妊娠期高血压孕期管理与治疗.ppt

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1、妊娠高血压孕期管理与治疗,崇州市人民医院 高金全 医师,妊娠期高血压疾病,定义：是妊娠期特有的疾病，妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠间的因果关系。,妊娠期高血压疾病,在我国妊娠期高血压疾病的发病率为9.4%10.4%，国外为7%12%。多在妊娠20周后发病，严重者发展为子痫前期或子痫，表现抽搐、昏迷，甚至危及母儿安全，是孕产妇、新生儿死亡的主要原因之一。,妊娠期高血压疾病,在我国妊娠期高血压疾病是孕产妇死亡第二位原因，严重威胁母婴健康和安全。在美国妊娠期高血压疾病发病率为10%，严重的妊娠期高血压疾病占孕产妇死亡原因

2、的第二位。,*全国孕产妇死亡监测组：全国孕产妇死亡监测结果分析。中华妇产科杂志，1999.11*ACOG committee on practice Bulletine-obsterics,ACOG practice bulletin-Dignosis and management of preeclampsia and eclampsia obstect Gynecol 2002:99:159-67,妊娠期高血压疾病,据统计，全球每年约有五万妇女死于子痫及其严重的并发症，其中大多数都发生在发展国家,*Jamlia Tukur.The use of magesium sulphate for

3、the treatment of severe pre-eclampsia and eclampsia.Annals of African Medicine VOL.8.No.2:2009;76-80,妊娠期高血压疾病,子痫前期及其他HDP可以引起全球每年6200076000孕妇死亡。500000新生儿死亡99%与子痫前期相关的死亡发生在低收入国家，由于转诊及治疗的延误,病因,至今尚未彻底阐明 1.高危因素（1）初产妇、孕妇年龄40岁（2）多胎妊娠（3）妊娠期高血压病史及家族史（4）慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史（5）抗磷脂综合征（6）血管紧张素基因T235阳性（7）营养不良（8）低社会经济状

4、况,病因学说,发病机理中的两个关键环节：滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤1 免疫学说：胚胎是一种同种半移植抗原，可引起母体排斥 反应。同种异体抗原，影响血管重铸 母胎免疫失衡，封闭抗体 蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用 夫妻、母婴HLA-DR4 出现频率2 胎盘浅着床：妊娠期高血压疾病常见于子宫张力过高及合 并有全身血管病变的孕妇，其发生可能与导致“胎盘浅着床”有关,病因学说,3 血管内皮细胞受损：细胞毒性物质和炎性介质引起血管内皮损伤。胎盘血管内皮损 伤可能先于全身其它脏器。4 遗传因素：目前遗传模式尚无定论，多认为是多基因遗传。也有认为单基因隐性遗传，线粒体遗传。5 营养缺乏：多种营养如以白

5、蛋白减少为主的低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。6胰岛素抵抗：高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血压。,发病机制,胎盘形成障碍 滋养细胞侵润 螺旋动脉重铸 粥样硬化,胎盘灌注减少,内皮细胞功能损害,全身系统 损害,妊娠期高血压疾病诊断与分类,妊娠期高血压 gestational hypertension子痫前期 preeclampsia（轻度、重度）子痫 eclampsia 慢性高血压并发子痫前期 superimposed preeclampsia(on chronic hypertension)妊娠合并慢性高血

6、压 chronic hypertension,管理,门诊治疗（仅有妊娠期高血压，无蛋白尿）；管理的重点是子痫前期（高血压+蛋白尿），特别是重度子痫前期。,重度子痫前期诊断评估 子痫前期（severe preeclampsia)分为轻度和重度,轻度子痫前期1.BP140/90mmHg2.孕20周后期出现,尿蛋白0.3g/24hr或（+）3.可伴上腹不适、头痛等症状,重度子痫前期1.BP160/110mmHg2.尿蛋白2.0g/24hr或（+）；血肌酐106mol/L；ALT或者AST升高；血小板100 x109/L；微血管性溶血（血LDH升高）；3.持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不

