《高血压辽宁》PPT课件.ppt
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1、高血压 hypertension,北京大学首钢医院心脏中心 陈学珠,内容纲要,概述与分类流行病学病因与发病机制临床表现与并发症诊断与临床评估治疗,Hypertension:体循环动脉压增高,外周小动脉血管阻力增加,心排血量和血容量增加,引起靶器官功能障碍及代谢紊乱的临床综合征Essential hypertension:原发性高血压病(95%)Secondary hypertension:继发性高血压病 某些确定疾病和病因引起血压升高,概述与分类,继发性高血压,肾实质疾病:嗜铬细胞瘤:原发性醛固酮增多症:肾血管性高血压:库欣综合症:主动脉缩窄:,概述与分类,Essential hyperten
2、sion:原发性高血压病,概述与分类,诊所血压测量规范,至少安静休息5分钟取坐位,测右上臂,肘部与心脏同一水平;首诊时测双臂血压;必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带,概述与分类,诊所血压测量规范,测量时快速充气,以恒定速率缓慢放气(2-6mmHg/秒)收缩压读数取柯式音第时相,舒张压读数取柯氏音第时相(消失音)血压单位用毫米汞柱(mmHg)一般取2次血压读数的平均值记录,概述与分类,概述与分类流行病学病因与发病机制临床表现与并发症诊断与临床评估治疗,内容纲要,流行病学,高血压“四个最”历史最久流行最广隐癖最深危害最烈,流行病学,患病率高:高血压患者已达6亿并发症多:脑卒
3、中,心衰,肾衰防治水平低,我国存在心脑血管疾病巨大的后备军,中国心血管病报告2005,高血压患者 1.6亿,年死亡100万糖尿病患者 2千3百万身体超重 2亿肥胖 6000万烟民 3.5亿,流行病学,流行一般规律患病率与年龄成正比更年期前女性患病率男性有地理分布差异:高纬度低纬度,高海拔地低海拔同一人群有季节差异:冬夏与饮食习惯有关与经济文化发展水平呈正相关患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关,与体力活动水平呈负相关高血压有一定遗传基础,不同种族和民族间有群体差异,各省高血压患病率()age adjusted for 15y and over(1991)for women SBP140 an
4、d/or DBP90,流行病学,中国心血管疾病面临的问题,CVD 是总死亡的首要原因脑卒中死亡率显著高于冠心病死亡率中国高血压防治现状,“三高”“三低”患病率高 知晓率低 致残率高 治疗率低 死亡率高 控制率低,中国高血压防治现状,“三个误区”不愿意服药不难受不服药不按医嘱服药,流行病学,中国高血压治疗“三率”急待提高,%,来自北京700名医生的调查,%,69,3,4,97,27,4,回答5个病例,赵冬:中国高血压和相关危险因素流行病学回顾,来自北京700名医生的调查,%,赵冬:中国高血压和相关危险因素流行病学回顾,内容纲要,概述与分类流行病学病因与发病机制临床表现与并发症诊断与临床评估治疗,
5、病 因,遗传因素:遗传倾向基因因素:ACE基因多态性环境因素:体重超重 膳食高盐 饮酒吸烟,(一.),发病机制,血压的调节:平均动脉血压(BP)=心排血量(CO)总外周阻力(PR)心排血量:血容量、心率、心肌收缩力 总外周阻力:阻力小动脉结构改变 血管壁顺应性降低 血管舒缩状态,(二),发病机制,交感神经过度激活肾素血管紧张素醛固酮系统肾脏水钠潴留血管内皮细胞功能受损胰岛素抵抗,(二),病理解剖,小动脉玻璃样变,中层平滑肌增殖 管壁增厚,管腔狭窄,血管重构 靶器官损害:心脏心室肥厚,心肌梗塞,心力衰竭 肾脏肾功能衰竭 脑脑缺血,脑出血 动脉动脉夹层,症状性动脉疾病 眼底血管病变,视网膜病变,(
6、三),内容纲要,概述与分类流行病学病因与发病机制临床表现与并发症诊断与临床评估治疗,临床特点,血压变化症状:非特异性合并症的表现:,(一),并存的临床情况,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作心脏疾病 心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭,肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损(受损男1.5女1.4mg/dl)蛋白尿(300mg/24h)肾功能衰竭(血肌酐177mmol/L或2.0mg/dL)血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,BANS 临床表现,较长期(1015年)高血压肾小管浓缩功能差出现早(夜尿多,尿渗透压及比重低)尿化验轻度异常(轻度蛋
7、白尿,少许红细胞及管型)晚期出现肾小球功能减退(CCr,SCr)常伴高血压视网膜动脉硬化,及高血压 心、脑并发症,高血压的心血管并发症,注:高血压性可通过降压本身防止,粥样硬化性为多因素,降 压不能完全阻止发生。,(二),未经治疗高血压的并发症,与血压持续升高引起心血管变化或伴随并加速粥样硬化有关。高血压相关的发病率和死亡率随SBP和DBP的升高呈进行性增加。DBP每升高6mmHg,发病率和死亡率危险性增高近一倍。动态血压与靶器官损害程度密切相关,Massie,BM 1999,高血压病心血管并发症与血压水平,血压越高,心血管并发症越多高血压使粥样硬化加速,未控制高血压:美国:50%死于冠心病或
