【教学课件】第七章人工关节置换术后康复.ppt

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1、第七章人工全髋关节置换术后的康复,学习要求 掌握全髋关节置换术后的康复评定和治疗 掌握人工全膝关节置换术的康复评定和治疗 掌握人工全肩关节置换术后的康复评定和治疗熟悉髋关节的功能解剖及生物力学特点 熟悉人工全膝关节置换术的临床特点熟悉人工全肩关节置换术的临床特点,第一节 全髋关节置换术后,一、概 述,人工全髋关节置换是指应用人工材料制做的全髋关节结构植入人体以代替病损的自体关节，从而获得髋关节的功能。人工髋关节置换的历史：1、早期探索阶段（1822-1973）2、初步形成阶段（1938-1957）3、现代人工髋关节的发展阶段（1958-1970）4、骨水泥型和非骨水泥型假体共同发展阶段,国外大

2、约开始于40年代，我国大约在60年代以后开展，比国外晚20年左右。近30年来开展了人工关节的研制及各种类型的人工关节的应用，逐步跟上了世界人工关节的发展，关节置换术已成为骨科手术领域中较为成功的手术之一，是治疗严重的关节损害、重建关节功能的重要手段。人工关节有髋、膝、肘、肩、桡骨头、掌指关节等，目前主要开展髋、膝关节置换术多见。,人工全髋关节置换术的指征：髋关节长时间疼痛、影响行走，甚至出现跛行，行走的距离逐渐缩短，上下楼梯或从椅子上站起，也产生疼痛或加重，需要做人工关节置换术。人工髋关节置换术的年龄：以往认为病人年龄在6075岁为最佳年龄组。目前更趋向于从改善病人的工作和生活能力，提高生命质

3、量方面考虑，而年龄因素不是手术的主要决定因素。,人工髋关节置换的适应征：陈旧性股骨颈骨折股骨头缺血坏死退行性骨关节炎类风湿关节炎及强直性脊柱炎的关节病变髋关节强直关节成形术失败病例骨肿瘤造成的骨破坏创伤性关节炎,二、临床特点,(一)髋关节的功能解剖及生物力学特点 髋关节的骨骼韧带结构髋关节是连接躯干和下肢的稳定而多轴性杵臼关节髋关节由股骨头、髋臼和股骨颈组成下方与股骨相连，颈干交界处内外侧有大小转子，股骨头为2/3球状体,髋臼周围附有纤维软骨构成的髋臼唇以增加其深度髋臼切迹被髋臼横韧带封闭，使髋臼关节面扩大为环形以紧抱股骨头髋臼通过股骨头向股骨颈传导的应力大小和作用力的方向,2.髋关节周围肌肉

4、群(1)大腿屈肌群：主要由髂腰肌、耻骨肌 组成,还是包括股直肌、缝匠肌、阔筋 膜张肌、长收肌、短收肌、大收肌、骨薄肌、臀小肌、臀中肌的前部肌束。,(2)大腿伸肌群：主要由臀大肌组成，协助 肌包括股二头肌、半腱肌、半膜肌、臀 中肌、臀小肌后部肌束、梨状肌、闭孔 内肌。(3)大腿外展肌群：主要由臀中肌、臀小肌 组成阔筋膜张肌、梨状肌、缝匠肌。,(4)大腿内收肌群：主要由大收肌、长收 肌、短收肌、耻骨肌、骨薄肌组成；辅 助肌有臀大肌、股四头肌、股二头肌、闭孔内肌、闭孔外肌、半腱肌、半膜 肌、髂肌、腰大肌。,(5)大腿内旋肌群：主要由臀中肌、臀小肌 前部肌束以及阔筋膜张肌组成。(6)大腿外旋肌群：臀中

5、肌、臀小肌后部肌 束、梨状肌、闭孔内肌、闭孔外肌、臀 大肌、缝匠肌、耻骨肌、股方肌、股二 头肌长头、髂腰肌等。,3.髋关节正常关节活动度 屈曲0125，伸展015内收、外展各045内旋、外旋各045,4.股骨头负重区 此区为几何扇形体，中心夹角约65，股骨头重心位于此半球状头的几何中心处。,5.前倾角 股骨颈轴与额状面形成一个锐角，称为前 倾角。是股骨干两个重要的角度关系之一。前倾角的力学意义在于使股骨头与臼相互适应，以维持髋关节稳定和保持人体直立姿势。,前倾角测量：sin-1(P/0.4D)，P为X线平片上的钢丝环最大直径（D）和在直径的1/5处垂直线与弧相交两点间的距离。前倾角增大-外翻。

