。,2002/12/18,（7）其它方法：,包括与病人的家属、同事、朋友、病友等交谈以了解病人的心理社会情况，查阅病人的病历以了解病人的职业、籍贯、个性、家庭、社会文化背景等，分析病人的心理变化及其诱因。,2002/12/18,同时护士可以通过阅读病人提供的日记、书信、文章等其它书面材料来了解病人的内心活动。,2002/12/18,3心理社会评估的注意事项,（1）资料的收集必须客观、全面、准确。（2）最好从病人处收集第一手资料。（3）注意保护病人的

41、隐私，尊重病人的人 格、自尊及权利。（4）必须以科学的、系统的方式收集资料。（5）尽量以量化的方式收集资料。（6）护士必须具有良好的沟通技巧，如认 真地倾听，对病人的交谈内容感兴趣 等。,2002/12/18,三、资料的分类,资料可以进行不同的分类。按照资料的来源分为主观资料和客观资料；按照马斯洛的人类基本需要理论分为五个层次；按照人类反应型态分为九种类型；按照戈登的功能性健康型态分为十一种类型。,2002/12/18,（一）主观资料和客观资料,1主观资料 指病人对自己健康问题的体验和认识。包括病人的知觉、情感、价值、信念、态度、对个人健康状态和生活状况的感知。主观资料的来源可以是病人本人，也

42、可以是病人家属或对病人健康有重要影响的人。,2002/12/18,2客观资料,指检查者通过观察、会谈、体格检查和实验等方法得到的、被检测出的有关病人健康状态的资料。客观资料获取是否全面和准确主要取决于检查者是否具有敏锐的观察能力及丰富的临床经验。,2002/12/18,（二）按马斯洛需要层次分类,1生理需要 病人的饮食习惯、排泄习惯、活动及休息型态、睡眠型态、个人嗜好、主诉或就医理由等。,2002/12/18,2安全需要,-对家庭、社区、工作和医院环境的感受；-对目前健康和疾病的期望；-住院对日常生活的影响等。,2002/12/18,3爱及归属的需要,病人的支持系统社交状况宗教文化背景生活习惯

43、和禁忌在家庭和工作中扮演的角色家庭对健康和疾病的转归的影响,2002/12/18,4自尊的需要,病人对自己身体的感觉对工作的评价对家庭的评价教育程度职业收入服装、仪表、个人卫生等,2002/12/18,5自我实现的需要,病人住院后引起的心理反应如焦虑、抑郁、愤怒、攻击、快乐；病人的价值观、对自我目标的设立、压力处理方式、思维能力、注意力等。,2002/12/18,（三）按人类反应型态分类北美护理诊断协会（NANDA）,九种人类反应型态包括:交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、认识、感觉。,2002/12/18,（四）按戈登的十一种功能性健康型态分类,健康感知-健康管理型态、营养-代谢型态

44、、排泄型态、活动-运动型态、认知-感知型态、休息-睡眠型态、自我认识-自我概念型态、角色-关系型态、性-生殖型态、应对-应激耐受型态、价值-信念型态等十一种类型的资料。,2002/12/18,四、收集资料的途径,2002/12/18,（一）病人,是资料的主要来源。,2002/12/18,（二）病人家属及对病人有重要影响的人,指由病人的家属、亲戚、朋友、同事、赡养人或抚养人等提供资料。,2002/12/18,（三）病历及各种检查报告,包括病人的基本资料、主诉、目前健康状况、过去健康状况、日常生活型态、家族史、生长发展史、就医记录、护理记录、心理社会史和诊断检查报告。,2002/12/18,（四）

45、其他医务人员,包括和其他相关的医务人员如医师、放射医师、营养师和药剂师等一起对病人情况进行信息交流。,2002/12/18,（五）文献资料,检索护理学和其他相关科学的文献资料来收集病人的资料。例如统计学指标、宗教信仰习俗、医疗诊断、治疗和预后、可能采取的护理措施等。,2002/12/18,五、护理评估的步骤,（一）收集资料（二）分析、组织资料（三）核实资料（四）记录资料,2002/12/18,六、护理病历的书写（一）书写要求,1简明扼要、实事求是。2字迹清楚、用词得当、语句通顺。3遵循一定的书写格式。,2002/12/18,（二）护理病历书写格式,2002/12/18,第三节 护理诊断,一、护

46、理诊断的概念及命名意义北美护理诊断协会在1990年提出并通过的定义。,2002/12/18,护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。,2002/12/18,护理工作中使用护理诊断应统一命名,1有利于护理临床实践2.有利于总结护理临床实践经验3有利于护理理论和实践的发展 4有利于护理教育及科研 5有利于积累资料,2002/12/18,二、护理诊断的发展历史,弗吉尼亚弗尔（Virginia Fry）在1953年提出二十年后，美国护士学会在1973年才正式将护理诊断纳入护理程序中，并授

47、权在护理实践中使用护理诊断北美护理诊断协会（NANDA）起到了非常重要的作用,2002/12/18,三、护理诊断的分类,1NANDA的人类反应型态分类按照“人的九种反应型态”作为护理诊断分类系统的概念框架。2戈登的十一种功能性健康型态分类,2002/12/18,四、护理诊断的组成部分,名称定义诊断依据相关因素,2002/12/18,（一）名称,改变、减少、缺乏、缺陷、不足、过多、增加、功能障碍、受伤、损伤、无效或低效等特定用语来描述健康问题。,2002/12/18,1现存的,是对个人、家庭或社区的健康状况或生命过程的反应的描述。,2002/12/18,2有危险的,是对一些易感的个人、家庭或社区

48、对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。,2002/12/18,3健康的,是对个人、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平健康潜能的描述。,2002/12/18,（二）定义,定义是对护理诊断的一种清晰、准确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。,2002/12/18,（三）诊断依据,是作出护理诊断的临床判断标准。诊断依据常常是病人所具有的一个或一组症状和体征，以及有关病史，也可以是危险因素。主要依据次要依据,2002/12/18,（四）原因,是指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素，又与护理诊断存在关系的因素，故又可称促成因素、相关因素、危险因素。,2002/12/18,包括以下几个方面：

49、,1身体方面 即与身体或生理有关的因素。2心理方面 指与病人的心理状况有关的因素。3治疗方面 由于治疗措施引起的因素。4情景方面 指环境、情景等方面因素。5成长、发育方面 指与年龄相关的认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。,2002/12/18,五、护理诊断的形成过程,（一）分析资料（二）分析问题（三）作出护理诊断,2002/12/18,护理诊断的书写格式有三种,三部分陈述二部分陈述一部分陈述,2002/12/18,1三部分陈述 即PES公式，具有P、E、S 三部分。,P 问题（Problem），即护理诊断的名称。E 原因（Etiology），即引起护理问题的相关因素和危险因素。S 症状和

50、体征（Signs and Symptoms），也包括实验室和器械检查的结果。,2002/12/18,2二部分陈述 即PE公式或SE公式,包括护理诊断名称和原因，或临床表现和原因。二部分陈述可用于现存的或有危险的护理诊断。,2002/12/18,3一部分陈述 只有P,护理诊断名称本身就对护理措施进行了提示，所以没有罗列原因。一部分陈述用于健康的护理诊断和综合征护理诊断。,2002/12/18,六、护理诊断与医疗诊断区别,1使用人员 2研究重点3诊断数目4解决问题的方法5适用对象,2002/12/18,七、书写护理诊断的注意事项,2002/12/18,1护理诊断名称应使用NANDA认可的护理诊断名