《肛痈肛瘘脱肛》PPT课件.ppt

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1、,肛痈,1、掌握肛痈的基本概念，了解肛痈的病 因病机。2、掌握肛痈的临床表现。3、掌握肛痈的分类方法及诊断方法。4、熟悉肛痈的辩证及手术治疗。,目的与要求,1、定义 是直肠周围间隙发生急慢性感染而形 成的脓肿。西医病名为：肛门直肠周围脓肿。,一 概述,2、祖国医学 灵枢痈疽篇认为发病原因为：“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿。”疮疡经验全书：“脏毒者，生于 大肠尽处肛门是也。”宋：脏毒；明清：肛痈。,一 概述,3、祖国医学分类 根据发病位置和性质不同可分为：穿档发，坐马痈，跨马痈，上马痈，下马痈及悬痈等。4、现代医学分类 肛门旁皮下脓肿，坐骨直肠窝脓肿，骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿。,一 概述

2、,1、祖国医学：,外感风、寒、湿、燥、火邪气。灵枢痈疽篇：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿，寒气化为热，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”河间之书“风热不散，谷气流溢，传于下部，故令肛门肿满，结如梅李核，甚者及变而为瘘也。,二 病因病机,文献记载,饮食辛辣，醇酒厚味。外证医案汇编 肛痈篇“肛痈者。即脏毒之类也，始则为肛痈，溃后为痔漏。病名虽异，总不外乎醉饱入房，膏粱厚味，炙博热毒，湿热瘀毒下注，致生肛痈。”外科正宗“夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，毒流注，肛门结成肿块。”,文献记载,二 病因病机,综上所述：,痈,过食肥甘辛辣醇酒,湿热内生，下注大肠,肛门破损染毒,经

3、络阻塞，气血凝滞,肺脾两虚,湿热乘虚下注,二 病因病机,现代医学认为与肛窦感染有关，分为3期：,2、现代医学：,细菌进入肛窦，形成肛窦炎。,感染沿肛腺扩散，扩延至肛门直肠周围间 隙，形成肛周炎，脓肿前驱期。,炎症继续发展，沿括约肌各部的肌间膈蔓 延，形成不同位置的脓肿。,二 病因病机,其他引起肛门直肠脓肿的原因：1、感染毛囊炎、粉瘤等2、全身疾病结核病、糖尿病、白血 病3、外伤肛裂、痔疮出血4、肿瘤：直肠癌溃破等,二 病因病机,常见细菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌以肛提肌为界，脓肿分为：1、肛提肌以上脓肿高位脓肿 骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿 2、肛提肌以下脓肿低位脓肿 坐骨直肠间隙

4、脓肿、肛门旁皮下脓肿,二 病因病机,三 诊断,1、特点 位于提肛肌以上的高位脓肿：位置深，全身症状重，局部症状 轻。位于提肛肌以下的低位脓肿：位置浅，局部红肿热痛明显，全 身症状较轻。,2、不同位置脓肿的临床特点：肛门周围皮下脓肿：占4384；位于肛门周围皮下；自觉肛门持续性剧痛，排便时尤甚；检查：初期肛门旁有明显红肿、硬结、压痛，脓成有波动感，不及时切开可自行溃破；常伴有全身不适。,三 诊断,坐骨直肠窝脓肿：占1630 位置：肛门与坐骨结节之间，比皮下脓肿深而广泛。,三 诊断,坐骨直肠窝脓肿：症状：初起仅有肛门部局部不适感，肛管内有胀痛感，排便时尤甚，常伴有放射性膀胱颈痉挛，导致排尿困难；后

5、逐渐加剧，痛以跳痛或灼痛，活动不便，咳嗽、排便、行走时加剧。指诊：有明显压痛和波动感。,三 诊断,骨盆直肠间隙脓肿：位置：肛提肌以上，腹膜以下，位深,少见。症状：全身症状明显，有发热表现。指诊：直肠，质硬，有压痛及波动感。,三 诊断,直肠后间隙脓肿：位置：直肠后，尾骶。症状：有发热表现，直肠内明显坠胀，骶尾部可产生钝痛，可放射至下肢。指诊：直肠后方肠壁有触痛和波动感。本病一经形成多不易消散，既溃之后，脓水淋漓，经久不愈，均能成漏。,三 诊断,火毒蕴结：症状：肛周突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒，发热，便秘，溲赤，触痛明显，质硬，表面灼热。舌脉：红，苔薄黄，脉数。治则：清热解毒。方药：仙方活命汤，黄