6、,6.颈干角或内倾角 成人正常颈干角范围110140，平均为127。儿童为150160。颈干角是使股骨干向骨盆外侧偏置，增加髋关节大幅度活动，并使身体力量传到基地部较宽处。大于正常为髋外翻，此时股骨头所承 受的压力增加。小于正常为髋内翻，此时股骨头、颈部的压力分布正好与髋外翻相反。,7.股骨距 是股骨干后内侧皮质的延伸位于股骨颈与股骨干连接部的后内方是直立负重时压应力最大的部位,8.髋关节力学(1)双足站立时，髋关节支撑人体的头、躯 干和上肢，占人体重量的62%，其重心 在两股骨头中心连线中点。每侧髋关节 支持人体重量的31%，应力垂直作用在 髋关节上。,(2)单足站立负重负重一侧髋关节支持头

7、、躯干、双上肢和对侧下肢。约为体重的81%。该重心通过负重足与地面垂直。但重量中心偏离髋关节，使骨盆倾斜。,(3)步行时单腿负重 两侧髋关节交替支撑头、躯干、双上肢 和摆动的对侧下肢。受加速度产生的惯性力矩作用。股骨内收，股骨头受到三维空间合力的 作用。,跑步过程中髋关节承受的压力是1/35倍于体重的重量。股骨头和髋臼之间的不均衡。股骨头和髋臼之间的压力增加。每一次跨步髋关节的平均活动范围大约是4050（3040屈曲和510伸展）。,(二)人工全髋关节固定方式1.骨水泥是固定人工关节假体的理想材料 和重要方法 骨水泥假体的松动率和翻修率均低于非骨水泥型假体适用于老年患者和合并骨质疏松者,2.非

8、骨水泥固定主要是人工假体的表面多为金属多孔结构长入组织的面积很有限不适合65岁的患者和有骨质疏松者,(三)髋关节置换术后常见并发症1.术后脱位（1）术后人工假体脱位原因：同一关节既往有手术史手术部位肌肉瘫痪，神经支配功能丧失假体之间撞击手术入路、假体位置放置不当关节周围软组织张力差术后康复治疗或活动时下肢体位不当,（2）临床表现：髋关节活动性疼痛，关节主动被动活动受限，下肢异常内旋、外旋或缩短 即应怀疑髋关节脱位或半脱位的可能，X线检查确诊。术后45周内发生的脱位为早期脱位。多因髋部周围肌肉、关节囊的力量还没有恢复到正常，患者将下肢放置在容易脱位的危险体位所致。晚期脱位较少，也有术后23年发生

9、的，常因剧烈暴力引起。,（3）人工假体脱位处理 整复后反复脱位或整复失败者，考虑 重新手术固定。假体位置无错误，可麻醉下手法复位 髋关节固定在屈曲20、外2030位，后侧脱位者应将下肢放置在轻度外旋位，前方不稳定则放置在内旋位。,术后避免过度内收屈髋的动作。如有关节不稳定者，延长外固定时间。,2、深静脉血栓形成是术后最严重的并发症最致命的是继发肺栓塞40 60 的病人可以发生深静脉血栓骨水泥比非骨水泥者发生率高全麻较局麻的患者发生率高,深静脉血栓形成因素：血流缓慢、血管壁损伤、血液为高凝状态；高龄患者原静脉血栓史骨盆、股骨颈、髋关节骨折史；长时间的被动体位术中止血带的使用时间过长长期卧床体弱下

10、肢活动明显受限损伤增加血管间接损伤。,3、疼痛 术后能明显缓解髋疼痛。术后几个月疼痛常见。关节内臀部、腹股沟区、大转子内侧或大 腿前内侧正方。,髋臼的松动或异位骨化表现为臀部或腹股沟区的疼痛。大腿部疼痛在非骨水泥假体发生率较骨水泥假体高。,4、假体松动 假体松动是骨与假体界面之间存在超出由于弹性模量差异引起的位置以外的活动。假体松动是关节置换术远期失败的主要原因。1.髋关节假体松动分为三期 早期 5年以内 中期 510年 远期 10年以上,2.假体松动的相关因素 机械因素 假体-骨或骨水泥、骨界面的微动 假体磨损 假体对周围应力的遮挡作用假体与骨界面间出现150m，抑制骨的生 长。微动28m，

