瘙痒的诊断与治疗.ppt

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1、瘙痒的诊断与治疗,医药保健UC聊天室反冲力,提 要,一、概述二、与瘙痒相关的疾病三、瘙痒的生理学基础 四、引起瘙痒的几种介质五、组胺(HA)六、几种瘙痒与全身性疾病七、瘙痒的治疗八、抗组胺药九、瘙痒症,一、瘙痒概述,瘙痒是一种不愉快的感觉，它能诱发病人本能地通过瘙抓达到缓解。瘙痒是一种症状而非疾病，可伴发于原发性皮肤病或全身性疾病。长期顽固性瘙痒，可能是内脏系统性疾病的一种临床表现，对此，应该引起高度的重视。,与瘙痒相关的疾病临床表现根据瘙痒的范围，分为全身性和局限性两种。全身性瘙痒病常与某些系统性疾病如糖尿病、尿毒症、肝胆疾病、内脏肿瘤、血液病、甲状腺疾病、变应性疾病、肠道寄生虫、习惯性便秘

2、、月经不调、妊娠及精神焦虑，神经性疾病等有关。,霍奇金病的瘙痒为持续性，有时伴发烧灼感，瘙痒发生率为1025，且为7患者的首发症状，但原因不清；13以上红细胞增多症患者有瘙痒病，常由温度变化引发而与组胺水平无关；,2050阻塞性黄疸患者有瘙痒，其瘙痒剧烈程度有时与皮肤中胆盐浓度平行，由于患者中枢神经系统的羧氨酸水平升高且纳洛酮治疗有效，因此其瘙痒可能由中枢机制引起；,尿毒症患者也常见全身性难以忍受的瘙痒，可能与某些代谢失衡有关；347全身性瘙痒患者发现存在内脏肿瘤。皮肤状态功能异常(如干燥、萎缩等)及气候改变(如炎热、寒冷等)均可引起瘙痒；,日常工作和生活中接触粉尘、玻璃纤维、尘螨，食用某些辛

3、辣、刺激性食物，某些贴身穿着的衣物均可致全身性瘙痒。全身性瘙痒还可由药物引起，如鸦片类生物碱，烟酸、抗抑郁药、西咪替丁及某些中枢神经兴奋剂等。,局限性瘙痒的病因有时与全身性瘙痒病相同，如糖尿病既能引起全身瘙痒，也可引起局限性瘙痒病。肛门瘙痒病多与蛲虫病、前列腺炎、痔核及肛瘘等有关。,阴囊瘙痒病常与局部多汗，摩擦及股癣等有关;女阴瘙痒病大多与白带、阴道滴虫病，阴道真菌病、淋病、糖尿病及宫颈癌等有关，也可能由内分泌失调、性激素水平低下及更年期自主神经功能紊乱等引起。,1全身性瘙痒病 患者全身各处皆有阵发性瘙痒，且往往由一处移到另一处。瘙痒程度不尽相同，有的瘙痒可以忍受，有的则自觉剧痒，需用铁刷子刷

4、皮肤或热水洗烫，直至皮肤出血而感觉疼痛及灼痛时，痒感才暂时减轻；往往晚间加剧，影响患者睡眠。由于剧烈瘙痒不断搔抓，全身皮肤可以出现抓痕、血痂等继发皮损，有时可有湿疹样改变、苔藓样变或色素沉着，抓伤皮肤易继发细菌感染。,全身性瘙痒病又可分为：(1)老年性瘙痒病：多由于皮脂腺分泌功能减退，皮肤干燥和退行性萎缩等因素诱发，躯干多见。(2)冬季瘙痒病：由寒冷诱发，常伴皮肤干燥，脱衣睡觉时加重。(3)夏季瘙痒病：高热、潮湿常是诱因，出汗常使瘙痒加剧。,2局限性瘙痒病 指瘙痒发生于身体的某一部位，临床上常见：(1)肛门瘙痒病：最常见。男女均可发病，多见于中年男性，儿童多见于蛲虫患病者。瘙痒往往局限于肛门周