6、连解毒汤。,四 辨证施治,1、内治,热毒炽盛：症状：肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以 入寐，恶寒，发烧，口干便秘，小便困 难，按之有波动感，穿刺有脓。舌脉：舌红，苔黄，脉弦滑。治则：清热解毒透脓。方药：透脓散加减。,四 辨证施治,1、内治,阴虚毒恋：症状：肛门肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃 后脓出稀薄，潮热盗汗，心烦口干。舌脉：舌红，苔少，脉细数。治则：养阴清热解毒。方药：青蒿鳖甲汤加减。,1、内治,四 辨证施治,2、外治：初起：实证：金黄膏，黄连膏外敷。虚症：冲和膏或阳和解凝膏外敷。成脓：宜早期切开引流。溃后：红油膏纱条引流，成瘘者按肛 漏处理。,四 辨证施治,切开引流法适应证：肛周脓肿，

7、其体质虚弱或条件不具备一次手术者。,3、其它治疗（手术治疗）,操作方法,四 辨证施治,一次切开根治术,适应证：,操作方法,四 辨证施治,一次切开挂线法适应证：高位（肛提肌以上）脓肿。作用机理：见右图。,操作方法,四 辨证施治,适应证：后蹄铁型脓肿。,两侧切开后位 挂线法,操作方法,四 辨证施治,术后处理：术后使用抗生素及缓泻剂；便后用1:5000高锰酸钾溶液洗浴、换药；10日左右挂线可自行脱落或剪断，换药至愈合,四 辨证施治,术后当日适当休息，减少出血，24小 时后可下地活动，便于引流。硬膜外麻醉的患者，术后6小时禁饮水。避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。养成良好的排便习惯。注意肛门清洁卫生。

8、,五 宜忌,1、以什么区分高位脓肿、低位脓肿？2、脓肿的部位不同各有什么临床症状？3、脓肿分为初期，中期，溃后，其治疗 原则及其方药是什么？,六 复习题,肛瘘,1、掌握肛瘘的基本概念，了解肛瘘 的病因病机。2、掌握肛瘘的临床表现。3、掌握肛瘘的分类方法及诊断方法。4、熟悉肛瘘的辩证及手术治疗。,目的与要求,1、定义 肛瘘是指直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的管道。由原发性内口，瘘管和继发性外口三部分组成，内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。外口，是继发的，在肛管周围皮肤上，常不止一个。肛漏是肛门直肠周围脓肿的后遗症，西医称为肛瘘。,一、概述,局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或

9、探入管道通向直肠。,2、特点,一、概述,“瘘”病，其病名最早见于山海经“食者不痛，可以为瘘。”神农本草经“痈肿恶疮，痔瘘瘿瘤。”首次将本病命名为痔瘘。疮疡经验全书称本病为漏疮。肛漏之名最早见于清外证医案汇编。,3、病名起源,一、概述,肛瘘是常见的肛门直肠疾病，在我国发病率占肛门直肠疾病的25%，国外为8%-25%，占外科3-5%。年龄：20-40岁的青壮年为主，多见于男性，男女发病之比为5：1，亦有为3：1。,4、发病率,一、概述,文献记载：,诸病源侯论“痔久不瘥，变为瘘也。”医学金鉴外科心法要决“漏，大多由肛痈发展而来，患部溃破，流脓血，黄水，日久患部形成孔窍，转而结成瘘管，不易痊愈。”,二

10、、病因病机,1、祖国医学,医门补要：“湿热下注大肠，从肛门先发疙瘩，渐大溃脓，内通大肠，日久难倒敛，或愈月余又溃，每见由此成痨者若先咳嗽而成漏者，不治。”,文献记载：,二、病因病机,综上所述：,瘘,肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，日久成瘘 虚痨久咳，肺脾两虚，邪 下位，郁久肉腐成脓，溃后成瘘,二、病因病机,2、现代医学：,粪便经常侵入瘘管内口反复感染。管道细小，迂曲不直，引流不畅。,二、病因病机,管道穿过括约肌、肛提肌，因受刺激经 常痉挛，使瘘道周围缺血供养。管道形成瘢痕组织，影响血运。肛周脂肪组织丰富，缺乏修复能力。,2、现代医学：,二、病因病机,1、按内外口分类,单口瘘（

11、内盲瘘、外盲瘘）内外瘘（称完全瘘）全外瘘,三、分类,2、按97全国肛肠学术会议标准分类,低位单纯性肛瘘低位复杂性肛瘘高位单纯性肛瘘高位复杂性肛瘘,三、分类,流脓：脓液多少与瘘管大小，长短及数目有关，急性发作直肠瘘管脓多，味臭，色黄而浓厚，经久不愈合的脓少或无。,四、诊断,1、临床表现,疼痛：平时不明显，脓液积存，引流不畅时，疼痛加重，脓液引流，痛减。瘙痒：肛内黏液分泌物多或外口脓液 刺激，肛门皮肤瘙痒或湿疹一般无全身症状，但在继发感染时，有不同程度表现，体温升高和中毒症状。,1、临床表现,四、诊断,2、专科检查,视诊：形状，瘘口多少和部位。A、一个外口距肛缘近，瘘管简单。B、外口距肛缘较远，瘘

