如何降低剖宫产率.ppt

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1、如何降低剖宫产率,第三军医大学大学西南医院妇产科 王琳,降低剖宫产的四大法宝,无痛分娩孕期体重管理临产入院有效的促宫颈成熟与引产手段,无痛分娩,分娩的疼痛不仅给产妇带来痛苦,同时也对胎儿不利,很多孕妇期望自然分娩,同时也惧怕分娩的疼痛。理想的分娩镇痛应该是不仅能减轻产妇的疼痛,而且能让产妇主动体验分娩的过程,同时对产妇和胎儿影响最小。,无痛分娩,分娩是正常的生理过程,Bonica指出:子宫肌肉中的神经末梢受压,子宫收缩造成的缺血,子宫的感染,宫颈的扩张,子宫下段的扩张等都与疼痛有关,在第1产程,阵痛来自宫缩,和宫颈的扩张,以及子宫韧带的牵引,疼痛冲动是通过内脏传入纤维与交感神经纤维一起在T10

2、 L1 背根传导,无痛分娩,在第2产程,胎儿先露部的下降和会阴的扩张会引起疼痛,疼痛由阴部神经传至S13背根由于分娩所要承受的疼痛,使产妇对分娩产生恐惧和焦虑不安。随着人们生活水平和生活质量的提高,围产医学的发展,无痛分娩越来越受到产妇的关注。,无痛分娩,分娩是十级疼痛，大多数孕妇不能耐受。,无痛分娩,无痛分娩的时机：宫口开大2cm或产妇需要时。对疼痛的敏感性有极大的个体差异，无痛分娩的时机也需要个体化处理麻醉后会阴及盆底肌肉松弛，产道阻力显著降低，实际可加快产程进展,无痛分娩,停用麻醉时间：胎头拨露时，胎头娩出后继续使用镇痛泵，缓解缝合时的切口疼痛，可延续到产后12小时。,孕期体重管理,BM

3、I:体重（KG)/身高身高（M）目前孕妇测量体重均在医院进行，但每次穿的衣服重量均不一样，而且多为进食后，影响测量的准确性。需要每一个孕妇家里准备一个体重秤，每周固定时间称体重一次，应在早晨起床后，排空大小便，只穿睡衣称体重，将每周一次的体重增长标记在曲线上，定期交给医师检查。,孕期体重管理,临产入院,无并发症的孕妇，月经周期规律，停经41周未自然临产者收入院其余孕妇临产后入院（规律宫缩，宫口扩张，或胎膜已破）有并发症者，可提前入院,终止妊娠时机,重型ICP患者37周终止妊娠轻型ICP孕38周终止妊娠妊娠期糖尿病GDMA1孕3940周入院妊娠期糖尿病GDMA2孕3839周入院双胎妊娠38周可终

4、止妊娠,妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南,妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的。主要是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除与缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种措施。妊娠晚期引产是产科处理高危妊娠最常用的手段之一，引产是否成功主要取决于宫颈成熟程度。但如果应用不得当，将危害母儿健康，对母、儿都存在潜在的风险，如增加剖 宫产率、胎儿窘迫发生率等，因此，应严格掌握引产的指征、规范操作，以减少并发症的发生。,引产的主要的指征,1，延期妊娠(妊娠已达41周仍未临产)或过期妊娠。2，母体疾病，如严重的糖尿病、高血压、肾病等。3，胎膜早破，未临产者。4，胎儿因素，如可疑胎儿窘迫、

5、胎盘功能不良等。5，死胎及胎儿严重畸形。,引产禁忌证,1，绝对禁忌证：孕妇严重合并症及并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者，如(1)子宫手术史，主要是指古典式剖宫产，未知子宫切口的剖宫产术，穿透子宫内膜的肌瘤剔除术，子宫破裂史等。(2)前置胎盘和前置血管。(3)明显头盆不称。(4)胎位异常，横位，初产臀位估计不能经阴道分娩者。(5)宫颈浸润癌。(6)某些生殖道感染性疾病，如疱疹感染活动期等。(7)未经治疗的获得性免疫缺陷病毒(HIV)感染者。(8)对引产药物过敏者。2相对禁忌证：(1)子宫下段剖宫产史。(2)臀位。(3)羊水过多。(4)双胎或多胎妊娠。(5)经产妇分娩次数5次者,引产前的准

6、备,1严格掌握引产的指征。2仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产。3判断胎儿成熟度：如果胎肺未成熟，如情况许可，尽可能先促胎肺成熟后再引产。4详细检查骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌证。5在引产前应行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况。,引产前的准备,6妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在引产前，充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查制定详细防治方案。7医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备有阴道助产及剖宫产的人员和设备。,评价宫颈成熟度目前公认的评估宫成熟度常用的方法是Bish

7、op评分法，评分6分提示宫颈成熟。评分越高，引产成功率越高。评分6分提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。,促宫颈成熟方法,如果宫颈评分6分，则应进行促宫颈成熟。常用的促宫颈成熟药物主要是前列腺素制剂(Prostaglandins，PG)。PG促宫颈成熟的主要机制，一是通过改变宫颈细胞外基质成分，软化宫颈，如激活胶原酶，使胶原纤维溶解和基质增加；二是影响宫颈和子宫平滑肌，使宫颈平滑肌松弛，宫颈扩张，宫体平滑肌收缩，牵拉宫颈；三是促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成。,促宫颈成熟方法,目前临床使用的前列腺素制剂有：(1)PGE 制剂，如阴道内栓剂(可控释地诺前列酮栓，商品名：普贝生)；(2)PGE 类制