8、心力衰竭 33%死于脑卒中 10-15%死于肾功能衰竭 中国:58死于脑卒中 17死于冠心病,实验室检查laboratory test,血压测定:blood pressure monitoring 偶测血压:casual blood pressure 自测血压:blood pressure by myself 动态血压:ambulatory blood pressure,(三),踝臂血压指数,血压波动对病情不利生物钟的节律:上午7-11时,血压心率最高伴激素高晚6-8时又一小高峰夜间血压下降10%,实验室常规检查指标,常规尿常规 血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐 ECG选择血LDL-C、HDL-C
9、、TG 血尿酸 血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺 心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标颈动脉和股动脉超 声(ultrasound of carotid and femoral arteries)颈股A的传博波传导速度(wcv),实验室检查,推荐检查:尿蛋白定量 X线胸片 颈动脉和股动脉超声 C反应蛋白(CRP)尿微量白蛋白:糖尿病,实验室检查,推荐检查 眼底检查:I级 动脉变细,反光增强 II级 狭窄,动静脉交叉压迫 III级 眼底出血,渗出 级 视神经乳头水肿,动态血压正常参考值上限(mmHg),24小时 白昼 夜间 SBP DBP SBP DBP SBP DBPStaessen1
10、133 82 140 88 125 76JNC-VI2 135 85 120 75国内协作组3 130 80 135 85 125 75,1.J Hyperten.1994;12:(Suppl 7):S1;2.Arch Intern Med.1997;157:2413;3.中华心血管杂志,1995;23:325。,动态血压监测的临床指征,诊断血压有明显较大波动患者怀疑是单纯性诊所高血压患者有低血压发作症状患者顽固难治性高血压患者,内容纲要,概述与分类流行病学病因与发病机制临床表现与并发症诊断与临床评估治疗,权威指南,2006年 NICE/BHS 指南,2003 JNC7 指南,2003年 WH
11、O/ISH 指南,2003 ESH 指南,2007年6月ESH/ESC 发布新的动脉高血压治疗指南,NEW,2009年欧洲高血压指南(再评估)更新发布,JNC WHOISH 1972(I)1977(II)1978 1983(III)1988(IV)1989 1993(V)1993 1997(VI)1999,高血压治疗指南的历程,中国高血压防治指南历史进程,19591974197919911999,指南的目的,指导临床医师防治轻、中度高血压,其原则也适用于高血压及相关疾病的一级预防。提高高血压的知晓率、治疗率和控制率,降低高血压患者以及全人群的血压水平,减少心脑血管病的发生率与死亡率。,诊断标准
12、(中国高血压防治指南)18岁以上成人,未服抗高血压药物,SBP140mmHg和/或DBP90mmHg既往高血压病史,目前服药,血压在140/90mmHg以下,仍诊断高血压 患者SBP与DBP属不同级别时,应按两者中较高的级别分类,血压水平的定义和分类,分类 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130-139 85-891级高血压(轻度)140-159 90-99 亚组:临界高血压 140-149 90-942级高血压(中度)160-179 100-1093级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压 140 90 亚组:临界高血压 140
13、-149 90,注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类,2007 ESH/ESC指南血压危险分层,European Heart Journal Advance Access published on June 11,2007.,MS:代谢综合征;OD:亚临床器官损害;SBP:收缩压;DBP:舒张压,Figure 1,心血管危险水平分层 the classification of cardiovascular risk level,高危和极高危患者指:SBP180和(或)DBP110 SBP160但 DBP较低(70 mmHg)合并存糖尿病合并代谢综合症 3个心血管危险因素 1个
14、亚临床靶器官损害明确的心血管或肾脏疾病,高血压患者临床评价,评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,影响预后的因素,危险因子收缩压和舒张压水平脉压水平(在老年人中)年龄(男性 55 岁;女性 65 岁)吸烟血脂异常总胆固醇 5.18mmol/L(200mg/dl)或;LDL-C 2.6mmol/L(130 mg/dl)或;HDL-C:M 1.7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖 5.66.9 mmol/L(102125 mg/dl)糖耐量试验异常腹型肥胖(腰围 男性 90cm,女性 85cm)早发心血管病家族史(男性年龄