12、管复杂。,四、诊断,C、外口在左后或右后，瘘管内口在肛管后正中 齿线上。D、外口在左前或右前，距肛缘5cm以上，其内口多在后正中齿线处。F、肛门左右均有外口，多为马蹄形肛瘘。,2、专科检查,四、诊断,附：索罗门氏定律（Solomns Law）或哥德素（Goodsall）可帮助寻找瘘管内外口。方法：肛门中部两坐骨结节划一横线。外口在横线之前，距肛缘小于5CM，内口在齿线上与外口相对应。外口距离超过5CM或在横线之后，瘘管多弯曲，内口常在肛管后正中线上。,索罗门氏定律,四、诊断,2、专科检查,触诊：轻摸可触，瘘管较浅。重压才感，瘘管较深。瘘管走向弯曲，内外口不在相对应位置，为弯曲瘘。条索较直，内外

13、口在相对应部位，为直瘘。肛诊：齿线附近触到硬结或凹陷，应疑为内口。压迫，脓液，内口。,四、诊断,内口检查法,2、专科检查,探针：目的，是探查清楚瘘管走行方向及内口部位。外口探入，另一食指肛门触按探头头部，确定内口位置。直瘘，顺利。弯曲瘘，不易探通。,四、诊断,2、专科检查,注射色素：5%美蓝溶液，肛镜干纱布卷，卷适当压紧，针管插入外口，注入美蓝，外口以纱布染色有内口，纱布染色方向即为内口方向，如若无染色，不一定无内口，与分泌物堵塞，括约肌痉挛等有关。碘油造影：位置高低，瘘管走向，官腔大小，方法，射线。,四、诊断,湿热下注：症状：流脓，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼 热，肛周溃破有口，按之有条索状物

14、 通向肛内。舌脉：舌红，苔黄，脉弦或滑。治则：清热利湿。方药：二妙丸合萆薢渗湿汤。,五、辨证施治,1、内治,正虚邪恋：症状：流脓脓质稀薄，隐隐作痛，皮色暗 淡，时溃时愈，肛周溃破，有脓液 流出，按有条索状物通向肛内，伴 神疲乏力。舌脉：舌红，苔薄，脉濡。治则：托里透毒。方药：托里消毒饮。,1、内治,五、辨证施治,阴液亏虚：症状：溃口凹陷，漏道潜行，脓出稀薄，伴有潮热盗汗，心烦口干。舌脉：舌红，少苔，脉细数。治则：养阴清热。方药：青蒿鳖甲汤加减。,1、内治,五、辨证施治,一般不需要外治，若局部有肿痛、流脓时可对症参照肛痈外治处理。,1、外治,五、辨证施治,2、手术治疗治疗原则手术成败的关健，在于

15、正确地找到内口，并将切开或切除。主管位于肛管直肠环以下，采用切开或挂线法。主管在肛管直肠环上方，采用低位切开高位挂线法。尽量避免同时切断两处括约肌。高位肛瘘通过肛尾韧带，只能纵切，不能横切。正确处理创面，使之引流通畅，防止假性愈合。,五、辨证施治,A、挂线疗法,作用机理,五、辨证施治,现代挂线,传统挂线,A A、挂线疗法,适应证：距肛缘4cm内，有内外口的肛瘘。,五、辨证施治,B、切开疗法,适应证：低位单纯性复杂性肛瘘。,操作方法：,五、辨证施治,适应证：高位单纯性复杂性肛瘘。,C、低位切除高位挂线法,操作方法：,五、辨证施治,高位肛瘘如何分类?肛瘘多次手术不能痊愈,为什么?,思考题,脱肛,1

16、、了解脱肛的基本概念，病因病机。2、掌握脱肛的临床症状。3、掌握脱肛的分类。4、熟悉脱肛的辩证施治，及手术疗法。,目的与要求,脱肛是直肠黏膜，肛管，直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛外的一种疾病。,以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松驰为特点。,一 概述,1、定义,2、特点,3、发病率 据我国一些地区普查，本病在肛肠疾病中占0.58%，国外调查占0.4%-2.1%。,一 概述,4、祖国医学对脱肛的描述,五十二病方“人州出不可入者，倒 悬其人，以寒水溅其心腹，入矣。”晋针灸甲乙“脱肛者，肛门脱出也。”,一 概述,祖国医学对脱肛病因病机的描述,疡科心得录“老年人气血已衰，小儿气血未 旺，皆脱