8、剂，如米索前列醇。上述药物均在西方国家用于促宫颈成熟。目前，可控释地诺前列酮栓已通过美国食品与药品管理局(FDA)和中国食品与药品管理局(SFDA)批准，可用于妊娠晚期引产前的促宫颈成熟。近年来，米索前列醇被广泛用于促宫颈成熟，我国与美国对其进行了大量的研究，证明合理使用是安全有效的。2003年美国FDA已将米索前列醇禁用于晚期妊娠的条文删除。,促宫颈成熟方法,1可控释地诺前列酮栓：是一种可控制释放的前列腺素E 栓剂，含有10 mg地诺前列酮，以03 mgh的速度缓慢释放，低温保存。(1)优点：可以控制药物释放，在出现宫缩过频或过强时能方便取出。(2)应用方法：外阴消毒后将可控释地诺前列酮栓置

9、于阴道后穹隆深处，将其旋转90。，使栓剂横置于阴道后穹隆，宜于保持原位。在阴道外保留23cm终止带以便于取出。,促宫颈成熟方法,在药物置入后，嘱孕妇平卧2030min以利栓剂吸水膨胀。2 h后复查，仍在原位后可活动。(3)出现以下情况时应及时取出：临产；放置12 h后；如出现过强和过频的宫缩、过敏反应或胎心率异常时；如取出后宫缩过强、过频仍不缓解，可使用宫缩抑制剂。,促宫颈成熟方法,2米索前列醇：是一种人工合成的前列腺素E类似物，有100 ug和200 ug两种片剂，主要用于防治消化道溃疡，大量临床研究证实其可用于妊娠晚期促宫颈成熟。使用米索前列醇促宫颈成熟具有价格低、性质稳定易于保存、作用时

10、间长等优点，尤其适合基层医疗机构应用。,米索前列醇用于妊娠晚期促宫颈成熟虽未经FDA和SFDA认证，但美国妇产科学会(ACOG)2003年又重申对米索前列醇在产科领域使用的规范，参考ACOG(2003)的规范并结合我国米索前列醇临床使用经验，中华医学会妇产科学分会产科学组成员与相关专家经多次讨论，制定米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规如下：,(1)用于妊娠晚期需要引产而宫颈不成熟的孕妇。(2)每次阴道放药剂量为25u g，放药时不要将药物压成碎片。如6 h后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应作阴道检查，重新评价宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收者则不宜再放。每日总

11、量不超过50 ug，以免药物吸收过多。,(3)如需加用缩宫素，应该在最后一次放置米索前列醇后4h以上，并阴道检查证实药物已经吸收。(4)使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过强或过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。(5)有剖宫产史者或子宫手术史者禁用。,应用前列腺素制剂促宫颈成熟的注意事项：(1)孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者禁用。(2)有剖宫产史和其他子宫手术史者禁用。(3)胎膜早破者禁用前列腺素制剂。(4)主要的副作用是宫缩过频、过强，要专人观察和记录，发现宫缩过强或过频及胎心率异常者及时取出阴道内药物，必要时使用宫缩抑制剂。(5

12、)已临产者及时取出促宫颈成熟药物。,)其他促宫颈成熟的方法主要是机械性扩张，种类很多，包括低位水囊、Foleys管、昆布条、海藻棒等，需要在阴道无感染及胎膜完整时才可使用。主要是通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放而促进宫颈软化成熟。其缺点是有潜在感染、胎膜早破、宫颈损伤的可能。,缩宫素静脉滴注引产,小剂量静脉滴注缩宫素为安全常用的引产方法，但在宫颈不成熟时，引产效果不好。其特点是：可随时调整用药剂量，保持生理水平的有效官缩，一旦发生异常可随时停药，缩宫素作用时间短，半衰期约为512 min。1引产方法：静脉滴注缩宫素推荐使用低剂量，最好使用输液泵。起始剂量为25 mUmi

13、n开始，根据宫缩调整滴速，一般每隔30 min调整一次，直至出现有效宫缩。,有效宫缩的判定标准为10 min内出现3次宫缩，每次宫缩持续3060 s。最大滴速一般不得超过10 mUmin，如达到最大滴速，仍不出现有效宫缩可增加缩宫素浓度。增加浓度的方法是以5 葡萄糖500 ml中加5 U缩宫素即1 的缩宫素浓度，相当于每毫升液体含10 mU缩宫素，先将滴速减半，再根据宫缩情况进行调整，增加浓度后，最大增至20 mUmin，原则上不再增加滴数和浓度。,人工破膜术引产,用人工方法使胎膜破裂，引起前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。适用于宫颈成熟的孕妇。缺点是有可能引起脐带脱垂或受压、母婴感染、前置血管

14、破裂和胎儿损伤。不适用于头浮的孕妇。破膜前要排除阴道感染。应在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。破膜前后要听胎心，破膜后观察羊水性状和胎心变化情况。单纯应用人工破膜术效果不好时，可加用缩宫素静脉滴注。,7若引产过程中出现宫缩过强、过频、过度刺激综合征、胎儿窘迫以及梗阻性分娩、子宫先兆破裂、羊水栓塞等征候，应：(1)立即停止使用催引产药物。(2)立即左侧卧位、吸氧、静脉输液(不含缩宫素)。(3)静脉给子宫松弛剂，如羟苄羟麻黄碱或25硫酸镁等。(4)立即行阴道检查，了解产程进展，未破膜者并给以人工破膜、观察羊水有无胎粪污染及其程度。经上述综合处理，尚不能消除危险因素，短期内又无阴道分娩的可能，或病情危重，应迅速选用剖宫产终止妊娠。,