11、不影响骨组织向假体表层的长入。,体重或负重：体重80 kg有不利影响。手术原因：假体植入位置不当。骨溶解：磨损产生颗粒物质诱发生物反应年龄：年龄过大、原发病致残严重、骨质 疏松、手术创伤等。,5、异位骨化 发生率在5%81%1.异位骨化两个主要特征 发病为多因素起源 形成广泛骨化 有效的治疗发明广泛是手术 通常在术后3月内的发生率较高。,2.髋关节异位骨化分级 髋关节X线正位上骨化分为4级:级：髋关节周围组织内骨岛形成级：从骨盆或者股骨近端延伸出的 骨刺力对位骨表面至少1cm 级：髋关节周围发生弥漫性骨化 级：股骨和骨盆之间发生桥梁状 续性骨化，出现骨性强直。,3.导致异位骨化的危险因素 性别

12、：男性是女性的2倍。高发病:强直性脊柱炎、类风湿性关节 炎。手术：软组织损伤和出血。,6、双下肢不等长 下肢不等长，长度差异在1.52cm以上时，可引起许多临床症状，如：跛行、继发性腰骶部疼痛等，也可改变人工假体的受力特征，影响假体的使用寿命。下肢长度延长到2.5cm时，可引起坐骨神经麻痹。,术后更多见的表现是不等长，而不是缩短。原因：进行软组织松解，纠正关节屈曲内收畸形时，也可使延长假体为外翻位植入股骨髓腔股骨颈残端保留过多股骨柄假体颈部过长髋臼融合术改行人工关节置换先天性髋关节脱位者,其他并发症 神经损伤：坐骨神经损伤、腓神经损伤（人工关节置换术中最易损伤的神经，少见股神经和闭孔神经损伤）

13、血管损伤：如髂外动静脉、股动静脉、股深动静脉等。出血 血肿,三、康复评定,(一)功能评定 术前评估：评估下肢的肌力；手术关节的关节活动度，确定有无关节挛缩畸形；观察步态，确定步态的类型，有无使用辅助具；注意肢体有无神经功能障碍测定手术肢体的长度；X线检查其骨性结构情况。,术后评估：住院期间分别于术后12天、术后1周、术 后2周评估其心肺功能；伤口情况；关节的肿胀、疼痛、活动情况；肌力情况及转移能力。术后1月、3月和半年进行门诊随访，随访内容见髋关节置换术评估法和膝关节置换术评估法。,Harris 髋关节评分表（1969）Charnley髋关节功能评分（1972）改良Aubigne-Postel

14、临床评估标准 视觉评估（VAS）,(二)X线诊断双侧髋关节的骨盆正位片患髋蛙式位片与健侧进行对比观察髂骨、坐骨、耻骨、骶骨和骶髂关节,(三)CT和MRI检查 骨赘和剥脱骨碎片骨质改变MRI轴位像补充矢状位、冠状位和三维影像不足双侧对比游离体关节积液,(四)核素骨扫描(ECT)ECT反映骨的代谢股骨头缺血性坏死、感染、骨关节炎应力骨折、肿瘤和营养不良性骨病,Harris 髋关节评分表（1969）随访内容 分数1疼痛 无 44 活动后稍有疼痛，但不需服止痛药 40 活动后轻度疼痛，偶尔需服止痛药 30 活动后中度疼痛，需经常服止痛药 20 稍活动后明显疼痛，偶需服强烈止痛药 10 卧床不敢活动，经

15、常服强烈止痛药 0,随访内容 分数 2无畸形，无下列畸形 4 固定性内收畸形100 固定性伸直位内旋畸形100 双下肢长度3.2cm 固定下肢屈曲畸形 3003活动度（屈+外展+内收+外旋+内旋）2100 3000 5 16002090 4 10001590 3 600990 2 300590 1 00290 0,随访内容 分数4行走时辅助 不用 11走长路是须用手杖 7走路时总要用手杖 5用单拐 4用两根手杖 2用双拐 0 用双拐能行走 0,随访内容 分数5系鞋带，穿袜子 容易 4 困难 2 不能 06坐椅子 任何高度的椅子1小时以上 5 只能坐高椅子，05小时以上 3 坐椅子不能超过05小

