《病史采集病历分析》PPT课件.ppt
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1、,病 史 采 集 病 例 分 析 徐 曦,第一章 病 史 采 集,病史采集,病史采集在临床上是通过问诊实现的,要获得一个可靠和完整的病史,必须注意问诊内容和问诊技巧两方面。,重点要点,根据主诉及相关鉴别询问 现病史 诊疗经过问诊内容 过敏史 相关病史 与该病有关的其他病史,重点要点,条理性强、能抓住重点问诊技巧 能够围绕病情询问,病史采集,一、理论(一)问诊的内容1、现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问,询问的内容包括:可能的病因或诱因;主诉症状的特点;有助于鉴别诊断的伴随症状;现病史五项即饮食、大便、小便、睡眠和体重变化,以便了解病人的整体情况。,病史采集,(一)问诊的内容(2)诊疗经过:是否
2、曾到医院就诊及做过的检查情况;治疗用药情况及疗效。2、相关病史(1)有否药物过敏史(2)相关其他病史:包括相关的即往患病史,个人史,家族史,女性的月经生育史等。,病史采集,(二)问诊的技巧1、问诊要抓住重点,条理分明,要紧密围绕病情询问。病史采集一般要以主诉为重点,先由简易问题询问开始,逐步深入进行有目的、有顺序、有层次的询问,把主诉症状问深问透,然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问。在采集病史过程中,病人所谈内容一定要紧密围绕病情,以免离题太远影响问诊效果。,病史采集,(二)问诊的技巧2、问诊语言要通俗易懂,避免暗示性问诊和逼问。为了保证病史资料的准确可靠性,一定要用通俗易懂的语
3、言询问,避免用病人不易懂的医学术语如“里急后重”等生硬地询问,还要避免采用一种能为病人提供倾向性特定答案的问诊方式-暗示性问诊。另外在问诊过程中,当病人回答的问题与医师原想法有差距时,更不能进行逼问,以逼迫病人同意医师的想法,这样势必严重影响病史资料的可靠性。,病史采集,(二)问诊的技巧3、注意问诊时的态度 医师在问诊开始时应主动创造一种体贴入微及宽松的环境氛围,使病人感到医师的亲切和可信,有信心和医师合作,这对顺利完成病史采集是非常重要的。,病史采集,二、常见的不同症状或疾病1、发热2、疼痛(头痛、胸痛、腹痛、关节痛)3、水肿4、呼吸困难5、咳嗽与咳痰6、咯血7、恶心与呕吐,病史采集,二、常
4、见的不同症状或疾病8、呕血9、便血10、腹泻11、黄疸12、消瘦13、心悸14、惊厥,病史采集,二、常见的不同症状或疾病15、意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄)16、少尿、多尿、血尿17、休克(感染性、失血性、心源性、过敏性),病史采集,三、病史采集要求:作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕所给的简要病史,将如何询问患者现病史的内容写在答题纸上。所做出的初步诊断仅供考官参考。,病史采集,四、举例分析(一)第一题:病史采集:左胸痛和呼吸困难一天。初步诊断:结核性胸膜炎。,病史采集,1、问诊内容1)现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问 呼吸困难发生 的诱因、缓急,持续时间、发作的情况和缓解的方法
5、 胸痛的部位、性质、持续时间(持续性或发作性)与呼吸及体位的关系 有无发热,具体体温、热型,有无盗汗 伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血,有无下肢水肿 发病以来(2)诊疗经过,2)相关病史既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等 2、问诊技巧(1)条理性强、能抓住重点(2)能够围绕病情询问,病史采集,四、举例分析(二)第二题 病史采集:多饮消瘦10月余 初步诊断:糖尿病,病史采集,1、问诊内容1)现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问发病诱因具体饮水量、尿量及昼夜变化、主食量多少体重具体下降多少公斤或体重下降的其他征象伴随症状:是否伴有发热、乏力等全身症
6、状。有无腹痛、腹泻大便、睡眠(2)诊疗经过是否到医院就诊?作过哪些检查?治疗用药情况,2)相关病史 是否有药物过敏史 与该病有关的其他病史:有无类似发作、有无甲亢、结核、肿瘤、外伤及胰腺疾病、其他内分泌疾病史,有无糖尿病家族史 2、问诊技巧(1)条理性强、能抓住重点(2)能够围绕病情询问,第二章病 例 分 析,病例分析,病例分析实际上是临床思维能力的测定,每份病例分析题均提供病例摘要,应试者根据摘要内容进行分析、讨论。要得出正确答案,首先要有基本的临床医学知识和实践经验,但要在十几分钟内作出诊断,应用口述、书面或电脑选择方式回答,还需要有一定的技能,即正确的逻辑思维方法。,病例分析,一、诊断及
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