5、围，有时向前蔓延至阴囊，向后至臀沟两侧。肛门周围皮肤常呈灰白色或淡白色浸溃，肛门皱襞肥厚，因搔抓而发生辐射状的皲裂；有时发生继发性感染；日久肛门周围皮肤增厚而成苔藓化，也可发生色素沉着。,(2)女阴瘙痒病：主要发生在大阴唇、小阴唇，阴阜和阴蒂亦可发生。因瘙痒常常不断搔抓，外阴皮肤肥厚，呈灰白色浸渍，阴蒂及阴道粘膜可出现红肿及糜烂。(3)阴囊瘙痒病：瘙痒发生在阴囊，但亦可波及阴茎或肛门。由于不断搔抓，阴囊皮肤肥厚、色素沉着、苔藓样变，有的患者可见糜烂、渗出、结痂及湿疹样改变。(4)其他：如头部瘙痒病、小腿部瘙痒病、掌跖瘙痒病。此外尚有遗传性局限性瘙痒病，多见于2030岁妇女。,诊断和鉴别诊断根据

6、无原发皮损而仅有瘙痒易于诊断。为了寻找致病因素，常需作全面的体格检查和实验室检查。一旦出现继发性皮损，则需根据病史与下列疾病进行鉴别：,诊断和鉴别诊断(1)荨麻疹：有特异性皮损(风团)及病程演变过程。(2)虫咬症：典型皮损为风团样丘疹，顶端有小疱，多无全身症状。(3)药疹：有明确的服药史，有一定的潜伏期，皮损突然发生，除固定型药疹外，多对称分布。(4)疥疮：有接触传染史、好发部位及典型皮损，若能查到疥螨即可确诊。,二、瘙痒的生理学基础,瘙痒是由痒受体直接受刺激，或间接地由于化学介质的释放或活化后刺激痒受体，通过脊髓中的脊髓丘脑通路来传导，使痒的刺激在皮肤的表皮与真皮交界处及其周围产生痒感。皮肤

7、局限物理性强刺激可止痒，较广泛的刺激可使周围痒觉阻断而止痒。,三、引起瘙痒的几种介质,组胺 5-羟色胺 神经肽 淋巴因子 鸦片样肽,组胺,组胺是经典的致痒介质，皮内注射组胺引起瘙痒并伴有充血、风团、红斑三联反应，即荨麻疹症状。用抗组胺药通常能减轻瘙痒，在同一部位重复注射组胺，引起的反应降低，即脱敏现象。,5-羟色胺,人的血小板中含5-羟色胺，当血小板聚集时释放。5-羟色胺皮内注射引起的瘙痒较组胺弱，但与前列腺素混合应用时瘙痒强烈。,神经肽,在皮肤感觉神经中有神经肽，如：P物质、神经激肽A、神经肽Y，这些肽在神经细胞内形成，引起血管舒张和炎症。将P物质和其他神经肽皮内注射，引起伴有风团和潮红的瘙

8、痒反应，即可推测神经肽引起的瘙痒是有肥大细胞释放组胺所致。,淋巴因子,许多瘙痒性皮肤病如湿疹或扁平台蘚，其表皮和真皮上部有淋巴细胞集聚，即靠近于痒受体。皮损处的淋巴细胞通过产生有致痒能力的淋巴因子，淋巴因子能直接作用于痒受体或者引起其他细胞释放介质间接作用于痒受体而引起瘙痒。,鸦片样肽,（1）鸦片样物质的外周作用 吗啡是组胺释放剂，皮内注射吗啡可引起皮肤瘙痒和充血、风团、红斑。内源性鸦片样肽如脑啡肽和-内啡肽皮内注射也可引起风团和红斑。（2）鸦片样物质的中枢作用 注射少量鸦片样物质于脊髓腔或硬膜外能减轻疼痛，其副作用是瘙痒，它不局限于痛觉缺乏阶段，还经常向面部特别是鼻孔传播瘙痒，瘙痒部位没有红

9、斑或风团，提示无组胺释放。,四、组胺(HA),、组胺生化结构、组胺的药理作用、组胺受体类型,、组胺生化结构,1、化学结构为-乙胺基咪唑；2、广泛存在于人体组织（肺、肝、肌肉、结缔组织、胃粘膜的肥大细胞和嗜碱性粒细胞）；3、体内HA是由L-组胺酸经L-组胺酸脱羧酶的脱羧作用而得；4、新合成得HA主要与蛋白质结合，以无活性复合物形式储存于肥大细胞和碱性粒细胞中。,、组胺的药理作用,1.血管 小血管扩张，血压下降 血管通透性增加；2.外分泌腺 胃酸，唾液等其他外分泌增加；3.平滑肌 刺激H1受体引起收缩，H2受体引起舒张；4.神经系统 刺激感觉神经末梢H1受体发生瘙痒或疼痛；刺激自主神经节后纤维H1