16、时 07上汽车 能 1 不能 0,随访内容 分数 随访内容 分数8跛行 10爬楼梯 无 11 自如 4 轻 8 基本自如，但须扶栏杆 2 中 5 勉强能上楼 1 重 0 不能 09行走距离 不受限 11 1km以上 8 500m左右 5 只能卧床，不能行走 0,Charnley髋关节功能评分（1972）得分 疼痛 运动 行走1 自发性严重疼痛 0300 不能行走，需双拐或手杖 2 起步即感疼痛一 600 用或不用手杖，时间距离 切活动受限 有限 3 能耐受，可有限 1000 单杖辅助，距离受限（1 活动 小时），无很难行走，能 长站 4 某些活动时出现，1600 单杖能长距离行走，无杖 休息能

17、缓解 受限 5 轻度或间歇性，2100 无需支具，但跛行 起步时明显，活 动后缓解 6 无疼痛 2600 正常,四、康复治疗,(一)术前康复教育 术前心理准备康复注意事项、正确转移训练要点正确使用助行器拐杖使用方法关节活动度训练髋部肌肉,股四头肌和膕绳肌的肌力练习深呼吸和咳嗽训练,(二)康复治疗目的 是通过功能训练防止组织粘连与挛缩恢复正常关节活动范围恢复关节周围肌群的力量重建髋关节的稳定性,(三)术后康复治疗分4阶段早期保护期训练阶段：术后02周中期保护期阶段：术后312周肌力强化训练阶段：术后36月运动功能训练阶段：36月,1.术后0 1周(1)康复治疗目标控制疼痛和出血减轻水肿，保护创伤

18、部位防止下肢深静脉血栓和关节粘连维持关节活动度,(2)基本方法：疼痛控制髋部冰袋冷敷体位摆放,髋关节外展30(3)注意事项健侧卧位 患侧髋膝关节伸屈角度为090防止髋内收、屈曲，防止髋脱位,(4)康复程序 术后第1天：床旁运动训练 一般训练 A.呼吸训练 B.踝泵运动肌力训练 A.下肢肌力训练 B.上肢肌力练习患侧髋关节外展2030,每次保持 515关节活动度训练 A.髋关节伸直训练 B.髋关节屈曲训练,负重训练 A.骨水泥固定型假体负重 B.非骨水泥固定型假体负重 C.大粗隆截骨或结构植骨，用双拐12周步行训练卧坐位、坐站位训练,2.术后第2周(1)康复治疗目标 改善关节活动度减少疼痛和水肿

19、,(2)基本方法 肌力训练：等长收缩、直腿抬高、角 度小于30关节活动度训练：被动屈髋：角度为 3060负重、步行训练：A.骨水泥固定型假体部分负重 B.非骨水泥固定型假体,3.术后第3周 康复治疗目标 增强肌力，保持ROM本体感觉训练，步态训练增加生活活动能力,(2)基本方法 肌力训练：患侧股四头肌等长收缩、等张收缩加强髋关节外展肌群肌力 关节活动度训练：加强髋、膝关节活动度髋关节外旋及内收功能,负重、步行训练：平衡杠内少量负重站立扶双拐练习行走开始本体感觉训练,4.术后第4周（4周以后）(1)康复治疗目标：以增强肌力为主，提 高患侧负重能力，加强本体感觉练，髋关节控制训练改善步态。,(2)

20、基本方法 肌力训练：增加抗阻力的主动关节 运动。关节活动度训练：站立下主动屈髋,角度小于90。负重、步行训练：骨水泥固定者可 以完全负重，非骨水泥固定者6 周。,(四)注意事项：1.正确的翻身方法向术侧翻身 伸直术侧髋关节向健侧翻身 伸直术侧髋,两腿之间夹软枕2.正确的下床 健腿先离床并使足部着 地患肢外展屈髋离床,3.正确的穿袜方法伸直健侧膝关节,术侧髋关节外展外旋,膝屈曲,用足跟沿健侧下肢前方向近端滑动4.正确的上下楼梯法上楼时健侧先上下楼时术侧先下,5.拐杖的使用骨水泥固定型假体 术后用双拐46周，然后改用健侧单拐34周非骨水泥固定型假体 双拐8周后改用健侧单拐4周,患者需要注意以下问题

21、：术后3个月内防止髋关节屈曲90卧位时保持双下肢外展位不要交叉双腿，不将患腿放在另外腿上,保持身体不会前屈，髋关节屈曲不90卫生间的坐便器必要时应加高不要下蹲取物不要在短时间超强度训练，不可以髋关节 承受反复冲击性运动,第二节人工全膝关节置换术后康复,一、概 述,(一)定义 人工全膝关节置换是指应用人工材料制作的全膝关节结构植入人体以替代病损的自体关节，从而获得膝关节功能。,1.发展人工膝关节技术发展比人工髋关节较晚。在20世纪早期。最早期的膝关节是铰链式的假体置换术。人工关节的材料要求：强度高、耐磨损、耐腐蚀、生物兼容性好、无毒性。多采用合金、碳素、微晶陶瓷及硅胶。20世纪70年代之后相继出