17、肛。”疡科经验全书“肺与大肠相表里，故肺脏蕴 热，则肛闭结，肺脏虚，则肛脱出，此至当 之治，小儿久痢，皆能使肛门脱出。”素问：“气虚下陷，能使肛门脱出。”,一 概述,综上所述,1、祖国医学,脱,小儿气血未旺 老年气血衰退，中气不足 妇女分娩用力耗气，气血亏损 慢性泻痢，习惯性便秘 长期咳嗽,二 病因病机,2、现代医学：,有直肠黏膜下移学说，炎症学说，盆底松弛无力学说，目前医学界比较认可的有：滑动性疝学说：1912年Moschowitr认为，直肠脱垂是疝的发生过程，是直肠膀胱或子宫陷凹，沿直肠向下，通过盆底成为滑动疝。长大的疝束，由肛内脱出。,二 病因病机,肠套叠学说：1968Broden和Sn

18、ellman认为，直肠脱垂并不是滑动性病，而且乙状结肠和直肠连接处发生套叠而引起，此套叠的起点无固定部位，因反复下脱，直肠末端外翻，通过肛门口脱出。近年来较多的学者同意此学说。1970年，Theuerkonf用特殊的X线活动摄影术，进一步证实此学说，并指出，脱垂首先发生在直乙交界处。1975年，Stonleg认为肠套叠学说和滑动疝基本上是一致的。可以说滑动疝是肠套叠的早期表现，而肠套叠是滑动疝的后期结果。,二 病因病机,现代医学原因,1、解剖发育缺陷：4岁以内小儿、便秘、腹泻、百日咳2、支持直肠壁组织薄弱外伤、分娩、发育不全、全身情况差导致肛提肌和盆底肌肉松弛，支持固定作用减弱3、长期腹内压增

19、高便秘、排尿困难、慢性咳嗽、重体力劳动,二 病因病机,三 分类,1975年全国肛肠外科会议统一分度标准:,度脱垂：直肠黏膜脱出，脱出物淡红色，长3-5cm，触之柔软，无弹性，不易出血，边后可自然回复。,度脱垂：直肠全层脱出，脱出物 淡红色，长5-10cm，呈圆锥状，表面为环状而有层次的黏膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，需用手回复。,三 分类,1975年全国肛肠外科会议统一分度标准:,度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出，长10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。,三 分类,1975年全国肛肠外科会议统一分度标准:,四 诊断,1、临床症状,脱出 是临床上直肠脱垂的最主要症状。初期，黏膜脱出

20、，可自行复位，随着病情发展和日久失治，脱出物增长变粗，甚至咳嗽、走路、用力、下蹲时也会脱出，不易复位，须以手回托或窝床休息，方能复位，这已是较严重的脱垂。,出血 一般无出血，若大便干燥，衣裤摩擦刺激，黏膜充血，水肿，糜烂，大便时可滴血，手纸带血，但出血量较少。潮湿 肛门括约肌收缩无力，常有黏液、自肛内溢出，刺激肛门，故肛门潮湿，甚至刺痒。,坠胀 除直肠脱垂伴有发炎，腹泻有坠胀感外，全层脱垂者，由于直肠与乙状结肠套叠，压迫肛门部，影响到血液淋巴回流，产生坠胀或里急后重感。,四 诊断,视诊：嘱病人排便时可看到直肠黏膜或直肠全层脱出。指诊：可发现肛门括约肌松弛，收缩力减弱。镜检：可见到直肠黏膜折叠。

21、,2、专科检查,四 诊断,五 鉴别诊断,内痔脱出与直肠脱垂的鉴别,六 辨证施治,1、内治,脾虚气陷症状：便时肛内肿物脱出，轻重不一，色淡红，伴有肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食 欲不振，甚则头昏耳鸣，腰膝酸软。舌脉：舌淡，苔薄白，脉弦。治则：补气升提，收敛固涩。方药：补中益气汤加减。,六 辨证施治,湿热下注症状：肛内肿物脱出，色紫暗或深红，甚则表 面部分溃破，糜烂，肛门坠痛，肛内指 检有灼热感。舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦数。治则：清热利湿。方药：萆薢渗湿汤加减。,1、内治,熏洗：以苦参汤加石榴皮，枯矾、五倍子，水煎熏洗，每日2次。外敷：五倍子散或 马勃散外敷。,2、外治,六 辨证施治,3、注射疗法：,黏膜下注射法直肠双层注射法,七 其它治疗,黏膜下注射法适应证：度脱垂,七 其它治疗,3 3、注射疗法：,操作方法,直肠双层注射法适应证：、度脱垂,七 其它治疗,3、注射疗法：,操作方法,瘢痕支持固定术直肠粘膜环切术直肠固定术肛门紧缩术肛门环缩术,七 其它治疗,4、手术疗法：,肛门紧缩术适应证：直肠脱垂伴肛门松驰者。操作方法：见下图,七 其它治疗,4、手术疗法：,肛门紧缩术示意图,七 其它治疗,脱肛的分度?脱肛如何辨证施治?其方药是什么?脱肛的外治方法有哪些?,思考题,