10、受体释放儿茶酚胺等介质；刺激交感神经节后纤维H2受体可发生急性促炎效应。,、组胺受体类型,1、H1受体（H1R）主要分布于平滑肌和毛细血管壁，与过敏/炎症反应密切相关；2、H2受体（H2R）主要分布于消化道分泌腺，与消化性溃疡发生有关；3、H3受体（H3R）主要存在于中枢神经系统的组胺能神经末梢的突触前部和周围结缔组织，参与神经冲动传递和HA合成、释放、与调节。,五、几种瘙痒与全身性疾病,1.肿瘤瘙痒的发病机制2.代谢性疾病的瘙痒机制3.肾功能衰竭的瘙痒机制4.肝胆疾病的瘙痒机制 5.妊娠瘙痒的机制,1、肿瘤瘙痒的发病机制,肿瘤所引起的瘙痒可能是肿瘤细胞或细胞碎屑引起的免疫反应，也可能是自身免

11、疫引起身体其他部位细胞溶解而释放致痒物质。脑部的肿瘤引起的瘙痒可能是瘙痒中枢去抑制所致，肿瘤切除后，症状缓解。,2、代谢性疾病的瘙痒机制,（1）原发性皮肤淀粉样变瘙痒：是由于淀粉样蛋白沉积于真皮乳头，刺激表皮与真皮交界处及其周围而引起剧烈瘙痒。（2）糖尿病瘙痒：是糖尿病病人的皮肤中糖含量高于正常人，而刺激皮肤引起瘙痒，同时由于多尿使体内水分大量丢失，致使皮肤干燥而致痒。（3）皮肤卟啉病瘙痒：卟啉是人体一种内源性光敏物，有吸收波长为400nm左右的光谱的能力，所以卟啉病的患者对波长400nm左右最敏感。光能激发卟啉产生光动力作用和氧存在下形成单线态氧和过氧化物等自由基，导致炎症介质如组胺和缓激肽

12、的释放产生炎症性光感性皮损而导致皮肤瘙痒。,3、肾功能衰竭的瘙痒机制,慢性肾衰病人皮肤神经支配衰减，也可能是神经病变的原因。尿毒症时由于皮肤神经末端数量减少，皮肤表面含氮物质沉积引起瘙痒。尿毒症时有尿素从汗液中析出，在皮肤上形成结晶（尿毒症霜），刺激皮肤引起瘙痒。,4、肝胆疾病的瘙痒机制,由于胆汁淤积或肝胆管阻塞，影响胆红素的排泄而导致全身黄染，刺激皮肤引起瘙痒。乙肝表面抗原和相应的抗体形成的免疫复合物引起补体血症荨麻疹而致全身瘙痒。,5、妊娠瘙痒的机制,由于妊娠而引起体内激素水平及免疫状态发生变化，皮肤也随之产生一系列变化而瘙痒。,六、瘙痒的治疗,去除病因和对症治疗。一般的瘙痒用外用药物就可

13、以控制症状，时间比较长或症状重的必需配合口服药物。抗组胺药种类比较多，临床上常采用单一用药和联合用药等方式。,1一般治疗 注意皮肤卫生，生活力求规律。避免搔抓、热水烫洗，避免饮酒，喝浓茶及食用辛辣刺激性食品。伴系统性疾病者应积极治疗原发病；对患神经衰弱患者，可适当选用镇静、催眠剂。,2全身治疗(1)抗组胺药物：为一线药物，可选用各种H1受体拮抗剂，H2受体拮抗剂也可联用；钙剂、维生素C等可增强抗组胺药物的疗效。,理想的抗组胺药物标准,疗效可靠 安全性高 副作用小 无嗜睡副作用 起效迅速 服用方便价格合理,按照药理作用,第一代 苯海拉明(苯那君)氯苯那敏（扑尔敏）曲普利啶（克敏）盐酸羟嗪（安泰乐

