《重叠综合征》PPT课件.ppt

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1、重叠综合征流行病学,重叠综合征(Overlap Syndrome),Respirology,2013;18:421431,重叠综合征流行病学,OSA与COPD是常见呼吸疾病，二者并存率很高。OSA在COPD人群的患病率与普通人群接近。OSA患者中22%患COPD，COPD患者29%-40%患OSA。目前临床上，COPD中的OSA患者仍常被漏诊。Lopez-Acevedo,et al.报告OSA患者中有1020%为重叠综合征。最近的一篇综述指出，COPD与OSA共存的患者在成年人群中近1%。,Lee R,et al.Curr Opin Pulm Med 2011,17:7983McNichola

2、s WT.Am J Respir Crit Care Med 2009;180:692700.,COPD与OSA患者中重叠综合征患病率研究,Zamarrn et al，COPD 2008;3:671682,重叠综合征流行病学,Epidemiologic:COPD与OSA 均为常见病，OSA和打鼾的发生率在COPD人群中很高，二者重叠的存在比例比预期更常见。吸烟、肥胖、鼻腔疾病和慢性炎症是常见共同危险因素。Pathophysiologic:尽管处于不同气道水平，COPD和OSA 都存在动态气流受限和阻力增高。COPD 以呼气流速受限为主,OSA 以呼吸流速受限为主（睡眠中）.上与下气道异常存在着

3、交互影响，包括氧化应激和气道炎症的作用。COPD和OSA的炎症和氧化应激反应通过同样炎症通道和炎症瀑布反应，由于两种疾病同时并存产生特定的表型，既不是COPD，也不是OSA。Clinical:COPD患者一些症状由OSA引起，特别是COPD的合并症和死亡率。无创通气治疗可以改善OSA同时改善COPD临床和预后。,Respirology,2013;18:421431,重叠综合征临床特点 及合并症,“重叠综合征”与任何单一疾病比较：夜间低氧血症和日间低氧与高碳酸血症更严重。睡眠结构破坏更为严重，睡眠质量更差，嗜睡更明显。生活质量更差，交通事故致死致残率更高。更易发生肺动脉高压。导致死亡率增加。.,

4、Jelic S.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2008;3:269-75,重叠综合征临床特点,Owens RL,et al.Respir Care.2010;55:1333-1344.,重叠综合征临床特点,Resta O,et al.Sleep Breath.2002;6:11-18.,重叠综合征临床特点（PaCO2),Mermigkis C,et al.Int J Clin Pract,2007,61:207211,重叠综合征临床特点（生活质量）,伴有肺动脉高压的重叠综合征患者平均FEV1为1.8 L,FEV1/FVC为64%，清醒状态PaO2为64 mm

5、Hg.伴有肺动脉高压的COPD患者气道阻塞更为严重，FEV11.0 L,FEV1/FVC 50%,清醒状态PaO255 mm Hg.重叠综合征患者倾向于伴有高碳酸血症，因炎症、夜间CO2升高及肥胖其呼吸中枢的CO2调定点被改变，同时高碳酸血症会反射性增加肌肉负荷，导致上气道和下气道阻力均增加。,OSA与重叠综合征血液动力学比较,Goldstein RS,et al.N Engl J Med.1984;310:425429.Yee BJ,et al.Respiration.2006;73:209212.,Hawrylkiewicz I,et al.Monaldi Arch Chest Dis,2

6、004;61:148-152.,PRA(右房平均压)，RVSP(右室收缩压)，RVEDP(右室收缩压舒张末压)，PPA(平均肺动脉压)，PW(平均肺动脉楔压).,OSA与重叠综合征血液动力学比较,Inflammation.2013;36:66-74.,重叠综合征合并症,重叠综合征的发病机制,COPD、OSA与重叠综合征病理生理学特征比较,COPD：下气道狭窄或阻塞OSA：上气道狭窄或阻塞重叠综合征：上、下气道均狭窄或阻塞,重叠综合征夜间低氧图示,重叠综合征的低氧血症形成过程和机制,Zamarrn C,et al.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2008;3:67

7、1-682.,清醒时，OSA患者CO2 反应是正常的，重叠综合征的CO2反应减低。COPD伴有高碳酸性呼吸衰竭是重叠综合征发生CO2 增高的主要原因。,Radwan L,et al.Eur Respir J,1995,8:542545,OSA与重叠综合征病理生理学比较,重叠综合征肺部过度充气与睡眠效率,肺部过度充气的重叠综合征患者会发生更严重的睡眠呼吸事件，事件独立于AHI和夜间低氧。去除年龄、性别、BMI、FEV1、血氧饱和度降低、药物和心脏疾病等因素外，重叠综合征患者的睡眠效率分别于AHI(P0.01)和肺过度充气(P0.03)相关。其确切的机制尚不清楚，推断重叠综合征患者降低肺部过度通气

8、有可能会改善睡眠质量。,Kwon JS,et al.COPD.2009;6:441-445.,COPD与OSA存在氧化应激反应，反应产生大量ROS.过量的ROS会损伤细胞成分和分子结构，导致血管内皮功能失调。COPD,氧化应激产生的过量ROS，特别在COPD急性加重时，导致机体抗氧化能力下降。OSA,ROS产生主要与间歇低氧有关，CPAP治疗可以降低ROS水平，其它因素，如戒烟与减肥也会促进氧化应激反应。,Chen L,et al.Am J Respir Crit Care Med 2005;172:915920.Yanbaeva DG,et al.Chest 2007;131:1557156

