结构性心脏病与房颤.ppt

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1、结构性心脏病与房颤,四川大学华西医院曾智,结构性心脏病定义,狭义：心脏或大血管解剖结构异常所引起的心脏病理生理变化，包括先天性心脏病，先天性和获得性瓣膜性心脏病、心肌病、心梗后室间隔穿孔、室壁瘤及瘢痕心肌等广义：除原发心电疾患和循环疾病外，任何心脏结构的异常，任何与心脏及大血管结构有关的疾病,常见结构性心脏病,先天性心脏病：我国发病率0.5%-1.2%（平均0.7%），每年出生新生儿患各种先心病12万-15万例，至2008年我国儿童及成人先心病约200余万例瓣膜性心脏病：我国仍有约200多万瓣膜病患者，其中以风湿性心脏病为主，其发病率约0.25%心肌病：我国年发病率约5-10万人，以扩张型心肌

2、病和肥厚型心肌病为主,结构性心脏病特点,心脏或大血管解剖结构异常，血流动力学紊乱心脏早期电重构及晚期结构重构临床表现常以心功能不全为主常合并心律失常，以房颤多见,结构性心脏病与房颤-流行病学,Q.I.Wen-Hang.International journal of cardiology.2005;105:283-287,1999-2001年，国内41家医院，共9297例房颤住院患者，约30%合并结构性心脏病,流行病学,我国房颤患者中瓣膜性房颤占12.9%（JACC 2008）常引起房颤的瓣膜病主要包括二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄等,流行病学,二尖瓣狭窄曾经是西方国家及发展中国家房

3、颤最常见的病因，国外文献报道单纯二尖瓣狭窄患者29%合并房颤；在有症状的二尖瓣狭窄患者中合并房颤比例更高达40%-75%。单纯二尖瓣反流患者合并房颤较二尖瓣狭窄少，约占16%,主动脉瓣狭窄患者仅5%合并房颤,流行病学,儿童先心病患者合并房颤少见，但随着患者年龄增长房颤发病率增加先心病合并房颤最常见的病因为房间隔缺损，国内外文献报道房间隔缺损患者房颤发病率为10%-20%,流行病学,所有类型成人心肌病患者房颤发生率约15%-25%，主要包括扩张型心肌病以及肥厚型心肌病扩张型心肌病患者房颤发生率24%，肥厚型心肌病中房颤发生率22%心肌病合并房颤常提示预后不良,结构性心脏病与房颤病因治疗,瓣膜性心

4、脏病 介入治疗 二尖瓣狭窄：经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）二尖瓣关闭不全：经冠状静脉窦途径瓣环环缩术 经皮二尖瓣尖修复 主动脉瓣狭窄：经皮主动脉瓣球囊成形术（PBAV）经导管主动脉瓣置入术（TAVI）外科手术治疗,结构性心脏病与房颤病因治疗,先天性心脏病 介入治疗 经皮房间隔缺损封堵术 经皮室间隔缺损封堵术 动脉导管未闭封堵术 冠状动静脉瘘栓塞术 镶嵌手术 外科手术治疗,房间隔缺损封堵术后有效减少房颤发生,共纳入17项研究，3项经皮ASD封堵，14项外科ASD修补，比较术前、术后房颤患病率房缺封堵术后短期（30天）及中期（30天-5年）房颤患病率降低 OR=0.77，95%CI(0.63-0

5、.95),Heart 2010,结构性心脏病与房颤病因治疗,扩张型心肌病 药物治疗：受体阻滞剂、ACEI/ARB等 器械治疗：CRT、CRTD 心脏移植肥厚型心肌病 药物治疗：受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等 器械治疗：DDD、ICD 外科心肌切除、化学消融,结构性心脏病与房颤抗凝治疗,先天性心脏病 华法林抗凝，INR目标值2.5，INR范围2-3 国内尚无统一标准心肌病 建议华法林抗凝，抗凝目标国内外无统一标准瓣膜性心脏病 2008 ACCP指南,抗凝治疗-2008 ACCP指南,风湿性二尖瓣疾病合并房颤与窦性心律相比，发生栓塞风险增加7倍华法林抗凝，INR目标值2.5，INR范围2-3有效抗凝仍