14、）盐酸异丙嗪（非那根）第二代 咪唑斯叮 西替利嗪（仙特敏）阿斯咪唑等第三代 氯雷他啶（开瑞坦）特非那丁（敏迪）,按照药物结构,乙二胺类：美吡拉敏 安他唑啉等氨基乙醇类：苯海拉明 茶苯海明 石酸安等烷基胺类：氯屈米通 长效安静太等哌嗪类：盐酸羟嗪 盐酸美克洛嗪 盐酸布克洛嗪 盐酸氯苯甲嗪吩噻嗪类：异丙嗪 异丁嗪等哌啶类：噻庚啶等,2全身治疗(2)盐酸普鲁卡静脉封闭：普鲁卡因4mg(kgd)溶于生理盐水500mI内静脉滴注，10天为一疗程；严重者静脉注射利多卡因有效，但作用持续时间短(仅几小时)并可引起低血压。长期使用盐酸普鲁卡因、利多卡因等需注意引起接触过敏的可能。,(3)性激素：常用于老年患者

15、，男性患者用丙酸睾酮25mgd每周2次肌注，或甲基睾酮5mgd口服；女性患者可用已烯雌酚1mgd，分2次口服，或黄体酮10mgd肌注。生殖系统肿瘤或肝肾功能不全者应忌用或慎用。(4)其他：胆汁淤积患者注射纳洛酮有效，无效时可用阿米替林。,3局部治疗(1)外用药物：如酚炉甘石洗剂、糖皮质激素软膏或霜剂；女阴瘙痒病或肛门瘙痒病患者应避免使用刺激性药物。,3局部治疗(2)局部封闭疗法：用苯海拉明25mg加适量普鲁卡因皮损处皮下浸润注射，隔日一次；亦可用曲安西龙或地塞米松加适量普鲁卡因在皮损处皮下作封闭，每周1-2次。,3局部治疗(3)物理治疗：全身性瘙痒病可行紫外线照射、皮下输氧、淀粉浴、糠浴或矿泉

16、浴等；局限性瘙痒病经多方治疗无效时，可考虑同位素或浅层X线治疗。,八、荨麻疹,概念：荨麻疹同湿疹一样是一种过敏性皮肤病，由于皮肤、粘膜小血管扩张及渗透性增加，血浆渗出而出现的一种局限性水肿反应，是一种常见的皮肤病。最常见为食物、药物过敏和感染。,病例：患者，女，22岁，全身起红斑一天来诊。患者一天前起床后，把关了一晚上的窗户打开，呼吸一下新鲜空气。刚开窗，一阵凉风就迎面而来，打了个冷战。不久，洗漱时发现手臂上长了一块红色小疙瘩，有点痒，开始还以为被蚊子叮的，开始还只有手臂上有，但不一会，头上、身上、大腿上都出现这样的红色小块，全身就像鸡皮疙瘩一样，越长越多，而且刺痒无比。发病前无服药史及外伤史

17、，既往无系统疾病病史及药物过敏史。,体检：各系统检查未见异常。皮肤情况：颈、躯干部及四肢可见散发性大片红色疹块，高出皮肤，瘙痒。皮肤划痕症(搔刮或用力划皮肤后会出现一种风团和红晕反应)疹块消退后不留痕迹。实验室检查：常规检查均在正常范围。,诊断：寒冷性荨麻疹,临床表现,常突然发病，先感皮肤瘙痒，很快出现大小不等、形态不一、鲜红色或苍白色风团。散在性分布亦可融合成片，风团可局限也可泛发全身，数分钟或数小时后消退不留痕迹，但新风团又陆续出现，此起彼落；消化道受累可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻；喉头及支气管受累可发生喉头水肿，出现胸闷、气急、呼吸困难甚至窒息。,症状在数日至23周内消退者称为急性寻麻疹

18、；若反复发作，病程达12月，大多找不出原因，顽固性难治者称为慢性寻麻疹。除以上两型外，还有几种特殊型寻麻疹：,皮肤划痕症又名人工荨麻疹，是指人为的用指甲在皮肤上划痕或用钝器划皮肤后，该处就会隆起，呈现为条索状肿块（称这种条索状肿块为风团性划痕）。可分为两种：单纯性划痕症属于正常人生理性的体质异常，约5正常人有此现象；症状性划痕症又分即刻型和延迟型两种，二者都由变态反应引起。,即刻型：常见的致病原为青霉素，这种过敏性不一定先有药物反应，用青霉素治疗的病人中80的病人皮肤划痕试验阳性，并且部分病人在停用青霉素后很久仍为阳性。除了青霉素外，如果病人近期有细菌感染（如急性扁桃腺炎、胆囊炎、阑尾炎等）、

