类风湿关节炎RA.ppt

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1、类风湿性关节炎RA,RA是一累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。其特征是对称性、周围性多个关节慢性炎性病变。临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病程持续，反复发作。其病理为慢性滑膜炎，浸润下层的软骨及骨，造成关节破坏。约6070%患者在活动期类风湿因子（RF）阳性。,一、病因：,不清，与下列有关：感染因素：遗传倾向：RA 是一种多基因疾病。,二、发病机制：,RA是由免疫介导的反应，只不过原始抗原至今未明。,三、病理：,（一）滑膜炎急性期：滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。滑膜下有小血管扩张，间质水肿慢性期：滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，具有很强的破坏性，是造成关节破坏、关节畸形功

2、能障碍的基础。（二）血管炎：可导致血管腔的狭窄和闭塞。类风湿结节是血管炎的一种表现,四、临床表现,多数起病缓慢，仅815%起病急。,（一）关节表现：主要是累及小关节，尤其是手关节的对称性多关节炎,晨僵：发生于95%的RA患者疼痛与压痛：关节疼痛呈对称性、持续性、多关节疼痛（=5个关节）。常伴压痛。关节肿关节畸形：出现手指关节的半脱位。,5、特殊关节受累的表现：颈椎：出现颈痛、活动受限，有时甚至半脱位，出现脊髓受压。肩、髋关节：局部疼痛、活动受限颞颌关节：出现于1/4的患者，表现为说话或咀嚼时疼痛加重，严重时有张口受限。功能障碍：,（二）关节外表现：,类风湿结节：见于2030%的患者。在关节隆突

3、部位及受压部位的皮下出现直径数毫米到数厘米的质地硬，无压痛，对称分布的结节。类风湿血管炎：可出现在患者任何系统。查体可见指甲下或指端小血管炎，或雷诺现象（皮肤出现苍白紫绀潮红三色变化，伴麻木疼痛）或缺血坏死。,3、肺：肺间质病变结节样改变：肺内出现单个或多个结节，有时液化，咳出后形成空洞胸膜炎4、心包炎5、胃肠道：很少由本病引起。6、肾：本病的血管炎很少累及肾脏,7、神经系统：脊髓受压周围神经8、血液系统：RA可出现小细胞低色素性贫血。Felty综合征：是指RA患者伴脾脏大，中性粒细胞减少，有的有贫血和血小板减少。9、干燥综合征：约3040%的患者出现。,五、实验室检查,血象：有轻至中度贫血。

4、白细胞及分类正常。活动期血小板增高。血沉：增快。C反应蛋白：其增高说明本病的活动性。类风湿因子：（RF）：是一种自身抗体。可分为IgM,IgG,IgA型，见于约70%的患者，其数量与本病的活动性和严重性呈比例。,5、免疫复合物和补体：免疫复合物：70%可见。血液补体：升高，少数因血管炎时可降低。6、关节滑液：其黏度低，中性粒细胞特高。无细菌、糖低，RF阳性。,7、关节X片检查：以手及腕关节摄片最有价值。I期：关节周围软组织肿胀及关节端骨质疏松，起病数周即有此改变。II期：关节间隙减少和骨质浸蚀。见于起病数月者。III期：关节面出现凿样破坏性改变。IV期：关节半脱位、脱位及骨性强直。8、类风湿结

5、节活检：有助诊断。,六、诊断和鉴别诊断,（一）诊断标准：具有以下7项中任意4项者可诊断。,晨僵至少1小时，病程至少6周。3个活3个以上关节肿，至少6周。腕、掌指、近指关节肿，至少6周对称性关节肿大至少6周有皮下结节手X片改变（至少有骨质疏松和关节腔狭窄）RF阳性。（滴度1:20）,（二）鉴别诊断：,强直性脊柱炎银屑病关节炎骨关节炎SLE风湿性关节炎,七、治 疗,（一）一般治疗：包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。,（二）药物治疗：,1、非甾体抗炎药（NSAID）：通过抑制环氧酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素，达到消肿止痛目的。本类药有：布洛芬 1.22.4 g/d

6、 分34次服莱普生 0.51 g/d 分2次服双氯芬酸钠 75150 mg/d 分3次吲哚美辛 75100mg/d 分3次奥啥普嗪 0.4g/d 1次或分2次服 上述各种药物至少服2周方能判断其疗效，因本类药物无协同作用，不主张联合使用,2、慢作用抗风湿药：,有控制病情进展的可能。当RA诊断明确，应尽早采用本类药物和NSAID 联合使用。甲胺喋呤（MTX）：7.520mg/周，以口服为主（一日服完），也可静脉注射或肌注。46周起效，疗程至少半年。柳氮吡啶（SASP）2g/日，分2次口服，从小剂量开始。金制剂：3月起效，适合于早期或轻型患者。,青酶胺：开始125mg bidtid,24周后用500750mg/d雷公藤总甙：60mg/d,分3次服硫唑嘌呤：100mg/d、病情稳定后用50mg/d环磷酰胺：（CTX）用于难治性、持续活动性、系统症状较重者用法：静脉冲击：0.751 g/m2、每月一次。口服：100mg/日环胞素（CSA）：35mg/d/kg 一次服,3、糖皮质激素：,一般患者每日服泼尼松10mg.若系统症状重，开始每日泼尼松3040mg.症状控制后，仍以每日10mg维持。,（三）外科手术治疗：,根据病情可作滑膜切除或关节置换手术,八、预 后,