《追踪检查法》PPT课件.ppt
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1、追踪检查方法学 Tracer Methodology,房振胜,医疗质量世界卫生组织(WHO)认为医疗质量应包括以下六个方面:1、安全性:避免或减少医疗服务造成直接或潜在的伤害。2、有效性:顾客得到期望的和满意的效果。3、适宜性:根据需要和循证医学原则提供服务和干预。4、顾客参与:给顾客参与医疗服务计划、检测、评价和决策的条件和机会。5、可及性:医疗服务不取决于年龄、性别、种族、信仰、地理、社会经济状况的差别,即一视同仁。6、效率:以最小的投入为顾客提供最大的健康收益。,目前医院医疗质量与安全现状Background,随机调阅1984约州51家医院共30,121本病历,采二阶段病历回顾法3.7%
2、住院病人遭受医疗事件(adverse events)27.6%的医疗事件自疏忽(negligence)13.6%的医疗事件导致病人死亡,上海医院手术室失火,评审方式与方法,1、常规方法:文档审查2、现场检查:包括追踪检查法学3、医疗信息统计评价:DRGs,负性事件4、社会评价:第三方满意度测评5、其他方法,追踪检查方法学 Tracer Methodology,追踪方法学医院评价:是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹,感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力,考核医院整体服务能力的医院评价方法。突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念。是本轮医院评审
3、的重要创新点之一。,1,追踪者提供方法学以评估医院服务的组织系统和程序,2,跟踪一位个别的病人在医院的治疗路径从开始到 结束,追踪方法学的内涵(一)以“病人为中心”的服务理念,从“病人”实际感受诊疗服务的经历,了解与评价医院整体的服务品质(二)是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受,评价医院服务整体的连贯性(三)评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施,注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制。(四)评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度(即,评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力)。,追踪方法分类,个案追踪 通过对病人的追踪,来了解和评价医院职能部门所制
4、定的规章、制度、流程、质量与安全标准,有哪些?由谁来执行?执行的依从性怎样?由谁进行监管?监管效果如何?怎样落实效果评价?系统追踪如:高风险的药物管理系统、医院感染监控系统。了解这些系统是如何运行的?由谁来执行?执行的依从性?由谁来监管?如何评价效果?如,质安改进、环境安全是如何运行?谁来执行?执行的依从性?谁来监管?如何效果评价?,追踪检查,JCI标准的医疗服务连贯性1.对患者的接收:通过筛查或评估充分了解患者需求,判断医院是否能提供满足患者需求的服务;有明确的程序或制度规范患者的门诊、急诊、治疗、费用、沟通、危重收治等过程2.医疗服务的连续性:存在协调机制,实现有效沟通(不仅仅是医患沟通,
5、还包括医疗内部的沟通),为患者提供高效服务流程,实现治疗无缝化3.出院、转诊和随访:重视出院小结,出院小结就是我们对患者关于出院、转诊和随访的一个计划4.患者的转院:给患者指导如何转院、转去的医院接受能力、出院小结,已实现医院之间的无缝化5.患者的转运:医疗运输服务(急救车、急救人员、驾驶员等方面)应达到相关法律法规要求,追踪方法学习的基本步骤,访谈评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理;访查其次以病人个体和个案追踪方式,实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况,了解各个计划的落实程度;查疑在访查过程中,各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果,再深入追查有
6、疑问的部份。进入PDCA循环。,基本方法,以查找问题为基本方式看、问、查、追看到什么问什么听到什么问(查)什么查到什么追什么依据患者就医流程所有区域都要覆盖抽样面试达到可信的覆盖面,个案追踪选择病人基于但不限于以下标准追踪哪些病人?前五项疾病诊断病人病情比较复杂之病人访查当日手术或检查之病人访查当日或隔日出院之病人接受跨专业治疗之病人与感染预防控制及药物管理有关之病人(关联系统追踪评价)病人需门诊追踪治疗之病人追踪访查什么?依病人接受照护服务的路径追踪观查单位间、跨部门间交接情形确认提供哪些重要的照护或服务评价不同服务间之整合及协调成效确认服务过程中潜在问题,医院评审工作的核心问题是如何面对评
7、审检查组的追踪检查。60%检查工作是对各个部门的追踪检查完成的,所以我们不仅需要了解追踪检查的方式方法、追踪检查的流程,更重要的是如何按照标准规范日常工作,不在追踪环节中出现问题。下面我就各部门临床追踪检查可能进行的环节做一简介,也是我们下一步模拟内审的流程,望大家知晓并传达到科室每一人。,临床科室:检查方法(一),1.各参加早交班,参加1次教学查房过程。2.检查现有的各项记录本:交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报表、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本等。,检查方法(二),3.检查科室相关管理