19、昆虫叮咬等也会引起即刻型症状性皮肤划痕症的发生。延迟型：症状性皮肤划痕平的发病与真菌过敏有关，抗原常为真菌产物，所以足癣患者易伴发延迟型症状性皮肤划痕症。,皮肤划痕症 又称人工寻麻疹,荨麻疹和血管性水肿又称风疹块和血管神经性水肿，二者可分别出现或同时发生；表现为皮肤非指压痕性的水肿，有时还累及上呼吸道或肠胃道粘膜。荨麻疹仅损害皮肤表层，表现为红色葡行边缘、中央苍白的团块皮疹，有时可融合为巨大风团。血管性水肿的病变累及皮肤深层（包括皮下组织），事现容易识别的局限水肿。这些表现均可一时性迅速出现和消失。反复发作不超过6周者属急性，反应属慢性。,血管性水肿 又称巨大性寻麻疹,压迫性寻麻疹 皮肤受压4

20、6小时后，局部发生深在性肿胀，812小时后消退，多发生在臀部、腰部、足背等受压部位。,压迫性寻麻疹,日光性荨麻疹，暴露日光后数分钟发病，局限于暴露部位，持续12小时。,日光性寻麻疹,寒冷性荨麻疹 分两种遗传性从婴儿开始，症状随年龄增长而减轻，常持续一生，在全身受冷后数小时发疹，损害为不超过2cm直径的红斑性丘疹，可伴发热、畏寒、关节痛、肌痛和头痛等，可持续48小时；,获得性常从儿童发病，皮肤暴露寒冷后即可发病，吸入冷空气或进食冷的食物或饮料偶尔粘膜发生肿胀。除去暴露部位发生风块外，患者可发生全身性症状，如潜入冷水后发生知觉丧失，甚至淹溺。症状在数月消失，但亦有持久不愈者。,寒冷性寻麻疹,胆碱能

21、性荨麻疹 在精神紧张、运动和热后发生，损害为12cm大风团，外绕较大红晕，有时仅有瘙痒而无风团，可伴流涎、出汗、腹痛和腹泻，持续数月至数年。,胆碱能性寻麻疹,血清病性寻麻疹 注射血清、疫苗或药物后除皮肤出现风团外，可有发热、关节痛、淋巴结肿大，有的可出现蛋白尿、管型尿。,发病机理及病因,寻麻疹的发病机理 变态反应性寻麻疹：主要是由于I型变态反应引起，少数是II型或III型反应。,非变态反应性寻麻疹：某些物质如细菌酶素、蛇毒、蛋白胨、某些药物直接刺激肥大细胞释放组胺，引起红斑、风团。,发病机理及病因,肥大细胞胞质内充满嗜碱性颗粒，内含组胺、肝素、嗜酸性粒细胞趋化因子等，呈易染性，易溶于水。它分布

22、很广，常在身体易接触外界抗原的地方，如皮肤、呼吸道和消化道上皮下方的结缔组织内。,发病机理及病因,肥大细胞参与过敏反应的机制是：机体受过敏原（如花粉、某些药物等）的刺激后，浆细胞产生亲细胞性抗体lgE。肥大细胞膜表面有lgE受体，正常人每个肥大细胞表面有105106个lgG受体。lgE一旦与肥大细胞的lgE受体结合后，该机体即对该过敏原呈致敏状态。,当机体再次接触小量相同的过敏原时，过敏原便可与肥大细胞表面的lgE结合，并使数个lgE联合起来，使肥大细胞激活而脱颗粒，释放介质（组胺、肝素、白三烯），引起毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌痉挛、腺体分泌增多，产生皮肤粘膜、消化道和呼吸道的各种症