7、适。,美国妇产科医师协会（ACOG，2003）的诊断,在妊娠期高血压疾病基础上，至少符合以下一项改变，即可诊断 重度子痫前期*血压160/110mmHg;*尿蛋白 5g/24hr或间隔4小时尿蛋白（+）*少尿 24小时尿量500ml;*中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕、严重神智不清、昏迷;,美国妇产科医师协会（ACOG，2003）的诊断,上腹部不适或右上腹持续性疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状肝细胞受损表现，血清转氨酶升高(ALT、AST)血小板减少，100 x109/L肺水肿脑血管意外血管内溶血：贫血、黄疽或乳酸脱氢酶升高凝血功能障碍胎儿生长受限（FGR）或羊水过少,重度子痫前期妊娠

8、期管理,孕产妇的评估 及监护,胎儿评估,孕产妇的评估及监护,1.高危因素评估年龄40岁多胎妊娠体重指数35妊娠期高血压疾病的个人史及家族史慢性高血压肾脏疾病糖尿病营养不良等,个体化对孕产妇 进行监测和指导,孕产妇的管理,2.监测措施对诊断重度子痫前期孕妇，严密监护卧床休息，每日测量体重连续动态监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。,孕产妇的管理,2.监测措施全血分析凝血功能检查，PT、ATTP、纤维蛋白原尿蛋白及定量肾功能：肌酐、尿量氮、血糖、电解质、尿酸肝功能：AST、ALT、LDH、胆红素、血浆血蛋白呼吸系统监测：氧饱和度、体温、脉搏、呼吸频率,预测方法,平均动脉压(MAP)=（收缩压+2舒张

9、压）/3，MAP 85mmHg有发生子痫前期倾向，MAP 140mmHg易发生脑血管以外翻身试验(ROT)仰卧舒张压较左侧 20 mmHg血液流变学实验 血细胞比积0.35，全血粘度3.6，血浆粘度1.6尿钙测定 Ca/Cr0.04,胎儿评估,定期超声检查评估胎儿生长发育情况羊水指数和最大羊水池深度NST(无刺激胎心监护)脐动脉多普勒显示舒张末期，监测舒张期血流反流征象，评估胎儿安危Parra M,Rodrigo R,Aaria P etal,screening test for preeclampsia through assessment of utero placental blood

10、flour and biochemical markers of oxidative strees and endhelial dysfunction.An J Obstet Gynecol 2005;193:1486-1491.,治疗Management,治疗目的和原则争取母体完全恢复健康，胎儿生后存活，采取对母儿影响最小的方式终止妊娠。,妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化,妊娠期高血压,妊娠期高血压（1）休息：取左侧卧位。改善

11、子宫胎盘的血供。（2）镇静：一般不需用药。必要时可给予安定2.55mg，每日3次或5mg睡前口服。（3）密切监护母儿状态：每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。（4）间断吸氧：改善全身主要脏器和胎盘的氧供。（5）饮食：应包括充足的蛋白质、热量，补足铁和钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。,子痫前期治疗,重度子痫前期治疗目的是防止子痫及严重并发症发生，在对孕妇和胎儿充分评估后，治疗原则是休息、解痉、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿、密切监护母儿情况，适时终止妊娠,子痫前期治疗,1.休息，注意饮食营养供给,子痫前期治疗,2 镇静地西泮（安定）：具有较强的镇

12、静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压、控制子痫抽搐。缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等,子痫前期治疗,解 痉：首选硫酸镁1）硫酸镁作用机制2）硫酸镁用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐3）硫酸镁用药方案4）硫酸镁毒性反应5）注意事项,子痫前期治疗,1）硫酸镁作用机制抑制运动神径末稍,释放乙先胆碱，阻断神经和肌肉间的传导,使骨络肌松弛等,预防和控制抽搐。镁离子能够使血管内皮