9、6.,OSA与重叠综合征的氧化应激反应,Am J Respir Crit Care Med，2009;180:692700.,OSA与重叠综合征病理生理学比较,重叠综合征诊断与治疗,Jelic S.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2008;3:269-75.,ATS/ERS指南强调，轻度COPD伴有肺动脉高压者需要做PSG监测。与单纯COPD比较，伴有肺动脉高压的OSA患者常伴有COPD，即使是轻度的。夜间氧疗的COPD患者出现晨起头痛者需要做PSG监测。GOLDI或II期COPD患者，如果有OSA临床症状需要进行PSG监测，即使OSA的症状很轻，也需要监测，因

10、为合并OSA对健康和疾病的影响具有重要临床意义。,Kohler M,et al.Am J Respir Crit Care Med.2008;178:984988.Celli BR,et al.Eur Respir J.2004;23:932946.,重叠综合征的诊断,重叠综合征的治疗原则,以OSA为主（中重度），COPD很轻（轻度）患者：以治疗OSA为主，治疗主要满足解除OSA的需要。以无创通气治疗为主。按照GOLD方案治疗COPD和监测、预防COPD急性加重和下气道阻塞进展。对COPD治疗以戒烟、支气管扩张剂为主。以COPD为主（中重度），OSA很轻（轻度）患者：以治疗COPD为主，满足治

11、疗中重度COPD的要求。达到减少COPD急性加重提高生活质量，延缓COPD进展的目的。分别按照GOLD方案治疗COPD，以吸入激素与支气管扩张剂联合治疗为基础。需要者(夜间低氧、呼吸衰竭）进行无创通气或加氧治疗。同时存在中重度COPD和OSA患者：该部分患者病情重、死亡率高是治疗的重点。需要强化对两种疾病的联合治疗，保证患者必要的通气量和对氧的需求。预防、减少和治疗合并症。,重叠综合征的治疗,减肥：对OSA是适用和有效的，但是不适于中重度重叠综合征或COPD，因为COPD的减肥会加重病情和增加死亡率。而伴有轻度COPD的重叠综合征可能从减肥和运动中受益。氧疗：对低氧的COPD有益，特别是每天1

12、8小时的长期氧疗有助于改善病情和症状，降低死亡率。缺少OSA单纯氧疗改善病情的资料，患者低氧的改善对睡眠结构、日间嗜睡没有必然影响。研究显示：4L/分氧治疗20位重叠综合征患者，夜间低氧有所改善，阻塞事件的间期由25.7秒延长到31.4秒，PaCO2 由52.8mmHg增加到62.3mmHg,伴pH下降。因此单纯氧疗不能用于重叠综合征。,Norman D,et al.Hypertension.2006;47:840845.Alford NJ,et al.Chest.1986;89:3038.,NAC 1200mg/d group Rate of AECOPD 减低 22%GOLD Mod gr

13、oup 减低 39%,PANTHEON STUDY,Results.治疗组慢波睡眠时间%延长(27.92.7 vs 42.34.2;p0.01)睡眠效率改善(90.81.3 vs 94.41.5;p0.05).AHI减低(61.28.5 vs 43.18.6;p0.05),暂停相关觉醒(22.27.6 vs 11.64.7;p0.05),最长呼吸暂停时间(S)(54.97.1 vs 37.85.6;p0.01),每小时低氧事件(51.87.7 vs 377.8;p0.01)、Epworth 评分(16.60.8 vs 9.20.9;p0.001)显著减低.这些变化对照组未能见到.N-乙酰半胱氨

14、酸显著减低血脂质过氧化物，增加抗氧化指标(谷胱甘肽).,Indian J Chest Dis Allied Sci 2011;53:153-162,重叠综合征的治疗,重叠综合征可接受无创通气的治疗，当无创通气不能完全纠正低氧时，需要增加氧疗。治疗减轻呼吸肌负荷、改善低通气，降低耗氧量和CO2水平，同时还可以防止睡眠中上气道阻力增高。研究证实，1-3周无创通气治疗可增强最大吸气力和12分钟步行距离，改善日间血O2和CO2，减少住院次数。研究显示无创通气治疗改善FEV1,PaO2,PaCO2和肺动脉压力。无创通气治疗5年生存率为71%，长期氧疗为26%，降低了因OSA增加的死亡率。无创通气（BiP

15、AP）是重度重叠综合征理想治疗手段，治疗降低死亡率同时改善生活质量。平均治疗压力28cmH2O,与5cmH2O，呼吸频率21次/分，且部分患者需要住院治疗。,Sampol G,et al.Eur Respir J.1996;9(1):111116.Mezzanotte WS,et al.Chest.1994;106(4):11001108.Windisch W,et al.Int J Med Sci.2009;6:7276.Marin JM,et al.Am J Respir Crit Care Med.2010;182:325331.,无创通气治疗：,Inflammation.2013;36:66-74.,重叠综合征并非少见，其严重的低氧和高二氧化碳会导致心血管等多系统合并症，显著增加死亡率。及早的辨认重叠综合征，并给予药物和CPAP治疗对降低合并症和死亡率是必要的。尽管重叠综合征常见，其大规模流行病学调查，病理生理学机制和临床合并症发生与防治的研究，特别是长期随访的研究还很少。重叠综合征机体损害的炎症、氧化应激反应和中性白细胞功能失调机制需要进一步实验证实，针对性进行干预。,Lee R,et al.Curr Opin Pulm Med.2011;17:79-83.,重叠综合征的概括与展望,感谢大家的时间 期望重叠综合征问题 得到更多的关注,