22、现全髁型假体。,2.手术影响因素外科技术器械的正确操作患者的依从性康复治疗计划及相关技术的正确实施,3.人工全膝关节置换（TKR）手术的最终 成功的5个环节病例适应证的选择假体设计假体材料手术操作技术术后康复技术实施,TKR术前、术后进行康复治疗，可以最大限度改善假体膝关节的功能，直接影响手术的效果。人工膝关节置换手术的成功需要手术医师、康复医师、康复治疗师、患者、护理人员的共同努力达到。,二、临床特点,(一)膝关节的稳定机制：1、膝关节的静力性稳定结构：韧带、关节囊、半月板等。2、膝关节的动力性稳定性结构：膝关节周围肌肉和腱膜。下肢重要的肌肉有股四头肌和国伸肌。膝关节的力学问题是术后康复治疗

23、的重要问题。,(二)人工膝关节遵守三项原则,1.固定 保护股骨近端胫骨近端面积减少，强度随之下降保护胫骨近端防止假体松动2.运动学因素 保持关节力线3.磨损因素 耐磨损及破裂，延长假体使用寿命。,选择手术治疗时，病人需符合的条件：1、膝关节面有破坏的明确X线CT影像改变。2、有中度到重度持续性疼痛。3、长期保守治疗得不到实质性改善。4、关节功能受到明显影响。,(三)手术适应证,1、膝部各种炎症性关节炎包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、charcot关节炎。2.少数创伤性关节炎3.胫骨高位截骨术失败后骨性关节炎4.骨结核5.严重原发性或继发性骨软骨坏死性疾病,(四)手术禁忌证,1.

24、膝关节周围肌肉瘫痪2.严重屈膝挛缩畸形(60)3.严重骨质疏松4.严重肌力减退5.关节不稳定6.局部感染,三、康复评定,1.膝关节评分体系者术前状况评价 1976年，美国纽约特种外科医院（HSS）膝关节评分量表 2.X线片评定 3.膝关节活动范围 正常膝关节活动范围0145。关节是否有畸形，力线是否正确，关节内、外翻畸形和髋关节强直。,4.下肢肌肉和肌力评定。5.手术情况。6.局部软组织情况评定。7.原发疾病的诊断、病程、发展经过、治疗及效果。,8.膝关节置换术并血栓形成及栓塞伤口愈合与感染关节稳定性分析神经损伤 假体及半脱位 假体松动 假体磨损 假体变形及断裂,1976年，美国纽约特种外科医

25、院HSS膝关节评分量表,1疼痛（30分）任何时候均无疼痛 30 行走时无疼痛 15 行走时轻微疼痛 10 行走时中度疼痛 5 行走时严重疼痛 0 休息时无疼痛 15 休息时轻微疼痛 10 休息时中度疼痛 5 休息时重度疼痛 0,2功能（22分）行走、站立无限制 12 行走510街区（2500m5000m）10 行走15街区（500m2500m）8 行走少于1街区（500m）4 不能行走 0 能上楼梯 5 能上楼梯，但需支具 2 屋内行走，无需支具 5 屋内行走，需要支具 2 3活动度（18分）每活动80得1分，最高18分,4肌力（10分）优：完全能对抗阻力 10 良：部分对抗阻力 8 中：能带

26、动关节活动 4 差：不能带动关节活动 0 5屈曲畸形（10分）无畸形 10 小于50 8 50100 5 大于100 0,6、稳定性（10分）正常 10 轻微不稳0050 8 中度不稳50100 5 严重不稳150 0,7减分项目 单手杖 1 单拐杖-2 双拐杖-3 伸直滞缺50-2 伸直滞缺100-3 伸直滞缺150-5 每50外翻扣1分-1 每50内翻扣1分-1,四、康复治疗,(一)康复原则 个性化：客观地设计TKR的康复治疗计划。全面计划：心肺功能、局部功能，全面治疗。循序渐进：切忌操之过急。,(二)康复目标缓解疼痛症状，增强关节功能。最终努力恢复正常、日常生活活动最大程度减轻疼痛症状,