13、合成前列腺素增加，血管扩张,痉挛解除，血压下降。Mg+使平滑肌细胞内钙离子水平下降,从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤;Mg+可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。3）硫酸镁用药方案：静脉给药结合肌内给药 静脉给药：25%MgSO420ml+10%葡萄糖20ml静脉注射（慢）25%MgSO460ml+25%葡萄糖500ml静脉滴注1-g/h,25-30g/日 肌内给药：25%MgSO4 20ml 臀部深部肌注射,子痫前期治疗,4）毒性反应：硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。正常浓度 0.75-1mmol/L 治疗浓度 1.7-3mmol/L 中毒症状 3-3.5mmo

14、l/L 中毒症状首先为膝反射消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。5）硫酸镁注意事项膝反射必须存在呼吸每分钟不少于16次，尿量每小时不少于25ml，600ml/24h。治疗时须备钙剂作为解毒剂。10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射肾功不全时应减量或停用；有条件时监测血镁浓度；产后24小时停药。,子痫前期治疗,4 降压目的：延长孕周或改变围生期结局。用于血压160/110 mmHg，或舒张压110 mmHg或平均动脉压 140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血

15、浆流量，子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。,子痫前期治疗,1）肼屈嗪：周围血管扩张剂，扩张周围小动脉外周阻力 血压 心排出量、肾血浆流量、子宫胎盘血流量 降压快，舒张压下降显著。副作用：头痛、潮热、心率加快。可以口服、静推。妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用。,子痫前期治疗,2）拉贝洛尔：、能肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。3）硝苯地平：钙离子通道阻滞剂，抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压。,子痫前期治疗,4）硝普钠：强有力的速效血管扩张剂，扩

16、张周围血管使血压下降，由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内，并保持较高的浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，分娩期或血压过高时，其他药物效果不佳时，方可考虑。,子痫前期治疗,5）尼莫地平：钙离子通道阻滞剂，优点在于选择性的扩张脑血管。6）甲基多巴：中枢性降压药，兴奋血管运动中枢的 受体，从而抑制外周交感神经，使得血压下降。7）血管紧张素转化酶抑制剂：导致新生儿少尿和无尿，引起死亡，已禁用。,子痫前期治疗,5.利尿剂 指征：心力衰竭，全身水肿，血容量过高伴有潜在肺水肿、脑水肿危险者。用药：速尿，甘露醇等 观察：利尿后观察尿量，监测肾功能、电解质，判断治疗效果。,子痫前期治疗,6.扩容剂（不

17、主张使用）指征：适用于明显的低血容量（红细胞压积35%,全血粘度比值3.6，血浆粘度1.6),低蛋白血症、贫血的孕妇;用药：以胶体为主，如白蛋白、血浆或全血等。配合利尿，有利于消除水肿。,早发型重度子痫前期治疗,早发型重度子痫前期，部分学者以32周孕作为界定，更能反映发病时间与围产儿结局的关系，此时终止妊娠，可避免孕产妇严重并发症发生，预防终末器官不可逆损害。延长孕期，以34周为界定，对孕产妇进行监测和治疗，是降低围产儿死亡的主要措施。临床应以预期结局作为决策的依据，慎重评估后开始治疗。Alanis Ms.Robinson CJ.Hulsey TC,et al.early onset seve

18、re preeclampsia.induction of labor vs elective cesarean delivery and nenmatal ourcommes Am J obset Gynecol.2008.199(3)262-266,早发型重度子痫前期治疗,早发型重度子痫前期发病时间早、病情重、母婴结局差，在有限的时间内给予期待治疗（expectant management),需严防严重并发症发生和胎儿死亡。围产儿不良结局:死产新生儿死亡新生儿癫痫及昏迷脑病极低体重儿（10001500g),早发型重度子痫前期治疗,1.促胎肺成熟2.降压治疗3.抗凝治疗4.纠正低蛋白血症,1.