8、制度、诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案(包括消防、停电、停水、成批伤/病员入院以及值班人员替代等预案)。4.现场查看:急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况。,检查方法(三),5.现场询问:随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受;随机询问医护人员:质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与
9、报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。6.查阅运行病历5份了解制度、规范落实情况。,检查方法(四),7.追踪检查:追踪检查之一:抗菌药物的合理应用:选取应用抗菌药物的病例,询问管床医师相关知识了解有无培训制度及落实情况医师有无培训是否考核合格和授权有无监管记录。追踪检查之二:手术病人安全管理:在手术室选取当日手术病例,检查查对制度的落实,手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培训。,追踪检查之三:医患纠纷处置:从财务处电脑调阅评审前一年度
10、医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的5个病例医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和相关知识调阅该5个病人的归档病例检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。追踪检查之四:危急值登记与报告:在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相应的记录查职能部门是否有相应的规定职能部门有无监管记录。,追踪检查之五:不良事件登记与上报:从不良事件登记本调取一例病人调阅该病人的住院病历核实不良事件的处理情况询问医护人员相关制度的知晓率追查职能部门的相关登记与上报记录查职能部门相关制度查相关知识培训记录查职能部门的监管记录
11、。追踪检查之六:临床路径管理:随机选取纳入路径管理的1例病例调阅病历,检查路径落实情况询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况查科室登记本和定期总结分析材料查职能部门相关规定查培训资料查监管记录查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录现场调阅该病种前1年出院病例数,统计入径率。,追踪检查之七:门诊追踪 1.诊疗环境:能否落实消毒隔离、尊重病人隐私,相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。2.诊疗质量:抽查门诊病历50份评分;多学科会诊制度落实情况。3.病人安全:有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。4.门诊相关管理制度,门诊工
12、作人员的岗位职责。5.方便病人的相关措施。6.感染性疾病综合门诊设置情况。7.健康教育资料。8.门诊病人的投诉管理渠道及记录。9.门诊分诊与导诊情况。10.无假日门诊和夜间门诊,门诊追踪检查方法:门诊病人就诊流程:随机选取一门诊病人,追踪其排号(三长一短)问题情况分诊与导诊(岗位职责知晓)候诊(环境与健康教育)就诊(诊疗质量)检验(时间与质量)收款取药等全过程,询问该病人就医感受。,追踪检查之八:急诊急救流程与绿色通道(夜查):随机跟随一急诊病人分诊、挂号候诊诊疗接待急诊检查急会诊(多学科、时限、资质)取药或留观或住院等全过程,并询问相关医护人员相关制度的知晓率。模拟现场:模拟急诊病人就诊,了
13、解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制,也就是我们曾经模拟的检查方式。,追踪检查之九:重症医学科管理:随机选取一份使用呼吸机病人的病历检查是否符合转入标准转运交接记录联合查房记录危重程度评分记录呼吸机使用知识的询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问进行特殊检查时保障病人安全的措施多学科会诊制度的执行尊重病人合法权益知识的询问心肺复苏知识的询问职能部门对ICU的监管记录等。,追踪检查之十:介入诊疗管理 随机选取介入诊疗的病历各二份(选一份急诊介入)检查其适应症和禁忌证术前讨论和术前小结知情同意告知术手者资质(授权管理)高值耗材来源、标识医、患防护抗菌药物的使用手术记录病例随访资料相关
14、信息储存与上报情况职能部门监管记录。,追踪检查之十一:血液净化管理 选取正在进行血液净化治疗的一例病人,询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录调阅该病人血液净化记录询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况查看科室培训记录追查相关制度的落实情况查看医院职能部门的督查记录。,追踪检查之十三:手术治疗 抽四个科室病历各5份,4级手术2例(其中1例是内植物为高值耗材)、重大手术1例、急诊手术1例,非计划再手术1例主刀医师的授权资格、能力相符(证明材料)患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划(方案)及实施记录知情同意(手
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