27、(三)康复教育人工膝关节置换手术后康复的重要性术后康复基本程序和注意事项正确预计康复治疗目标正确对待康复过程中可能出现的问题。缓解心理压力，患者建立较好的依从性,1.术前康复训练 详询病情，特别注意心肺功能、感染、高龄患者严重合并症。向患者讲解康复的重要性制定合理康复治疗计划。指导患者使用步行器或拐杖深呼吸和咳嗽技巧的训练进行患肢肌力训练指导肥胖患者减肥,(四)康复程序,2.术后康复训练,第阶段(术后1天1周)1、康复目标 控制疼痛、肿胀、预防感染和血栓形成，促进伤口正常愈合2、基础治疗：深呼吸和咳谈训练下肢穿弹力袜抬高肢体患膝冰敷,3、康复训练重点负重训练 关节活动度训练肌力训练,踝泵运动肢

28、体循环治疗仪镇痛措施物理治疗,基础治疗,第阶段(术后12周)康复目标重点训练关节活动度，范围达到0-900不负重状态下的主动运动恢复股四头肌和膕绳肌肌力独立完成日常生活活动,康复训练重点负重训练 关节活动度训练肌力训练本体感觉训练,基础治疗继续控制疼痛与水肿防止深静脉血栓训练 物理治疗减缓肌肉萎缩保持运动后冷敷,第阶段(术后24周)康复目标 控制肿胀保持关节活动范围增加肌力负重站立行走训练关节本体感觉训练,基础治疗运动后局部冷敷继续控制在肿胀物理治疗,康复训练重点负重训练：扶拐或助行器部分或完全负重关节活动度训练：逐渐达到完全伸直与屈曲 肌力训练：多角度下肢肌力训练本体感觉训练,第阶段(术后2

29、4周)康复目标恢复正常关节活动度恢复患肢负重能力步态、平衡功能训练本体感觉训练,康复训练重点负重训练：静态自行车、步行器步态 训练关节活动度训练肌力训练负荷训练本体感觉训练,第阶段(术后612周)康复目标继续增强膝关节肌力保持正常关节ROM加强肌肉功能改善膝部稳定性功能性控制生活自理能力,康复训练重点负重训练关节活动度训练肌力训练维持性康复训练,基础治疗 继续上述训练项目 有针对性地选用物理治疗项目,1.冷疗法2.毫米波疗法3.经皮神经电刺激疗法4.光疗法5.蜡疗,(五)物理治疗,(六)注意事项,1.闭式引流2.伤口愈合情况3.防止深静脉血栓形成4.负重问题5.关节不稳 6.假体松动7.假体屈

30、曲限值,第三节人工肩关节置换术后康复,一、概 述,1.定义 人工全肩关节置换（total shoulder arthroplasty，TSA）是指应用人工材料制作的全肩关节结构植入人体以替代病损的自体关节，从而获得肩关节功能。,2.简 介人工肩关节置换术从20世纪50年代开始临床 应用。通常多用于治疗肱骨近端骨折和肿瘤 治疗。尽管存在关节不足的缺陷，但是假体的前景 依然被认可在设计和材料方面的不断改进，促进了人工肩关节外科的进步。,第三代人工肩关节假体和生物型肩关节假体的问世，力求设计出更加完美、仿生的人工肩关节假体。,3.手术成功的关键:精确的重建技术准确的重建肱骨大结节保持肩袖的完整性和关

31、节功能以及重建 重建肩峰下滑动机制,目前应用数量较多的是人工肱骨假体，较常见的置换术有人工肱骨头置换、肩关节表面置换和全肩关节置换术。肩关节置换术后功能康复成为重建关节的最为关注的问题。,二、临床特点,(一)解剖特点(二)人工肩关节分为三型号(三)人工全肩关节置换术的并发症,(一)解剖特点,1.肩关节是人体活动范围最大、最不稳定 的关节。2.肩部是由三个关节组成:盂肱关节、胸锁 关节和肩锁关节，及两个接合部，肩胛 胸廓间和喙突肩峰下接合部。,3.肩关节的特殊解剖结构 主要取决于肩关节周围软组织特别是肩 袖肌肉的完整性。肩袖及肩周韧带受损，会导致肩关节不 稳定。肩关节由于解剖学和动力学方面的特殊

