缺血性脑血管病的治疗及监测.ppt

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1、缺血性脑血管病的药物治疗及监测,缺血性脑血管病的治疗,一、一般治疗：二、药物治疗：1、溶栓2、抗凝3、抗血小板4、扩容5、脑保护6、其他三、外科1、介入2、手术,凝血指标及异常时的意义,PT（PA、PTR、INR）APTT TTFIBFDPD-DBT血小板计数血小板聚集试验,PT,凝血酶原时间测定方法：被检血浆中加入组织因子和Ca2+；反映：外源性凝血途径相关凝血因子的功能临床意义：延长：外源性凝血途径相关凝血因子功能障碍，如：遗传性凝血因子缺陷、肝脏疾病、Vit K缺乏、口服Vit K拮抗剂（如香豆素类抗凝药）、纤溶亢进缩短：高凝,PT的报告方式,1、PT：1114s，延长3s以上才有意义；

2、2、PTR，凝血酶原时间比值：被检血浆与对照血浆PT值之比参考范围：0.851.153、PA，凝血酶原活动度：被检血浆相当于对照血浆凝血活性的百分率参考范围：70%130%4、INR，国际标准化比值INR=PTRISI，（ISI，国际敏感指数）INR越大，PT越长；用于监测口服抗凝药病人Vit K依赖性凝血因子活性的变化,APTT,活化部分凝血活酶时间测定方法：被检血浆中加入12因子激活剂反映：内源性凝血途径相关凝血因子的功能临床意义：延长：内源性凝血途径相关凝血因子功能障碍，如：遗传性疾病（血友病，v-W disease，遗传性纤维蛋白原、凝血酶原、10因子、12因子等缺陷）、肝胆疾病、口服

3、抗凝药（肝素）、纤溶亢进、抗凝物增多缩短：高凝参考值：2636s，较对照延长10s以上有意义,TT,凝血酶时间测定方法：被检血浆中加入凝血酶反映：纤维蛋白原含量、结构功能；循环内肝素样抗凝物；纤溶功能临床意义：延长：纤维蛋白原含量或结构异常、系统疾病（如严重肝病、恶性肿瘤、SLE、流行性出血热等）导致肝素样抗凝物增多、DIC及纤溶亢进、抗凝溶栓的监测；参考值：大于对照3s以上有意义；,FIB,测定血浆纤维蛋白原的含量临床意义：降低：FIB合成减少（肝病等）、FIB消耗增多（DIC等）、遗传性疾病、原发性纤溶亢进增多：血栓前状态、血栓性疾病；非特异急性相反应、急性感染；恶性肿瘤,FDP,纤维蛋白

4、及纤维蛋白原的降解产物升高提示原发/继发性纤溶亢进、溶栓治疗,D-dimer,纤维蛋白的降解产物，活动性血栓形成的分子标志物；升高提示继发性纤溶亢进，如肺梗死、MI、脑梗、DIC、溶栓治疗等,BT,出血时间测定方法：测定皮肤毛细血管被刺破后自然出血到自然凝血所需时间反映：血管壁、内皮细胞、血小板的功能及相互作用；临床意义：延长：初级止血功能障碍血小板减少（首先考虑）；血小板功能缺陷；凝血因子缺陷正常：不能除外涉及血管壁和血小板的初级止血功能障碍；缩短：临床意义尚不清楚,一、溶栓（静脉）,常用药物,r-tPA尿激酶 机制：激活纤溶酶原，降解纤维蛋白（原）,主要风险,1、出血（class I）2、

5、血管性水肿（class I c,2007 AHA/ASA）,适应征,年龄18-80岁；发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）；脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；患者或家属签署知情同意书。,禁忌征,既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；已口服抗凝

6、药，且INR15；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。血小板计数低于100109/L，血糖 180 mmhg，或舒张压100 mmhg；妊娠；不合作。,推荐意见,（1）对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和34.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（级推荐，A级证据）。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证

7、严格选择患者。使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者（级推荐，B级证据）。（3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（级推荐，C级证据）。（4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，B级证据）（5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，C级证据）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（级推荐，B

8、级证据）,监测指标,凝血功能血压呼吸、氧饱和度及唇舌水肿,凝血功能,血浆纤维蛋白原(FIB)：降低；有效（1.21.59L），出血（治疗开始数小时后低于1.09L）凝血酶时间(TT)：延长；有效（正常对照的1525倍）；纤维蛋白(原)降解产物(FDPs)：升高，有效（300mgL）；D-二聚体（D-D）：下降，有效（明显上升后逐渐下降）；血小板计数：出血（治疗3d后低于50109L）；APTT：出血（延长到正常对照值2倍以上）a2抗纤溶酶(a2-AP)：调节溶栓药物用量的指标，溶栓治疗时应使其降低到30以下。,二、抗凝,常用药物,肝素机制：与抗凝血酶III结合，灭活凝血因子IIa、IXa、Xa

9、、XIa、XIIa、Ka、纤溶酶，抑制血小板聚集，破坏血小板；低分子肝素机制：选择性抑制凝血因子Xa,主要风险,出血（凝血、血小板功能障碍）过敏,推荐意见,（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（级推荐，A级证据）。（2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（级推荐，D级证据）。（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（级推荐，B级证据）。,指南建议 TIA,（1）抗凝治疗不作为常规治疗。（2）对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。（3）TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可

10、考虑选用抗凝治疗。,指南建议 脑梗死,（1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂（2）使用溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂。（3）下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂：心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。,禁忌征,出血倾向血压高于185/110mmHg严重心、肝、肾功能衰

11、竭过敏,监测指标-肝素,活化部分凝血活酶时间(APTT)：应控制在正常对照值的1525倍；活化凝血时间(ACT)：应控制在400600s；凝血酶时间(TT)：应控制在正常值的2030倍；血小板计数：如50109L，需停用肝素；抗凝血酶活性（AT：A）测定：应维持在80%以上才能保证肝素效果；血浆肝素浓度测定：应控制在0.20.5Uml；,监测指标-低分子肝素,抗因子X a活性测定：用药后4h检测，应维持在0.51.0抗因子X a单位ml较适宜；血小板计数,三、抗血小板,常用药物,阿司匹林氯吡格雷西洛他唑双嘧达莫噻氯匹定,主要风险,出血,推荐意见,（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒

12、中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d（级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-150 mg/d），详见二级预防指南。（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（级推荐，B级证据）。（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。,指南建议,（1）多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。（2）溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂（详见第二章）。（3）推荐剂量阿司匹林150300mg/d，分2次服用，4周后改为预防剂量。,禁忌征,消化道出血

13、及活动性溃疡PLT80 x 109/L；半年（1年）内脑出血；微量出血、淀粉样变性时慎用（非绝对禁忌，但出血风险大）阿司匹林过敏,监测指标,出血：小剂量阿司匹林能达到较好的治疗效果而不会引起出血并发症，故通常不需做监测试验；“阿司匹林抵抗”现象：血小板聚集(PAgT)出血时间(BT)血小板计数（BPC）,参考文献,2007 AHA/ASA Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke2010 AHA/ASA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack 内科危重症诊治指南.李欣主编.人民军医出版社,2010.03 神经系统疾病治疗学.赵瑛等主编.第二军医大学出版社,2009.11 实用检验医学手册.丁振若主编.人民军医出版社,2008.11 检验与临床诊断 心脑血管病分册.鄢盛凯主编.人民军医出版社,2008 中国急性缺血性脑血管病诊治指南2010,