23、状,引起过敏反应。,释放活性物质,(全身性）过敏性休克,皮肤 荨麻疹,呼吸道 哮喘，过敏性鼻炎,胃肠道 恶心、呕吐、腹痛、腹泻,肥大细胞,IgE,抗原,脱颗粒,（组织胺、嗜酸性粒细胞趋化因子、肝素）,白三烯,胞质中,颗粒中,寻麻疹的病因复杂，尤其是慢性寻麻疹不易找到病因，除和各种致敏原有关外，与个人的敏感性素质及遗传等因素密切相关，常见的诱因有：（1）食物 以鱼、虾、蟹、蛋、牛奶、肉类等动物性蛋白质最常见，尤其是在一次大量进食蛋白质饮食和酗酒后，发生的蛋白胨性寻麻疹，其次某些植物也可致敏。,（2）药物 如青霉素、痢特灵、血清、疫苗等可由变态反应引起，另一些药物如吗啡、阿托品、阿司匹林等为组胺释

24、放剂，可直接刺激肥大细胞释放组胺，引起寻麻疹。（3）吸入物 花粉、动物皮屑、羽毛、灰尘、某些气体及真菌孢子等。,（4）感染 包括细菌、真菌、病毒、原虫、寄生虫等感染，这些感染可能通过传染物的抗原作用或改变了机体的应激状态，引起I型或III型变态反应。（5）昆虫叮咬 如虱、跳蚤叮咬皮肤及黄蜂、蜜蜂、毛虫的毒刺刺入皮肤，引起变态反应。,（6）物理及化学因素 如冷、热、日光和机械性刺激、摩擦压迫和某些化学物质的刺激，引起变态反应或非变态反应性寻麻疹。（7）内分泌和代谢障碍及胃肠功能失调均可诱发本病，尤其是慢性寻麻疹。,（8）内脏疾病 如红斑性狼疮、淋巴瘤及某些肿瘤、风湿热等可为寻麻疹的病因。（9）遗

25、传因素 如家族性寒冷性寻麻疹、遗传性家族性寻麻疹综合症和遗传因素有关。（10）精神因素 精神紧张、感情冲动可引起乙酰胆碱释放，增强血管通透性而发生寻麻疹。,治疗,荨麻疹的治疗中，寻找并祛除病因是最重要的。治疗原则：1.去除病因。2.抗组织胺药物。3.降低血管通透性的药物。4.局部涂洗剂霜剂止痒。,皮肤划痕症：往往以安他乐，特非那丁，为其常用药。血清病性寻麻疹：抗组胺类药品效果甚微，常需较大剂量的皮质类固醇激素方能收效。胆碱能性寻麻疹：除常规服用抗组胺类药品外，时常加阿托品，利血平等收到较满意效果。,日光性寻麻疹：可旋氯化喹啉与抗组胺类药结合应用，有一定疗效。寒冷性寻麻疹：可选择抗组胺类药单用或

26、连用。,九、瘙痒症,瘙痒症,病因:繁多。1、常与某些系统性疾病有关，如肝胆疾病、内分泌疾病、血液疾病等；2、物理、化学及生物性刺激，如日光、温度、酸碱制剂、尘螨等；3、药物，如阿片类、合成激素、抗抑郁药等。4、局限性瘙痒症常与局部因素刺激有关。,临床表现（一）全身性瘙痒症 皮肤损害常为抓痕、血痂、苔藓样变、湿疹样变、色素沉着、继发感染等。瘙痒为阵发性，常在睡前、情绪变化、进食辛辣食物后发生。,（二）局限性皮肤瘙痒症 瘙痒发生于身体某一部位。常见的有：肛门瘙痒症、阴囊瘙痒症、女阴瘙痒症等。,诊断及鉴别诊断1、发病时无原发性皮损，仅有瘙痒症状；2、临床上常见继发皮损，结合病史不难诊断。但需与慢性湿疹、慢性单纯性苔藓、虱病等鉴别。,治疗（一）积极寻找病因并进行相应治疗，注意生活规律，少食烟酒及辛辣食物，避免搔抓及热水烫洗。,（二）全身治疗 口服抗组胺药物及镇静剂。全身瘙痒者可选用静注葡萄糖酸钙或硫代硫酸钠等。老年患者亦可口服维生素等。,（三）局部治疗 可外用炉甘石洗剂、1%薄荷脑软膏、5%黑豆馏油霜及糖皮质激素制剂。另外，中药煎剂、矿泉浴、封闭治疗也有一定疗效。,谢谢大家！,