32、 性和复杂性，使其康复训练方面也有很 大不同。,4.肩盂关节的解剖特点一个较大的肱骨与较小的肩胛盂所组成肩关节的关节活动度比任何关节活动度均大,5.肩关节的稳定性肱骨的特点是肱骨干的倾斜度（inclination）平均为130(114147)。由于肩胛骨的位置关系，肱骨头必须向后转，才能与肩盂相吻合构成关节，肱骨头的平均后转度为17.9。,肱骨髓腔的中线（肱骨假体干中线）与肱骨头最高边缘的交点为关键点（critical point），与指导假体插入位置有关。,(二)人工肩关节分为三型,1.非限制型非制约式假体由肩胛盂假体和肱骨头 假体组成适应于肱骨头坏死,2.限制型限制型人工全肩关节由于球头曲

33、面较小,安放在较深的臼窝中,后期骨与假体间松 动率较高仅使用于类风湿性关节炎3.非制约型可用于各种关节痛,如骨肿瘤人工半肩关节(即人工肱骨假体)多用于 骨折,并发症发生率约为14%，最常见的并发症：假体松动神经损伤感染三角肌损伤,假体松动是全肩关节置换术后最常见的 并发症，也是翻修的主要原因X线片上的诊断依据是：假体下沉或周围透亮区完整，并且超过 2mm。通常X线片上松动较普遍，而临床松动 相对较少关节盂假体的松动与疼痛相关，而肱骨 假体松动与疼痛无关盂假体松动发生率高于肱骨假体假体松动随时间延长而呈进行性发展,(三)人工全肩关节置换术的并发症,肩关节不稳定,术后改变和影响关节表面的对合性三角

34、肌和肩袖肌肉的协同收缩作用关节囊、盂唇结构以及骨性结构的 互相作用上方不稳定-三角肌的强力收缩与 肩袖肌肉力量不平衡下方不稳定-假体体置入过深而导 致肱骨长度减少，三角肌力弱前方不稳定-假体后倾不足，肩胛 下肌重建后断裂或者三角肌前方部分 功能丧失后方不稳定-假体后倾过大，软组 织张力不平衡，以及关节盂磨损,若重建位置不正确，将导致肩 袖肌肉张力紊乱，导致撞击征早期康复要注意不损伤缝合的 肩袖,肩袖损伤,外伤是发生异位骨化的重要 因素反复手法复位延迟的手术治疗肱骨近端骨折肩关节脱位严重软组织损伤,假体周围骨折,异位骨化,术前注意增强体质，提高抗感染 能力，及时防治原发病灶术前作好皮肤准备及抗生

35、素的应用严格执行消毒隔离制度，杜绝医 院性感染的发生术中严格无菌操作术后加强观察，预防并发症的发生,三、康复评定,(一)术前评定肩关节关节活动测量肌肉萎缩程度评定(15度)肌肉分级及测量(05级)疼痛测定,(二)肩关节X线测量 1.肩关节CE角(shoulder center edge,SCE)肱骨头中心至关节盂腔连线与水平线的垂 线(纵轴)所成角度显示肱骨头自关节盂腔的移位程度,若肱骨头外移,即盂肱关节不稳。正常肩CE正常值为27,外展1500时,SCE为19.55.6。外展180时,SCE角有所下降,CE变小时,盂肱关节不稳定。,2.盂角(glenoid angle,GA)盂角即关节盂上下

36、缘连线与水平线所成夹角与SCE相反，GA随肩关节外展增大而降低肩关节外展至180时,GA为32.56.2(17)。肩胛骨外展,外旋时关节盂上倾,盂角变小。GA越小，盂肱关节越稳定。3、肩疼痛弧：是指疼痛在肩外展60-1200范围内发生，此范围为肩疼痛弧。,(三)观察并记录手术部位的皮肤颜色、感觉、运动功 能末梢循环切口渗血情况有无手指麻木、肢端发组、出血(四)观察和记录引流液及颜色,(五)Neer评定系统内容为疼痛35分；功能30分活动能力25分解剖10分评分标准：90100 优秀，8090满意，7079 不满意，70失败,(六)美国加洲大学肩评分表(UCLA)University of Ca

37、lifornia at Los Angeles Shoulder Scores 较常用的肩关节功能评定量表分为五个项目：疼痛、功能、主动前屈、前屈肌力测定（徒手）、病人满意度。最高分为35分，27分：好/优秀,27分：失败/差。,(七)SST肩关节问卷（Simple Shoulder Test）SST问卷有12个问题，内容简单易理解 显示出较好的可重复性 同样的问卷每2周对肩关节损伤患者作1 次评定 评估肩关节治疗计划对增加肩关节功能 有效性,四、康复治疗,1.术后康复治疗方案选择关键假体的正确植入平衡肩周软组织张力和维持肩稳定肩袖止点重建,2.早期康复提高关节活动度减缓肌肉萎缩防止关节粘连,