6、发生体循环栓塞，加用阿司匹林50-100 mg/d，或华法林抗凝，INR目标值3，INR范围2.5-3.5拟行PBMV患者，TEE排除左房血栓，若存在左房血栓，INR3（2.5-3.5），待血栓消失再行手术,抗凝治疗-2008 ACCP指南,二尖瓣脱垂合并房颤二尖瓣环钙化合并房颤主动脉瓣及疾病国内尚无统一标准，经验抗凝,INR目标值2.5INR范围2-3,结构性心脏病与房颤心室率控制,首选受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭的患者,首选胺碘酮，控制不佳时考虑加用地高辛主动脉瓣狭窄合并房颤，首选胺碘酮,结构性心脏病与房颤节律控制,药物复律及窦律维持：首选胺碘酮电复律

7、:药物转律无效或者伴有血流动力学不稳定、严重的心力衰竭可直接同步电复律（房颤持续时间48小时，肝素抗凝）电复律前使用胺碘酮可增加成功率,结构性心脏病与房颤节律控制,CRRAFT研究提示，瓣膜性心脏病合并房颤节律控制可能优于室率控制，降低死亡率（Indian Heart J 2004）单纯瓣膜修复或置换术后房颤自动转律（可能自动转律预测因素：左房内径45mm，房颤持续1年）或电复律成功约60%，但1年维持率仅10%-15%左房内径50mm、肺动脉压50mmHg、房颤持续时间大于2年提示复律困难,结构性心脏病与房颤外科手术,瓣膜性心脏病瓣膜置换术同时行Maze手术或其改良术式双极射频消融改良Maz

8、e手术随访5月窦律维持率80%（Eur J Cardiothorac Surg 1997）；随访16月窦律维持率77%（Ann Thorac Surg 2010）随访3年窦律维持率77%（Eur J Cardiothorac Surg 2002）风湿性心脏病与退行性瓣膜病术后窦律维持效果相当（Ann Thorac Surg 2003）国内报道术后平均随访20月窦律维持率82%（European Heart Journal 2010）,结构性心脏病与房颤外科手术,先天性心脏病房缺修补同时行Maze手术或其改良术式改良Maze 或Maze 手术，随访1年窦律维持率95.6%（Circulation

9、 1998）Maze 手术，随访2年窦律维持率93.5%（Ann Thorac Surg 2006）国内外研究少，且样本量小,结构性心脏病与房颤外科手术,肥厚型梗阻性心肌病，可考虑外科心肌切除术同时行Maze手术或其改良术式，仅见个案报道，缺乏大规模临床研究其余类型心肌病合并房颤，外科手术消融房颤未见文献报道,结构性心脏病与房颤导管射频消融,瓣膜性心脏病 导管射频消融开展较少 选择外科瓣膜手术后择期行导管射频消融：环双肺静脉 电隔离术+各种辅助线消融术 国内报道术后平均随访15月窦律维持率55.2%（European Heart Journal 2010）未行瓣膜手术的患者，导管消融术后随访2

10、6月，窦律维持率47%（Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2010）,导管消融 vs 外科手术,上海交通大学 随机对照研究风心病合并房颤患者随机分为：导管射频消融（Group A）49例：瓣膜置换术后6月行导管射频消融外科手术消融(Group B)50例：瓣膜置换与房颤消融同时进行导管消融组房颤复发率明显高于外科手术消融组,European Heart Journal 2010,结构性心脏病与房颤导管射频消融,先天性心脏病 穿刺房间隔环双肺静脉电隔离术 45例房缺合并房颤患者，平均随访15月，短期（3月）房颤复发率18%，远期（12月）复发

11、率24%（Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2008）肥厚型心肌病 平均随访19月，阵发性房颤消融成功率77%，永久性房颤消融成功率50%（Am J Cardiol 2007）；平均随访29月，房颤消融成功率67%（Europace 2010）国内安贞医院报道6例肥厚梗阻性心肌病合并房颤患者，导管射频消融术后平均随访9月，房颤均未复发扩张型心肌病 射频消融术仅见个案报道，缺乏大规模临床研究,小 结,1、结构性心脏病合并房颤患者在总的房颤人群中约占20%，在房颤住院患者中约占30%，应引起重视2、结构性心脏病合并房颤患者血栓栓塞事件发生率更高，应更加积极抗凝治疗3、结构性心脏病合并房颤患者节律控制更加困难，在积极治疗结构性心脏病同时，充分药物节律控制无效的情况下，可考虑外科手术消融房颤或介入导管射频消融,