19、促胎肺成熟孕周小，随时因病情变化可能终止妊娠。单疗程：地塞米松：5mg每12小时肌注，共4次 倍他米松：12mg每24小时肌注，共2次明显降低围产儿呼吸窘迫综合征、颅内出血及坏死性小肠炎发生率。,早发型重度子痫前期治疗,早发型重度子痫前期治疗,2.降压治疗当舒张压105110mmHg时可应用降压药物治疗。基础血压舒张压75mmHg者，如舒张压持续100mmHg时应使用降压药物。血压控制目标收缩压140150mmHg,舒张压90105mmHg。,早发型重度子痫前期治疗,3.抗凝治疗当存在血管内皮细胞受损，有血液浓缩及高凝状态，抗凝治疗可减轻血管损伤，有利于改善血循环及凝 血功能。常用方法有低分子

20、肝素，小剂量阿斯匹林等。Duley L,Henderson smart DJ.Meher s et al.Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsiaand its complications.Cahrance Databasc sysi Rev.2007;2-CD004659,早发型重度子痫前期治疗,4.纠正低蛋白血症 早发型重度子痫前期孕妇普遍存在低蛋白血症，循环血量减少，血液浓缩，严重者出现胸膜水和心包积液，循环不稳定可造成难以控制的肺水肿、心衰等。根据病情纠正低蛋白血症是稳定产时产后微循环，防止肺水肿、心衰的主要措施,子痫的处理,控制

21、抽搐首选硫酸镁（25%硫酸镁20ml+25%Glu20ml iv，5min，继之以2g/h静滴，维持血药浓度），必要时，加用有效的镇静药物。用20%甘露醇250ml快速静滴降低颅内压；降压纠正缺氧和酸中毒:间断面罩吸氧，根据CO2结合力及尿素氮值给予适量的4%NaHCO3纠正酸中毒；终止妊娠抽搐控制后2h可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果较好者，可适当延长孕周，但需严密监护孕妇和胎儿。,子痫的处理,护理保持环境安静，避免声光刺激；吸氧；专人护理，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量（留导尿管）；置牙垫防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤。严密观察病情，及早发现心衰、肺水肿、HELLP综合

22、征、肾衰、DIC等并发症的出现,治疗总结,基本原则镇静，解痉，降压，利尿，适时终止妊娠不同病情妊娠期高血压：一般处理，必要时降压子痫前期：解痉，降压，适时终止妊娠子痫：控制抽搐，及时终止妊娠妊娠合并慢性高血压：降压,终止妊娠,重度子痫前期终止妊娠的时机充分评估孕周、病情及胎儿情况，早发型重度子痫前期经紧急治疗，于2448小时病情稳定可继续期待治疗。子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。,重度子痫前期终止妊娠的时机,以下情况需要及时终止妊娠血压控制不满意孕周34周有发生严重并发症倾向，肝肾功能异常持续头痛、心绞痛血小板减少Hellp综合征（溶

23、血，肝酶升高，血小板减少）,重度子痫前期终止妊娠的时机,以下情况需要及时终止妊娠可疑胎盘早剥肺水肿、心衰胎膜早破、羊水过少胎儿宫内窘迫：NST.超声多普勒监测脐动脉舒张末期血流减少、缺失或反向血流征象FGR动态监测生长受限,分娩方式,剖宫产是抢救重度子痫前期的重要有效手段，及时阻断终末器官进一步损害，防止严重并发症。特别是对并发症FGR、或孕周不足34周者在一定程度上提高了围生儿成活率静滴;但子痫前期并非剖宫产的绝对指征，对病情控制稳定，宫颈条件成熟者，可行缩宫素静滴引产或人工破膜后给予缩宫素静滴引产。如计划阴道试产而宫颈条件不成熟者，可以促宫颈成熟引产。,预防,建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生保健工作；加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉产检；指导孕妇合理饮食与休息：进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬果，减少动物脂肪及过量盐的摄入，但不限制盐和液体的摄入。保持足够的休息和愉快心情，坚持左侧卧位增加胎盘绒毛的血供。补钙预防妊娠期高血压疾病。每日补钙1-2g可有效降低妊娠期高血压疾病的发生。,小 结,妊娠期高血压疾病为严重的病理产科疾病；对高危孕妇应早期筛查及预防；对妊娠期高血压疾病患者应规范治疗。,谢 谢！,