38、3.早期康复治疗的实施须强调骨折损伤的类型及程度具体手术方案大小结节重建的稳定性是否重建肩袖组织密切注意观察患者心肺功能的改变循序渐进,第阶段 术后03周 制动阶段,第阶段 术后1224周 运动功能恢复阶段,第阶段 术后36周 保护性被动/助动训练阶段,第阶段 术后612周 功能恢复阶段,康复程序,(一)第阶段 术后03周 制动阶段,1.康复目标：控制水肿、止痛，保护修复 重建的组织2.治疗项目(1)支具(2)关节活动度训练,术后第1天开始患侧肘关节、腕关节及手指关节主动屈伸肩关节松弛和无张力的状态下的钟摆运动,不引起疼痛为宜,仰卧位的被动前屈上举及外旋运动，逐渐加大肩关节运动幅度合并有肩袖损

39、伤应注意避免外展和外旋运动应限制在：前屈120，外旋30，内收45,(3)肌力训练：术后1天开始进行前臂肌肉的等长收缩肩周肌等长收缩治疗后冰敷15min20min，止痛、消肿、减少渗出(4)呼吸功能训练：指导患者做深呼吸、有效咳嗽指导患者训练时不要憋气，均匀呼吸,(二)第阶段 术后36周 保护性被动/助动训练阶段,1.康复目标 预防肩关节及周围组织粘连改善肩关节活动范围防止肩周肌萎缩。,2.治疗项目(1)支具 3周时去除肩关节支具或者前 臂吊带。(2)关节活动度训练术后34周，摆动训练和划圈训练开始 A/PROM训练，前屈120，外旋30，内收45,禁止上肢AROM训练,抗阻力训练或牵拉训练前

40、臂吊带固定以保护肌腱及重建组织术后 46周采用滑轮、棍棒、滑车等器具辅助训练,(3)肌力训练 用健侧手、墙壁作为阻力，进行不同角度肩周肌肌力训练肩周肌闭链练习主动肌群和拮抗肌群同时收缩闭链训练可从肩外展45或肩前屈60开始耸肩、向前和向后动肩等缓慢地做肩胛带运动,(三)第阶段 术后612周 功能恢复阶段,1.康复目标：加强肩关节周围肌肉力量本体感觉训练促进肩关节正常活动范围的恢复,2.治疗项目(1)支具 少数合并肩袖损伤的患者仍需要肩前臂吊带固定,注：术后6周内避免肩关节过度主动屈曲和外展术后812周盂肱关节、肩胛骨运动、肩胛骨及肩袖稳定性训练,(2)关节活动度,肩滑轮、肩梯及肩关节训练器械辅

41、助上 举训练肩关节主动活动度训练，屈曲、外旋、内收、内旋训练关节内收、内旋训练注意避免过度牵拉前屈140,(3)肌力训练三角肌和肩袖的创伤基本愈合三角肌和冈下肌的主动练习抗阻肌力练习以及牵拉练习立位体侧对向牵拉弹力带抗阻训练姿势矫正教育和肌肉的耐力训练,(4)日常生活活动（ADL）训练(5)本体感觉训练 肩关节关节囊、韧带、肌肉及皮肤上的本体感受器可感知肩关节的位置及运动通过反馈作用调节肌肉运动维持肩关节稳定肩关节囊韧带的过度松弛可导致本体感受器敏感度下降神经肌肉控制能力的训练,(四)第阶段 术后1224周 运动功能恢复阶段,1.康复目标 加强肩关节的神经肌肉控制能力肩关节关节范围达到正常提高肩关节运动能力,2.治疗项目(1)支具应用:完全不用支具。(2)关节活动度前屈140，外旋45保持正常的肩胛骨运动避免过度内旋，防止肩关节不稳定或脱位术后24周，逐步恢复正常范围,(3)肌力训练 肩周肌肌力的渐进性抗阻训练技巧训练姿势矫正训练,加强三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面训练增加三角肌和肩袖的张力肩前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋提肩胛肌肌力抗阻训练,(4)运动功能恢复训练肩关节活动范围及肩周肌肌力基本达到正常日常生活活动中进行肩关节灵活性和协调性训练开始使用哑铃进行负重上举练习投掷动作练习,谢谢！,