15、11.1 mmol/L(200 mg/dl),亚临床器官损害心电图提示左心室肥厚超声心动图提示左心室肥厚颈动脉壁增厚(IMT 0.9mm)或斑块颈动脉-股动脉脉搏波速度 12m/s踝臂指数 133,女性124 mmol/L);蛋白尿(300mg/24h)外周动脉疾病晚期视网膜病:出血或渗出物,视神经乳头水肿,注意:在腹型肥胖患者中,同时出现5个危险因子中的3个,异常的空腹血糖,BP130/85 mmHg,低HDL-胆固醇和高甘油三酯(如前面所定义)提示发生了代谢综合征。,IMT:内膜中层厚度;*Cockroft Gault 公式;MDRD 公式;对于向心性左心室肥厚的最大风险:左心室重量指数增
16、加伴室壁/半径比0.42,Table 2,用于危险性分层的危险因素,收缩压和舒张压水平(1-3级)男性55岁女性65岁吸烟总胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)糖尿病早发心血管病家族史(发病年龄男55岁,女65岁),用于危险性分层的危险因素,加重预后的其他因素 1.HDL降低130 mg/dl 3.糖尿病伴微量蛋白尿 4.葡萄糖耐量减低 5.腹型肥胖WC男90.CM,女 80CM和肥胖BMI28K/M2 6.以静息为主的生活方式 7.血浆纤维蛋白原增高 8.C反应蛋白1mg/dl,靶器官损害,1.左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线),2.微量蛋白尿30-300 mg/24 或白蛋白
17、/肌苷:男22mg/女31mg/.血请肌苷轻度升高男115-133 umol/L,1.31.5 mg/dl,女umol/L 3.超声或X线证实有动脉壁增厚(颈IMT0.9MM)颈股A的传博波传导速度12M/SEC,及踝臂血压指数0.9或 股动脉.髂动脉粥样硬化斑块 4.视网膜普遍或灶性动脉狭窄,并存的临床情况,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作心脏疾病 心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭,肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损(受损男1.5女1.4mg/dl)蛋白尿(300mg/24h)肾功能衰竭(血肌酐177mmol/L或2.0mg/dL)血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高
18、血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,合并临床状况,糖尿病空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/L)飱后200 mg/dl(11.1mmol/L),10年内心血管疾病发病绝对危险性,病人危险分层 绝对危险性 低危 30%,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益,绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)分层 10/5mmHg 20/10mmHg 低危 30%10 17,血压分析:结论,在东亚,人群舒张压的较小变化可产生较大作用舒张压降低3 mmHg:-卒中减少1/3,冠心病减少1/6-在中国每年至少预防50万死亡,并在其它亚洲区域至少
19、减少50万死亡,内容纲要,概述与分类流行病学病因与发病机制临床表现与并发症诊断与临床评估治疗,治疗的目标,对于高血压患者,治疗的主要目标是最大程度地减少心血管疾病的长期总危险性 这需要治疗高血压,以及所有相关的可逆的危险因素对于所有高血压患者,血压应至少降至140/90mmHg以下,如果耐受,可降至更低对于合并糖尿病,或具有以下相关临床情况的高或极高危患者,如:卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿,其血压的目标应至少130/80mmHg即使采用联合治疗,收缩压降至 140mmHg也有困难,如果其目标是降低至 130mmHg,则难度更大。此外,对于老年人、糖尿病以及具有心血管损害的患者,也存在降压
20、达标的困难为了更容易地达到血压目标,降压治疗应在已有明显的心血管损害前就开始进行,Box 8,2009年ESH高血压防治指南:对降压目标的认识发生了重要的改变,提出了血压“早期干预,更多获益”的新理念,强调降压治疗不是“越低越好”而是“越早越好”,Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.,对于高血压患者,治疗的主要目标是最大程度地减少心血管疾病的长期总危险性 这需要治疗高血压,以及所有相关的可逆的危险因素对于一般高血压患者,血压应至少降至140/90mm
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